Odontopediatria infantil: exame e prevenção em bebês

Exame do bebê

Exame do bebê: avaliar a criança como um todo: inserção de freios/bridas, rodetes gengivais, palato, língua, assoalho bucal, simetria facial e dentes.

Características morfológicas

Características morfológicas: articulação temporomandibular (ATM); rodetes gengivais; cordão fibroso de Robin-Magitot; relação intermaxilar; freios e bridas; apoio de sucção (sucking pad).

Relação intermaxilar

Relação intermaxilar: existe uma desproporção fisiológica entre o crânio facial, caracterizada por uma distalização dos rodetes gengivais da mandíbula em relação à maxila.

Apoio de sucção

Apoio de sucção: formato triangular; lábio inferior em plano horizontal (retrusão mandibular); lábio superior forma um vértice.

Alterações congênitas e de desenvolvimento

Alterações congênitas e de desenvolvimento: nódulos de Bohn; pérolas de Epstein; cistos da lâmina dentária.

Nódulos de Bohn: remanescentes de tecidos de glândulas mucosas localizados na vestibular e lingual dos rodetes gengivais.

Pérolas de Epstein: remanescentes de tecido epitelial localizados na linha média da rafe palatina (rafe palatina mediana).

Cistos da lâmina dentária: remanescentes da lâmina dentária localizados na crista alveolar do rebordo gengival.

Orientações gerais para pais e idade

• Para bebês de 5–6 meses: apenas dar instrução de higiene (gaze ou fraldinha de pano umedecida em água filtrada).
• Bebês menores tendem a ser mais calmos.

Equipamento e posições

Macri-maca: maca pequena para bebês.

Quando não há macri, usar a posição joelho a joelho.

Joelho a joelho: a mãe senta de frente para o profissional, juntando os joelhos com os do profissional, e a criança fica deitada sobre os joelhos.

Ou a mãe pode sentar na cadeira com a criança deitada no colo (posição menos favorável).

ATM e rodetes gengivais

ATM: cavidade glenóide mais rasa; côndilo mais achatado; eminência articular muito pequena.

Rodetes gengivais: espessamento da mucosa labial que recobre os processos alveolares; apresentam segmentação vertical.

É normal que os freios tenham inserção muito próxima ao rebordo.

Dente natal e neonatal

Dente natal/neonatal clinicamente: forma cônica; tamanho e formas podem ser normais; coloração amarela-amarronzada opaca.

Dente natal/neonatal histologicamente: esmalte hipoplásico; dentina imatura; túbulos dentinários com padrão irregular; polpa ampla e rica em células e vasos; raiz pouco desenvolvida ou sem evidência de formação da lâmina de Hertwig.

Dente natal/neonatal Rx: pode apresentar imagem normal (maturidade variável) ou ser extra numerário.

85% são incisivos inferiores decíduos; poucos são dentes supranumerários.

Lesões de erupção

Úlcera Riga-Fede: lesões ulcerativas traumáticas no ventre da língua.

Cisto de erupção: lesão com revestimento epitelial e conteúdo líquido seroso; área elevada, de coloração normal, que pode aparecer poucas semanas antes da erupção de um dente.

Hematoma de erupção: contém coleção sanguinolenta, com coloração roxo-azulada.

Cárie de mamadeira e cárie precoce

Cárie de mamadeira: afeta todos os dentes decíduos antero-superiores e os primeiros molares e caninos decíduos inferiores; os quatro incisivos inferiores frequentemente não são atingidos — parece que a língua se projeta sobre os incisivos inferiores cobrindo-os.

Cárie de estabelecimento precoce: termo proposto para caracterizar melhor os fatores etiológicos associados à doença.

Early Childhood Caries (ECC): presença de um ou mais dentes cariados (lesões cavitadas ou não), perdidos por cárie ou obturados em crianças menores de 6 anos.

S-ECC: presença de qualquer sinal de cárie em superfície lisa em crianças menores de 3 anos.

S-ECC (3 a 5 anos): critérios por idade: presença de uma ou mais lesões cavitadas, dente extraído por cárie ou superfície obturada nos dentes antero-superiores; número mínimo de superfícies restauradas por idade: ≥4 aos 3 anos; ≥4 aos 4 anos; ≥6 aos 5 anos.

Características clínicas da cárie precoce na infância

Características clínicas: ocorre logo após a erupção dentária; rápida progressão. Distribuição por dente:

• Incisivos centrais superiores: vestibular, proximal, mesial, distal (V, P, M, D).
• Incisivos laterais superiores: V, P, M, D.
• 1º molares superiores e inferiores: oclusal (O).
• Caninos superiores e inferiores: vestibular, lingual, mesial, distal (V, L, M, D).
• 2º molares superiores e inferiores: oclusal (O).

A cárie de estabelecimento precoce é particularmente prevalente em crianças de famílias com padrão socioeconômico baixo, mas também é encontrada na população geral. É uma doença determinada biologicamente e condicionada socioculturalmente.

Conhecimentos e atitudes positivas dos pais em relação aos cuidados com a saúde bucal não asseguram necessariamente boa saúde dental entre os filhos.

Crianças com experiência de cárie têm maior probabilidade de desenvolver a doença em ambas as dentições (decídua e permanente).

