Micologia Médica: Fungos, Antifúngicos e Principais Micoses

Fungos: O que são?

São seres vivos com organização celular e DNA em dupla membrana, sendo, portanto, eucariotos. São mais próximos dos humanos do que das bactérias, tornando mais difícil desenvolver fármacos com toxicidade seletiva. Possuem grande variedade de formas e dispersão no meio.

Características dos Fungos

• Eucariotos

• Parede celular formada por 2 açúcares: actina e beta-glucanas (esta presente apenas em fungos, e por isso é alvo dos antifúngicos)

• Nutrição por absorção: fungos liberam enzimas hidrolíticas (proteases, lipases, peptidases) que degradam a matéria orgânica ao redor e captam depois para dentro da célula

• Reprodução sexuada (esporos); assexuada (conídios)

Os fungos são parasitas?

Parasitas facultativos. Não dependem do parasitismo para completar o seu ciclo.

Fatores de Virulência

• Capacidade de crescimento a 37°C; dimorfismo (crescer como levedura e hifa); capacidade de evasão ao sistema imunológico; propriedades bioquímicas especiais: melanina, catalase, protease.

Morfologia dos Fungos

Unicelulares: levedura

Pluricelulares: filamentos

Fungos Filamentosos

Formados por estruturas tubulares chamadas de hifas. O conjunto de hifas forma o micélio. As hifas podem ser ramificadas, e possuir ou não septos.

Leveduras

Formas unicelulares arredondadas, se multiplicam por brotamento. Podem apresentar cápsula. Quando as células filhas não se separam, elas formam as pseudo-hifas.

Dimorfismo

Apresentar forma de levedura em parasitismo e de micélio em vida saprofítica.

Antifúngicos

Dificuldade: poucos fármacos disponíveis, e podem apresentar toxicidade para o hospedeiro.

Muitos antifúngicos atuam na parede celular, diminuindo a produção de açúcares, seu principal componente, ou na membrana celular, atuando na produção de ergosterol.

Micoses

Micoses Superficiais

São fungos que colonizam as camadas externas queratinizadas da pele, do cabelo, da unha. Suscitam pouca ou nenhuma resposta ao hospedeiro, sendo assintomáticas.

São de fácil diagnóstico e fáceis de tratar.

Principais Micoses Superficiais

• MALASSEZIA SP. (*Pitiríase Versicolor*)

É uma infecção crônica, mas assintomática, da camada córnea da pele, provocada por lesões descamativas hipo e hipercrômicas.

Sinonímia: *Tinea versicolor*, pano branco, micose de praia

Morfologia: leveduras e hifas septadas, curtas e curvas. “Espaguete com almôndega”

Agente Etiológico: *Malassezia furfur*, uma levedura lipofílica. Não causa danos, pois se alimenta de estruturas mortas da pele.

Distribuição Geográfica e Prevalência: é frequente nos dois sexos. Mais prevalente em região tropical e subtropical.

Transmissão: interpessoal; através de toalhas e vestuários.

Fatores Predisponentes: alta temperatura e alta umidade relativa do ar; pele oleosa; elevada sudorese; uso de terapias imunossupressoras; fatores hereditários.

Manifestações Clínicas: formação de placas geralmente hipopigmentadas, escamosas e bordas delimitadas. As lesões predominam na parte superior do tronco, no tórax, ombro, face, pescoço.

Hipopigmentação

O fungo coloniza o tecido e produz o ácido azelaico.

Esse ácido é um inibidor da tirosinase (enzima envolvida na produção da melanina).

Portanto, com a presença do fungo, há uma despigmentação da pele, devido à menor produção de melanina, tendo maiores riscos para câncer de pele.

Diagnóstico Laboratorial: Exame microscópico com escamas raspadas. Em casos positivos, serão observadas hifas curtas e tortuosas, que são os aspetos morfológicos desse fungo na forma parasitária.

Tratamento: Antifúngicos de uso tópico - Miconazol

Micose Cutânea (Dermatofitoses - Tíneas)

São micoses causadas por fungos conhecidos como dermatófitos, que parasitam a pele, pelos e unhas. Apresentam tropismo pela queratina.

Esses agentes possuem a enzima queratinase, que vai degradar a queratina e possibilitar sua alimentação.

Para causar uma micose cutânea, os fungos devem colonizar a camada córnea queratinizada de pele, pelos e unhas, crescer e se multiplicar tão rapidamente quanto a camada leva para se renovar.

Denominação das Dermatofitoses

• Tinea Pedis (*Pé de Atleta*)

  Nos espaços interdigitais dos pés

  Descamação e coceira na planta dos pés que sobe pelas laterais para a pele mais fina

• Tinea Capitis

  Couro cabeludo, sobrancelhas e cílios

  Lesão de pelo e pele: pelo cortado pelo fungo; pele - lesões secas e escamosas não eritematosas.

