Notas Clínicas: SIRS, Sepse, TEP, Linfomas e Distúrbios Motores

SIRS (Síndrome Resposta Inflamatória Sistêmica)

SIRS: 2 ou mais dos seguintes critérios:

• Febre (>38,3°C) ou Hipotermia (<36°C)
• Taquipneia (>24 irpm)
• Taquicardia (>90 bpm)
• Leucocitose (>12.000/mm³) ou Leucopenia (<4.000/mm³) ou >10% bastões
• PCR elevada (aumento de 2x)

Sepse

SEPSE: SIRS de etiologia microbiana (2 ou mais dos critérios de SIRS + evidência de infecção).

Sepse Grave

1 ou mais sinais de disfunção orgânica:

• Hipotensão que responde a fluidos (PAS < 90 mmHg ou PAM < 70 mmHg)
• PaO2/FiO2 < 250 (não explicada por doença respiratória primária)
• Débito urinário < 0,5 ml/kg/h (mesmo com infusão de líquidos)
• Creatinina > 0,5 mg/dL
• Plaquetas < 80.000/mm³ ou queda de 50% em relação ao maior valor dos últimos 3 dias
• Distúrbio de coagulação (INR > 1,5 ou PTT > 60 segundos)
• Acidose metabólica de origem indeterminada (pH < 7,3 ou Excesso de Base < -5) e Lactato elevado (> 1,5x o limite superior normal)
• Ausência de ruídos peristálticos
• Confusão
• Disfunção hepática (não explicada por doença hepática primária)

Choque Séptico

Sepse grave + hipotensão (PAS < 90 mmHg) apesar de adequada ressuscitação hídrica ou sepse grave + necessidade de uso de vasopressores para manter PAS > 90 mmHg ou PAM > 70 mmHg.

Choque Séptico Refratário

Não responsivo à reposição hídrica ou ao uso de vasopressores com mais de 1 hora de tratamento.

Síndrome Disfunção Orgânica Múltipla

Disfunção de mais de 1 órgão requerendo internação para a manutenção da hemostase.

Complicações

• SARA (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda)
• Hipotensão
• Disfunção capilar
• Depressão miocárdica
• Insuficiência renal
• Coagulopatia (CID - Coagulação Intravascular Disseminada)
• Miopatia
• Polineuropatia
• Alteração nível de consciência
• Anasarca

Diagnóstico

• Cultura (sangue)
• RX Tórax
• Hemograma Completo
• Coagulograma
• Eletrólitos
• Função Renal
• Função Hepática
• Albumina Sérica
• PCR
• Glicemia
• Lactato
• Gasometria

Tratamento

• Antibiótico (1 hora após diagnóstico)
• Terapia dos Fluidos (manter PAM > 65 mmHg)
• Vasopressores (Noradrenalina ou Dopamina, quando líquidos não resolverem)
• Inotrópicos (Dobutamina quando disfunção miocárdica)
• Corticoide (Hidrocortisona - choque quando PA não responde a líquidos ou vasopressor)
• PCR (Sepse grave com aumento de risco de óbito)

TEP (Tromboembolismo Pulmonar)

Condições Adquiridas que Conduzem

• Obesidade
• Idade avançada
• Tabagismo
• Doença Cardiovascular (HAS, ICC, Cardiopatia Congênita)
• Anticoncepcional
• Gravidez
• Parto
• Câncer e Metástase
• AVC e Lesão Medular
• Cateter em Veia Central
• Cirurgia
• Imobilização
• Trauma
• Viagem Aérea de Longa Duração

Quadro Clínico

• Dispneia
• Frequência Respiratória > 20 irpm
• Frequência Cardíaca > 100 bpm
• Dor Torácica Pleurítica
• Tosse
• Lipotímia
• Hemoptise

Diagnóstico

• Plasma D-dímero (<500 tem pouca chance de TEV)
• Angiografia da Artéria Pulmonar ou Angiorressonância Magnética Nuclear (Padrão Ouro)
• RX Tórax (Westermark: oligoemia focal; Palla: dilatação artéria pulmonar descendente direita; Hempton: infiltrado em forma de cunha com base apoiada sobre diafragma)
• ECG
• Ecodoppler (Duplex-Scan - para MMII)
• Eco (Ecocardiograma)
• TC (Tomografia Computadorizada)
• RNM (Ressonância Magnética)
• Gasometria

TEP Maciço

Dispneia intensa, cianose, hipotensão, falência de VD - obstrução de metade do leito arterial pulmonar. Tratamento: Trombolítico.

TEP Moderado

PA OK, disfunção VD. Tratamento: Trombolítico.

TEP Pequeno

PA OK, sem disfunção VD, com dor e hemoptise. Tratamento: Anticoagulação.

