Metodologia de Investigação de Acidentes: Fases e Causas

Metodologia de Investigação de Acidentes

Em qualquer investigação de acidente, procura-se descobrir com a maior exatidão possível quais as circunstâncias e situações de risco que permitiram a sua ocorrência, a fim de identificar as causas através do conhecimento prévio dos fatos. Para esse efeito, a investigação deverá incluir cinco fases sucessivas: a coleta de dados, integração, determinação das causas, a seleção principal e ordenação delas. O objetivo final deve ser remover os determinantes do acidente para evitar a recorrência e usar as lições aprendidas para melhorar a prevenção.

Coleta de Dados

O objetivo desta fase é a reconstrução "in situ" da situação que existia quando o acidente ocorreu, levando em conta todos os fatores direta ou indiretamente envolvidos. Deve-se considerar tanto o alcance material e ambiental, quanto os aspectos humanos e organizacionais. Na ação de coleta de dados, devem ser observados os seguintes detalhes:

• Evite a busca de responsabilidades: buscam-se as causas e não os culpados.
• Aceite apenas fatos concretos e objetivos estabelecidos, evitando interpretações, suposições ou juízos de valor.
• Realize as pesquisas tão imediatamente quanto possível após o evento para garantir a confiabilidade dos dados coletados e adaptar-se à situação no momento do acidente.
• Receba as informações separadamente para evitar influências mútuas.
• Reconstrua o local do acidente, pois para um perfeito conhecimento do que aconteceu é importante saber o layout dos locais de trabalho e a organização do espaço.
• Leve em conta todos os aspectos que podem ter estado envolvidos no acidente, tais como as condições materiais, ambientais, organizacionais e relativas ao comportamento humano.

Integração de Dados

Nesta etapa, busca-se responder à pergunta: "O que aconteceu?". Para isso, procede-se ao tratamento e avaliação global das informações obtidas para chegar a uma compreensão da sequência completa do acidente.

Determinação das Causas

Procura-se a resposta para a pergunta: "Por que isso aconteceu?". Nesta etapa, prossegue-se a análise dos fatos a fim de obter as causas do acidente. Devem ser aplicados os seguintes critérios:

• As causas devem ser sempre os atores, eventos ou circunstâncias de fato existentes no evento e que nunca deveriam ter existido.
• Só serão aceites como causas os fatos apurados e nunca as meras suposições.
• Tenha em mente que raramente um acidente pode ser explicado por uma causa única ou poucas; muito pelo contrário, costumam resultar de várias causas concatenadas.

Seleção das Principais Razões

Faz-se a seleção, dentre as causas obtidas, daquelas que tiveram um papel decisivo no acidente (causas principais). Para determinar se uma causa é primária ou não, podemos contar com os seguintes critérios:

• As principais causas devem ser aquelas em que medidas podem ser tomadas para sua eliminação no âmbito sociológico, tecnológico e econômico.
• As principais causas devem ser aquelas cujo afastamento impede a reincidência do acidente ou suas consequências, em todos ou pelo menos em uma percentagem elevada de casos.

Gestão de Causas

Uma vez conhecidas e selecionadas as causas principais, devem ser elaboradas propostas para prevenir a reincidência. A gestão dos processos terá uma ordem de prioridades no estabelecimento de ações corretivas.