• Tinea Cruris (*Prurido de Jockei*)

  Virilha

• Tinea Unguium (*Onicomicose*)

  Unhas

• Tinea Barbae

  Pelos da barba

• Tinea Corporis

  Pele lisa e sem pelos

* *Tinea corporis* e *Tinea capitis*: *M. canis*

* Resto: *T. rubrum*

Morfologia dos Gêneros

• MICROSPORUM SP.

  Presença de muitos microconídios. Macroconídios com paredes espessas e pontas afiladas na forma de naveta.

• TRICHOPHYTON SPP.

  Presença média de microconídios. Macroconídios com paredes finas e pontas arredondadas na forma de gravata ou bastão.

• EPIDERMOPHYTON FLOCCOSUM

  Ausência de microconídios. Macroconídios em forma de raquete e em verticilo. Presença de clamidósporos.

Transmissão: através do contato com escamas de peles e pelos parasitados, e ainda, areia ou terra com elementos fúngicos viáveis.

Tratamento: administração de antifúngicos de via tópica ou oral (*Cetoconazol*).

Diagnóstico: Observação microscópica do material raspado da lesão. O diagnóstico definitivo é obtido após o isolamento e cultivo do fungo em meio de cultura específico para observação de: presença ou ausência de microconídios e forma dos macroconídios.

Micoses Oportunistas

São infecções causadas por organismos fúngicos, mas que não são patogênicos. Se aproveitam de uma alteração na condição fisiológica do indivíduo, para se implantar e multiplicar.

Infectam pessoas imunocomprometidas.

São capazes de se disseminar para todos os tecidos, uma vez que chegam à corrente sanguínea do indivíduo.

Principais Micoses Oportunistas

• CRIPTOCOCOSE (*Cryptococcus neoformans*)

É uma infecção sistêmica de evolução subaguda ou crônica, que atinge órgãos e tecidos, principalmente pulmão e SNC. Afeta pessoas imunocomprometidas (HIV).

Agentes: *Cryptococcus neoformans*: característica oportunista

*Cryptococcus gattii*: pode atingir indivíduos imunocompetentes.

Epidemiologia e Transmissão: A *neoformans* é encontrada em solo com fezes de pombo e outras aves nos centros urbanos. A *gattii* é isolada em árvores.

A transmissão é feita por inalação do fungo (esporos/levedura), afetando primeiramente o pulmão.

Manifestação Clínica: Pulmonar: assintomática

Meningoencefalite: forma mais grave da doença. Manifesta-se com quadros de meningite, com apresentação clínica de febre, cefaleia, distúrbios visuais.

Fatores de Virulência

Cápsula polissacarídea: para se proteger de predadores, fagocitose por macrófagos.

Melanina: protege contra radiação UV no fungo.

Produção de enzimas extracelulares: no hospedeiro serve para degradar tecido e permitir a chegada do fungo. No meio ambiente servem para nutrição e proteção contra predadores.

Tratamento: Fluconazol

Diagnóstico: visualização direta de amostra com fungo em microscópio.

• CANDIDÍASE (*Candida albicans*)

Acomete principalmente o trato gastrointestinal, mas também pele, unha, fígado, rim, ossos, meninges...

Fatores de Risco

Intrínsecos: velhice, gravidez, obesidade, AIDS, diabetes.

Extrínsecos: uso de antibacterianos, uso de corticoide, uso de dentadura.

Polimorfismo da Candidíase

Saprófito: quando coloniza pele e mucosa apresenta-se como levedura.

Parasita: quando invade os tecidos ganha forma de filamentos, apresentando-se como hifa e pseudo-hifa.

Transmissão: Pode haver transmissão por contato interpessoal; roupas; soluções contaminadas. Mas é um comensal que faz parte da flora humana, e se aproveita das condições humanas para infectar.

Manifestações Clínicas

Candidíase mucosa oral: “sapinho”, manchas brancas na língua e na boca.

Candidíase urogenital: coceiras na vagina e no pênis.

Candidíase cutânea: lesões intertriginosas.

Diagnóstico: Exame direto: visualização da morfologia de vida parasitária no microscópio.

O que leva a criança a desenvolver a candidíase mucosa oral?

Após mamar, a criança gorfa o leite vindo do estômago, com pH mais ácido. Esse pH ácido na mucosa favorece o desenvolvimento da candidíase mucosa oral.

Tratamento: Fluconazol; Anfotericina B

Formação do Biofilme

1. Fase de aderência das leveduras no substrato;
2. Fase de desenvolvimento, com surgimento das projeções filamentosas;
3. Fase de maturação, com formação de hifas e pseudo-hifas, e secreção da matriz extracelular;
4. Fase de dispersão, tendo a liberação de leveduras para a circulação e reinício do ciclo.

• ASPERGILOSE (*Aspergillus sp.*)

A doença varia de acordo com a extensão da lesão, tipo de órgão afetado e grau de resistência.

