Meningite: Diagnóstico, Sintomas e Tratamento

O diagnóstico de meningite é bastante difícil, o que aumenta o risco de erro médico. Suspeita-se de meningite? Deve-se fazer uma punção lombar. Pacientes com febre e dor de cabeça ou com rigidez de nuca podem não ter meningite.

Meningite não é uma doença única, mas uma constelação de síndromes cujo denominador comum é a infecção meníngea. Com uma síndrome infecciosa, neurológica ou radicular, ou duas dessas, deve-se fazer uma punção lombar.

Febre, dor de cabeça, rigidez de nuca = punção lombar.

Tríade clássica: febre, dor de cabeça, rebaixamento de consciência (presente em apenas 40% dos pacientes).

Se o paciente tiver febre e dor de cabeça, avaliar sinais meníngeos, como rigidez de nuca.

Sinais e Sintomas de Meningite:

• Cefaleia pulsátil por inflamação da leptomeninge (segundo sintoma mais frequente)
• Cefaleia pode ser acompanhada por vômitos em jato
• Fotofobia
• Sinais de Kernig e Brudzinski
• Febre (sintoma mais frequente) – alguns hospedeiros podem não manifestar esse sintoma, como idosos e recém-nascidos.
• Paralisia de pares cranianos
• Surdez

Toda infecção meníngea vem de uma infecção parameníngea (otite média, sinusite, pneumonia, bacteremia). Avaliar o doente como um todo. Tendo ou não rigidez de nuca, deve-se puncionar, visto que esse sinal não está presente em todos os pacientes.

A doença meningocócica por Neisseria meningitidis leva a um rash, um exantema de início súbito, que surge em até 48hs. O processo evolui com uma vasculite leucocitoclástica, com formação de púrpuras palpáveis que não somem à digitopressão. Os ângulos das lesões são irregulares. Cursa com febre, calafrios e, muitas vezes, mialgia importante que pode confundir com dengue e leptospirose. Esse quadro pode também ser causado, em 1% dos casos, por pneumococo, e em 0,1% dos casos por Haemophilus. Portanto, inicia-se antibioticoterapia empírica com cefalosporina de terceira geração até ter bacterioscopia do líquor ou hemocultura. Entretanto, se rasparmos a lesão e corarmos pelo Gram, aparecendo diplococos Gram-negativos, podemos tratar apenas a Neisseria meningitidis com cloranfenicol ou ampicilina.

Lembrando que a dengue não dá vasculite, não dá púrpuras palpáveis, e sim uma capilarite.

Em pacientes com infecção comunitária, pode ser difícil diferenciar virose de infecção bacteriana. Pode-se analisar o VHS, que em infecções bacterianas é geralmente aumentado, acima de 60; proteína C reativa aumentada também. Em infecções bacterianas, no hemograma, temos uma leucopenia com desvio para a esquerda ou uma leucocitose.

Na meningite, além de haver um processo inflamatório do SNC, algumas bactérias, principalmente o meningococo, podem levar a vasculite, e o paciente pode abrir o quadro com um déficit motor. Então, toda vez que eu tiver um paciente com sinais de localização, como hemiplegia e comprometimento de pares cranianos, devo avaliar o paciente na beira do leito para saber se posso fazer uma punção lombar, porque muitas vezes um empiema, um abscesso cerebral, podem confundir com meningite e, ao fazer uma punção lombar, pode ocorrer uma herniação e levar o paciente a óbito. É interessante então fazer uma TC para avaliar se existe alguma massa ou desvio da linha média; no caso de haver desvio ou abscesso, a punção lombar está contraindicada. Dessa forma, se o paciente tiver sinais de localização, entro com antibioticoterapia empírica e avalio uma TC.

Meningite: inflamação da leptomeninge. Pode ser causada por fungos, algas, protozoários, bactérias e vírus (maioria é causada por vírus).