Tratamento

• Anticoagulação: Evitar recorrência; alcançar anticoagulação plena em 24h; inicia HBPM (estável) ou Heparina Não-Fracionada (instáveis) IV + Warfarin VO. Em 5 dias, retira droga IV. Suspende Warfarin depois de 2 dosagens INR = 2-3.
• Trombolítico: Uroquinase, Estreptoquinase, t-PA (Ativador do Plasminogênio Tecidual).
• Embolectomia: Embolia maciça, hemodinâmica instável, contraindicação ao trombolítico, refratário ao trombolítico.
• Filtro de Veia Cava Inferior: Hemorragia GI ativa, pós-operatório de craniotomia, complicações com uso de anticoagulante (trombocitopenia), quimioterapia, extensão da embolia, embolectomia com CEC (Circulação Extracorpórea), Cor Pulmonale ou Hipertensão Pulmonar severa, TEP de repetição, embolia séptica.

Profilaxia

• HBPM
• Cirurgia de alto risco
• >40 anos com pouca mobilidade por mais de 3 dias e fator de risco para TEV
• UTI

Linfoma Não-Hodgkin (LNH)

• EBV (Epstein-Barr Virus): Linfoma de Burkitt.
• HTLV-1 (Human T-lymphotropic virus 1): Leucemia/Linfoma de Células T do Adulto.
• H. pylori (Helicobacter pylori): Linfoma MALT (Mucosa-associated lymphoid tissue).
• HCV (Hepatitis C Virus): Linfoma Esplênico.
• Herpes: Linfoma de Cavidade Serosa.

Quadro Clínico

• Linfadenomegalia periférica não dolorosa (anel de Waldeyer, epitrocleares, abdominais)
• Sintomas B (febre >38°C, sudorese noturna, perda ponderal >10% em 6 meses - mais comum no LNH do que no LH)
• Fadiga
• Mal-estar
• Prurido
• Acometimento extranodal mais comum do que no LH, principalmente trato gastrointestinal e medula óssea.

Linfoma Hodgkin (LH)

Células Reed-Sternberg + alteração do microambiente celular.

Classificação

• Clássico (marcadores CD15 e CD30)
• LH com predomínio linfocitário (marcador CD20)

Clássico: Esclerose Nodular, Celularidade Mista, Rico em Linfócitos, Depleção Linfocitária.

Quadro Clínico

• Adenomegalia móvel, consistência elástica, > 1,5-2 cm (cervical e supraclavicular, mediastinal)
• Sintomas B (febre, sudorese noturna e perda ponderal)
• Prurido
• Dor nos linfonodos com bebida alcoólica
• Acometimento extranodal menos comum do que no LNH (via sanguínea para fígado e medula óssea)

Diagnóstico

• Biópsia Ganglionar
• Biópsia Sítios Extranodais
• Análise de Derrame
• TC (Pescoço, Tórax, Abdômen, Pelve)
• Cintilografia
• PET Scan
• RX Tórax
• HC (Hemograma Completo)
• VHS (Velocidade de Hemossedimentação)
• Função Hepática
• Função Renal

Estadiamento

• I: 1 cadeia linfonodal ou estrutura linfoide.
• II: 2 ou mais cadeias linfonodais no mesmo lado do diafragma.
• III: Cadeias linfonodais em ambos os lados do diafragma.
• IV: Acometimento extranodal não decorrente de extensão direta de sítio linfonodal.

Sufixos:

• A: Sem sintomas B.
• B: Com sintomas B.
• S: Acomete baço.
• E: Acomete 1 sítio extranodal contíguo a cadeia linfonodal.
• X: Grande massa tumoral (>10cm).

Distúrbios Motores

Doenças Musculares

Fraqueza, fadiga, dor, processo inflamatório, claudicação, espasmos, câimbras, alteração de tamanho (atrofia, pseudohipertrofia).

Diagnóstico

CPK, Aldolase e Transaminases; Biópsia.

Distrofias

Duchenne

Meninos de 3-5 anos; intensa atrofia na cintura escapular e pélvica; panturrilha pseudohipertrófica; músculo facial preservado; levantar de Gowers - paciente se vira no leito e se apoia nos braços e pernas para se levantar. Tratamento: Creatina.

Becker

Mais benigno, início na adolescência, sobrevida até 4ª década, distrofia de cintura, atrofia da face, diplopia, ptose.

ELA (Esclerose Lateral Amiotrófica)

Neurodegenerativa progressiva e fatal; degeneração dos neurônios motores com sensibilidade preservada; emagrecimento, com dificuldade progressiva de executar movimentos e diminuição da força muscular; sintomas de lesão piramidal + lesão de corno anterior (motora do 2º neurônio) = zona somatomotora.

Miopatias Inflamatórias

Infecciosa

Toxoplasmose, Triquinose (parasitose), Vírus (gripe).

Alteração Imunológica

Dermatomiosite (manifestação cutânea e muscular), Polimiosite.

Miastenia Gravis

Alteração da placa motora; Anticorpos Anti-receptor de Acetilcolina.

Quadro Clínico

Fadiga muscular (piora ao dia), disfagia, disfonia, fraqueza proximal.

Tratamento

Timectomia + Imunossupressores (Glicocorticoides) + Plasmoférese + Anticolinesterásico.