É ubiquitário (se adapta em qualquer ambiente), cosmopolita (oriundo ou próprio dos grandes centros urbanos), e saprófito (que se alimenta absorvendo substâncias orgânicas normalmente provenientes de matéria orgânica em decomposição).

Agente Etiológico: *Aspergillus fumigatus*

Epidemiologia e Transmissão: pela inalação de conídios que existem no meio ambiente.

Fatores de Risco Associados: leucemias e linfomas, transplantados renais, defeitos na função leucocitária.

Manifestação Clínica:

Aspergilose de cavidade

Aspergilose invasiva: no parênquima pulmonar, formam-se hifas nos tecidos com formação de lesões granulomatosas e necróticas. Os pacientes apresentam febre, dor torácica e pleurítica. Tratamento: Voriconazol

Diagnóstico: biópsia dos tecidos afetados.

Micoses Subcutâneas

Só invadem pele íntegra, causada por algum traumatismo.

Dimorfismo: micélio septado (natureza): forma saprofítica. Levedura (paciente): forma parasitária.

Pode se dispersar para os tecidos adjacentes por via linfática e hematogênica.

• ESPOROTRICOSE (*Sporothrix schenckii*)

Micose subcutânea na qual há formação de nódulos subcutâneos que posteriormente ulceram e supuram. O fungo é cosmopolita.

Agente Etiológico: *Sporothrix schenckii*

Transmissão: Clássica: É adquirida através de ferimentos obtidos no manuseio de vegetais contaminados, ou no contato com terra.

Zoonótica: através de mordidas e arranhões de felinos, ou pelo contato com secreção eliminada por ulcerações encontradas em face e todo o corpo do animal.

Manifestação Clínica

O desenvolvimento da esporotricose depende do tamanho do inóculo, status imunológico do hospedeiro, virulência do fungo.

1- Forma linfocutânea: lesões que se estendem através dos vasos linfáticos, produzindo um cordão de nódulos subcutâneos firmes e assintomáticos.

2- Forma cutânea fixa ou localizada: lesão solitária confinada ao local de inoculação.

Diagnóstico: Anamnese.

1- Exame direto: pesquisa do fungo nas lesões.

Tratamento: Itraconazol

• CROMOBLASTOMICOSE

Micose subcutânea, de curso crônico, causada por fungos demáceos.

Vive em plantas e restos de matéria orgânica em decomposição no solo.

Acomete trabalhadores rurais, que trabalham descalços e sem roupa adequada.

Agente Etiológico: fungos demáceos. Principal: *Fonsecaea pedrosoi*

Agente da Cromoblastomicose: *Mimosa pudica*

Manifestação Clínica

1- Forma nodular: ocorre na fase inicial da doença, podendo permanecer estacionária.

2- Forma úlcero-vegetante: lesões de crescimento crostoso.

Tratamento: Itraconazol

Diagnóstico: exame direto: raspado da borda da lesão.

Micoses Sistêmicas

Os fungos entram pela via respiratória e vão para a corrente sanguínea, onde são disseminados. São fungos dimórficos, apresentam estágio saprofítico e de levedura.

• PARACOCCIDIOIDOMICOSE (*Paracoccidioides brasiliensis*)

Micose sistêmica crônica, com foco primário pulmonar.

Possui tropismo pela mucosa oral, nasal, visceral, formando granulomas ulcerativos.

Habitat e Transmissão: se encontra em vegetais e a via de entrada é aerógena. Transmissão através da inalação dos conídios do fungo.

Dimorfismo: É inibido por hormônio feminino (estrogênio). Na superfície dos esporos há um receptor para estrogênio, e esta ligação impede sua diferenciação a levedura.

Patogenia: Inala os esporos e forma granuloma no pulmão.

Manifestação Clínica:

Paracoccidioidomicose aguda/subaguda, tipo infanto-juvenil: acomete os linfonodos superficiais.

Forma crônica tipo adulto: associada à perda de peso e fraqueza do paciente.

Diagnóstico: o mesmo de sempre.

Tratamento: Itraconazol

• HISTOPLASMOSE (*Histoplasma capsulatum*)

Micose sistêmica, predominantemente pulmonar. Os fungos entram em contato com macrófago alveolar, que não conseguem combatê-los e acabam levando-os para a corrente sanguínea.

Dimorfismo

Epidemiologia: reservatório: solo, galinheiros, caverna, sótão.

Transmissão: ocorre através da inalação dos conídios que se encontram em suspensão junto com poeira.

Manifestação Clínica

Formas assintomáticas

Formas sintomáticas: Histoplasmose Pulmonar: aguda (tosse, falta de ar, febre, dor torácica). Crônica (quadro persistente de mal-estar).

Histoplasmose Cutânea: primária (oriunda de um corte ou traumatismo). Secundária (consequência da disseminação de uma infecção mais profunda).

Diagnóstico: o mesmo de sempre.