O que me indica uma HIC (Hipertensão Intracraniana)? Cefaleia com vômitos em jatos, bradicardia, bradipneia, fotofobia, edema de papila. É muito raro encontrar edema de papila, mas quando encontrado, até que se prove o contrário, o paciente tem um empiema, um abscesso cerebral, uma coleção, e eu não posso fazer uma punção lombar. Dessa forma, toda vez que eu tiver um paciente com meningite, seria interessante fazermos uma fundoscopia. Paciente com meningite que tem uma hemiplegia, uma paralisia de terceiro ou quarto par, indica um severo edema cerebral, sendo necessária a TC. Na ausência de empiema ou abscesso cerebral, eu posso puncionar.

Tratamento de Meningite

É sempre empírico. Se eu não posso fazer punção lombar, eu colho hemocultura e faço antibiótico de acordo com a faixa etária.

Os sinais e sintomas de meningite são inespecíficos. Por outro lado, a ausência de febre, rigidez de nuca e rebaixamento do nível de consciência afastam o diagnóstico de meningite.

Etiologia (de acordo com a faixa etária):

• Até 3 meses de idade: predominam Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes e enterobactérias. Esquema usado: ampicilina + ceftriaxona (ampicilina tem uma boa atividade contra Listeria; nenhuma cefalosporina de terceira geração tem atividade contra Listeria).
• A partir de 3 meses de idade: principal agente é o pneumococo. Já foi o Haemophilus, mas com o advento da vacina, ele deixou de ser o principal agente. Fazer ceftriaxona como monoterapia.
• A partir de 55 anos de idade ou pacientes imunodeprimidos: Listeria volta a ser um agente causador importante. Esquema: ampicilina + ceftriaxona.
• Em todas as outras faixas etárias, o principal agente etiológico é o pneumococo e a terapia é com ceftriaxona.
• Neisseria meningitidis é uma causa de meningite epidêmica. Dependendo do país e da situação epidemiológica, você terá mais Neisseria. É uma meningite que cursa com rash cutâneo (em até 50% dos casos); contudo, a ausência de rash não afasta a infecção por esse agente.
• Hoje em dia já temos vacina para pneumococo, e o interessante é que a medida que houve a vacinação de algumas populações infantis para pneumococo, a Neisseria meningitidis sorotipo C começou a dar surtos pelo mundo inteiro de meningite.

Quem deve tomar a vacina para pneumococo?

• Crianças
• Pacientes com disfunção esplênica
• Paciente que será esplenectomizado
• Paciente em uso de corticoide
• HIV positivos
• Idosos
• Diabéticos
• Cardiopatas
• Nefropatas

Obs.: a eficácia da vacina varia de 30 a 50%

• H. influenzae: cocobacilo Gram-negativo
• Neisseria meningitidis: diplococo Gram-negativo
• Pneumococo: diplococo Gram-positivo
• S. agalactiae: coco Gram-positivo em cadeia longa
• Listeria monocytogenes: bacilo Gram-positivo

Meningite por H. influenzae: é passado.

• Tinha grande incidência entre 6 meses e 6 anos de idade
• Rara em maiores de 15 anos
• Alta incidência em crianças menores de 1 ano que não tomaram a vacina
• A grande maioria das cepas são resistentes a ampicilina e cloranfenicol; a opção é uma cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona, cefotaxima)

S. agalactiae: grande problema em recém-nascidos com mães colonizadas no reto pelo patógeno. Alta incidência também em idosos.

E. coli K1: patógeno meníngeo principalmente em países onde apenas 60% das casas possuem água encanada. Portanto, enterobactérias, como Salmonella e E. coli, são importantes nessas regiões na faixa etária até 5 anos.

Fatores predisponentes para infecção por pneumococo:

• Otite média aguda ou crônica, sinusite
• Pneumonia bacteriana
• DM
• Alcoolismo
• MM
• Anemia falciforme
• Deficiência de imunoglobulinas
• Síndrome nefrótica
• Corticoterapia
• Endocardite pneumocócica

Meningococo: ocorre em surtos, principalmente no inverno. As epidemias ocorrem a cada 2 a 5 anos. Entre 2000 e 2007 ocorreram 22 surtos no Brasil de meningococo. Nosso principal meningococo é o do sorogrupo B, depois do sorogrupo C. Não há vacina eficaz para meningo do sorogrupo B. Os principais sorogrupos existentes são: A, B, C, D, W125 e Y. O meningo sorogrupo C é o que mais causa pericardite.

Lembrando que tanto o pneumococo quanto o meningococo o portador é o ser humano, sendo que a taxa de ataque, isto é, a chance de um contactante íntimo adquirir meningite meningocócica é 1000 vezes maior do que seria se o paciente tivesse infecção por pneumo. A transmissão do meningo é por perdigotos, e não por aerossóis. Portanto, toda vez que eu tiver um paciente com meningite meningocócica, o contactante íntimo tem que fazer profilaxia com rifampicina (10mg/kg de 12/12hs por 2 dias em adultos; criança < 1 ano fazer 5mg/kg). Profissionais de saúde que entraram em contato com o paciente não precisam fazer profilaxia, a menos que realizem, por exemplo, uma intubação sem máscara.

Profilaxia para H. Influenzae: casos bem específicos – quando eu tenho uma criança com meningite por H. influenzae e ela tem um contactante íntimo < 13 anos que não tomou a vacina, devo fazer a profilaxia com rifampicina para todos os contactantes domiciliares (1x ao dia durante 4 dias). Alternativas à rifampicina: azitromicina, ofloxacina.

Pneumococo: é sazonal, ocorrendo mais no inverno. A cada ano a sua MIC vem aumentando cada vez mais com relação a penicilina.

• MIC < 0,1 – sensível a penicilina (usar penicilina G)
• MIC 0,1- 1 – resistência intermediária (ceftriaxona)
• MIC > 2 – resistente (vancomicina). Nos EUA e Europa, pelo uso indiscriminado dos antibióticos, o pneumococo tem MIC >2, então, diante de uma infecção comunitária por pneumococo, eles fazem vancomicina + ceftriaxona até sair o resultado do antibiograma.

Meningite por Gram-negativo: Salmonella, E. coli, Klebsiella. Geralmente ocorre devido a uma diarreia infecciosa, infecção hospitalar ou procedimento da neurocirurgia, sendo rara. Pode ocorrer também em imunodeprimidos ou pacientes com estrongiloidíase disseminada; nesse caso a larva pode carrear no seu tegumento a enterobactéria para a circulação. Dessa forma, toda vez que eu tiver uma estrongiloidíase disseminada eu colho hemoculturas, punciono o líquor e entro com antibioticoterapia para cobrir enterococos e Gram-negativos. Usar cefalosporina de quarta geração (cefepime) + aminoglicosídeo. O aminoglicosídeo não tem uma boa penetração no SNC, mas ele potencializa a bacteremia, ele diminui o clearance no sangue; considerando que para ter meningite eu tenho que ter bactéria viáveis no sangue.

Meningite por S. aureus e coagulase negativos: algumas vezes as sepses graves por estafilococos podem levar a uma meningite, ou uma endocardite. Contudo, a frequência maior das infecções por estafilococos é nosocomial, como o paciente que botou uma DVE, uma PIC, e a bactéria, oportunistamente, pode ter levado a uma infecção. Toda vez que eu suspeitar de uma infecção por estafilo hospitalar e uma meningite nosocomial, eu devo fazer vancomicina 1g IV 8/8hs para adultos, associado a um aminoglicosídeo. Nas meningites a gente sempre associa um aminoglicosídeo.

Para haver doença infecciosa, a pessoa tem que estar com seus receptores propícios a isso.

Neisseria meningitidis não tem LPS, ela possui lipopolissacarídeos, possui uma cápsula, e esta cápsula é um dos mecanismos de virulência desse patógeno. A Neisseria se comporta como um vírus, sendo carreada pelos PMN e monócitos para chegar ao SNC, mas para ter doença é necessário haver um receptor para que ela se ligue.

Quem impede que esse patógeno colonize nossa garganta é a IgA secretória, que se liga ao patógeno. Não havendo IgA ou na presença de alguma proteína que quebre IgA, você passa a ter contato com a Neisseria e adoece.

Para haver infecção, tem que haver colonização. Uma vez que há colonização, há uma relação parasita-hospedeiro. A cápsula dos patógenos possui substâncias que inibem a fagocitose. Após cair no sangue, quem parece carrear essas bactérias para o plexo coroide são os PMN e monócitos. Lembrando que o líquor é um dos poucos sítios do nosso organismo que não possui imunoglobulinas nem complemento. Ao chegar no SNC, a bactéria leva a uma inflamação da leptomeninge, chamando proteínas e PMN para o local, os quais, ao entrar em contato com a bactéria, levam a produção de citocinas pró-inflamatórias, que vão gerar o edema vasogênico, citotóxico e intersticial, podendo causar HIC. Dessa forma, toda vez que eu tiver uma meningite por H. influenzae ou pneumococo, 30 minutos antes de fazer a antibioticoterapia eu devo entrar com corticoide (dexametasona), que deve ser mantido por 4 horas. Isso porque o que mata na meningite não são as bactérias, e sim a resposta do hospedeiro, que pode levar a um edema cerebral importante, por exemplo. Importante ressaltar que não adianta fazer o corticoide depois de já iniciado o antibiótico. Obs.: Um dos objetivos da corticoterapia na meningite é diminuir a sequela da surdez.

A meningite pode cursar com 3 tipos de edema: citotóxico, intersticial e vasogênico. O corticoide trata o edema vasogênico, e o manitol trata o citotóxico e intersticial. Toda vez que eu tiver um paciente com meningite, manter a cabeceira do leito elevada, fazer uma discreta restrição hídrica, manter uma boa pressão e fazer corticoide caso seja por pneumo ou Haemophilus. Lembrando que não está aprovado para o tratamento da meningite meningocócica.

New England Journal of Medicine faz a seguinte recomendação: independente do germe, se eu faço a bacterioscopia pelo Gram e dá Gram-positivo, o cut off bacteriano é muito grande, então deve ser feito corticoide para o paciente.

Alguns pacientes, devido a inflamação da leptomeninge, têm também uma inflamação perivascular, podendo gerar infartos, isquemias. Portanto, não é tão infrequente encontrar paciente com meningite e uma hemiplegia, podendo fazer diagnóstico diferencial com AVC hemorrágico ou isquêmico. Assim, toda vez que eu tiver um paciente com comprometimento de terceiro ou sexto par craniano, eu tenho que afastar meningite por BK, pois ela comprime os pares cranianos. Por outro lado, nas meningites por pneumococo, Neisseria, etc., a presença de comprometimento de terceiro ou sexto par é um indicativo de severa HIC.

Algumas vezes o paciente com meningite pode apresentar secreção inapropriada de ADH, podendo cursar com hiponatremia.

Neisseria meningitidis possui um fator depressor do miocárdio. Portanto, paciente com meningite meningocócica e choque séptico por Neisseria é uma das poucas situações onde está indicada dopamina e noradrenalina.

Características do Líquor na Meningite Bacteriana:

• Líquor com mais de 5 células
• Presença de PMN
• Grosseiramente pacientes têm líquor com mais de 500 células
• Líquor turvo
• Proteína > 40
• Glicose baixa

Características do Líquor na Meningite Viral:

• Celularidade < 500
• Predomínio de mononucleares
• Proteína levemente elevada
• Glicose normal

Líquor claro com bacterioscopia negativa: síndrome de meningite asséptica. O que confirma isso é a cultura negativa e o látex positivo. O que seria essa síndrome? Situação em que não foi isolada nem bactéria, nem fungo, nem micobactérias. Sua principal causa são os vírus. Mas se o paciente tomou uma antibioticoterapia prévia, ele também pode ter essa síndrome.

Toda vez que eu tiver um adulto jovem com uma meningite, uma encefalite, e eu suspeito de vírus, eu começo empiricamente o aciclovir, que é a única possibilidade de tratar HSV; 10% das encefalites virais são causadas por HSV. Pedir PCR e, sendo negativo, retira-se o aciclovir.

Meningite crônica: mais de 4 semanas. Principais causas: fungos e micobactérias.

Meningite subaguda: de 1 a 4 semanas. Principais causas: vírus, fungos, micobactérias.

Testes diagnósticos:

• Padrão ouro para diagnóstico de meningite é hemocultura.
• Teste do látex para patógenos meníngeos ajuda muito no diagnóstico.
• Principal fungo que causa meningite: Cryptococcus neoformans, mais comum em pacientes HIV positivos. A clínica é mais de uma cefaleia crônica ou uma HIC, podendo não cursar com febre.
• TC ajuda muito no diagnóstico. Nas meningites por BK e por fungos, não se sabe porque, ocorre uma leptomeninge de base, podendo comprimir o quiasma e com isso o paciente apresentar uma ptose palpebral, paralisia do sexto ou do terceiro par craniano ou anisocoria.
• Rotina do líquor: Gram, bioquímica, cultura, látex (pesquisa de antígenos), pesquisa direta de fungos, BAAR, PCR (HSV, CMV, EBV, Micobactérias).

Orientação terapêutica:

• Crianças até 2 meses: ampicilina + aminoglicosídeos. O grande problema do aminoglicosídeo é a criança ficar surda, de tal forma que poderia ser mais interessante dar cefotaxima ou ceftriaxona + ampicilina, como segunda escolha. Criança com risco de icterícia não é interessante dar ceftriaxona.
• 3 meses a 5 anos: ampicilina + cloranfenicol ou ceftriaxona como primeira opção no Brasil. Em lugares onde tem ceftriaxona, esta pode ser utilizada.
• > 5 anos: penicilina G cristalina ou ampicilina pelo MS. Mas no Brasil prioriza-se o uso de ceftriaxona.
• H. influenzae: ceftriaxona.
• Neisseria: penicilina G cristalina, caso você tenha segurança de que a causa é por Neisseria. Na criança a opção é a ampicilina, pois a penicilina G cristalina dá muita flebite. Fazer de 4/4hs, tanto penicilina quanto ampicilina.
• Pneumococo: ceftriaxona.
• Febre + rash petequial sem evidência microbiológica: fazer ceftriaxona. 50% das meningites com rash petequial são causadas por Neisseria.
• Febre + rash petequial no tornozelo: riquétsia. Entretanto, a pessoa pode ter levado uma picada de carrapato e estar com uma meningite meningocócica. Portanto, seria interessante associar cloranfenicol com ceftriaxona. Lembrando que já existem amostras de meningococo resistente a cloranfenicol.
• Meningite + romboencefalite: ceftriaxona + ampicilina (para cobrir Listeria). Recém-nascidos e >55 anos eu sou obrigado a cobrir Listeria.
• Imunodeprimidos e alcoólatras: principal agente etiológico é o pneumococo. Fazer ceftriaxona.
• Otite média crônica e meningite de repetição: pneumococo (fazer ceftriaxona).
• Meningite pós-punção lombar: cefepime + vancomicina.
• Meningite com infecção por Strongyloides: ampicilina (porque pode carrear o enterococo) + ceftriaxona (porque pode carrear uma E. coli, uma Salmonella).
• Abscesso cerebral + meningite: abscesso cerebral é polimicrobiano (anaeróbios, Gram-positivos e Gram-negativos). Usar ceftriaxona.

Meningite é uma doença de notificação obrigatória.