A cárie precoce na infância está associada à deficiência férrica, menor desenvolvimento físico, má nutrição; algumas crianças podem apresentar baixo peso e dor ao alimentar-se.

Objetivo da odontopediatria

Objetivo geral da odontopediatria: manutenção e recuperação da saúde bucal na infância, analisada individual e coletivamente.

Abordagem geral e risco

Abordagem geral em odontopediatria: interpretar eventos biológicos à luz da especificidade psicossocial da criança, propondo alternativas viáveis adequadas a cada situação (urgência; idade/comportamento; extensão das lesões; custo financeiro; capacidade profissional).

Risco à doença cárie: possibilidade maior ou menor de uma pessoa adquirir a enfermidade devido a fatores ambientais ou congênitos.

Exame clínico em odontopediatria: obter o maior número de informações sobre o estado de saúde da criança; estabelecer diagnóstico e plano de tratamento.

Risco à cárie + atividade de cárie = plano de tratamento.

Plano de tratamento

Plano de tratamento: urgência; fase de reequilíbrio bucal (adequação do meio bucal); fase restauradora e corretiva; fase de manutenção da saúde.

Adequação do meio bucal

Adequação do meio bucal: conjunto de medidas que levam ao controle da doença.

Objetivos: condicionar a criança/pais; facilitar a autoclimpeza e higienização; diminuir áreas de retenção bacteriana e resíduos alimentares; reduzir o número de microrganismos cariogênicos; diminuir estresse pulpar; controlar a dor.

Procedimentos: orientação de higiene bucal; uso racional de fluoretos; repleção das cavidades com OZE ou CIV; paralisação e reversão do processo da doença cárie; adaptação comportamental.

Tratamento e condutas

Tratamento: controle mecânico da placa; aconselhamento dietético; flúor; selantes; agentes cariostáticos; TRA; retornos periódicos e motivação.

Tratamento x comportamento: em situações de urgência, pode haver adiamento/alteração do plano (discutir com os pais outra abordagem baseada nas necessidades e na relação benefício/risco); reavaliação periódica do risco/atividade da cárie; consentimento dos pais por escrito.

Verniz e cariostático

Verniz fluoretado: não aplicar com paciente em jejum; não ingerir alimentos por 4 horas; alimentação branda, pastosa e líquida nas próximas 12 horas; escovação após 12 horas.

Cariostático: diamino fluoreto de prata — Ag(NH3)2F — pH 8; reage com a hidroxiapatita das superfícies dentárias. Na fase de adequação do meio bucal, permite interromper o processo carioso, reduzindo a atividade bacteriana enquanto se promovem mudanças de hábitos (dietéticos e de higiene).

Indicações do cariostático: prevenção e controle.

Ações positivas: aumenta a concentração de flúor na superfície do dente; diminui a atividade de S. mutans; reduz sensibilidade e permeabilidade dentinária.

Contraindicação: lesões profundas.

Efeitos negativos: irritação pulpar; escurecimento do dente (estética).

Atenção precoce e educação

Atenção precoce: promover e preservar a saúde bucal das crianças da comunidade como um direito de cidadania.

A eliminação da mamadeira durante a madrugada deve ser feita, de preferência, antes da erupção dos dentes.

A mãe pode diminuir gradativamente a quantidade de leite e aumentar a de água, de forma que, depois de quinze dias em média, a mamadeira só esteja sendo oferecida com água, levando a criança a dispensar a mamada noturna.

Mamadeira noturna e recomendações

Mamadeira noturna: é comum a criança se alimentar por mamadeira antes de dormir. O leite não deve ser adoçado nem complementado com engrossantes como amido de milho ou outros.

• A produção de saliva diminui durante o sono e a criança engole menos vezes, ocorrendo retenção do leite sobre as superfícies dentárias por muito tempo. Isso favorece a proliferação bacteriana e a liberação de ácidos que corroem os dentes, especialmente se o leite estiver adoçado.
• Se a criança gosta de tomar leite antes de dormir, essa mamada final deve ser realizada pelo menos meia hora antes do sono, permitindo higiene bucal posterior.

Prevenção à cárie e orientação alimentar

Prevenção à cárie: evitar açúcar na alimentação do bebê; água, leite, sucos e chás não devem ser adoçados; o açúcar deve ser ingerido de forma controlada.

A criança não conhece o sabor do açúcar e não sentirá sua falta, apreciando o sabor natural dos alimentos. Mesmo que a criança mostre resistência inicial, a mãe deve manter a conduta preventiva, pois os ganhos futuros serão visíveis.

Orientação para uso da mamadeira

Orientação para o uso da mamadeira: a mamadeira deve transmitir calor, segurança e atenção; a mãe deve utilizar a mamadeira como se fosse o peito, alternando o lado do colo durante a alimentação (meio da mamadeira em um lado e depois virar para o outro) para evitar assimetria muscular que pode levar a mordida cruzada e necessidade futura de aparelhos ortodônticos.

Posição do bebê durante a mamada

Posição do bebê durante a mamada: o bebê deve ficar inclinado, com a cabeça num plano superior em relação ao resto do corpo. Essa posição evita a entrada do leite na tuba auditiva (otites), além de prevenir mau posicionamento da língua na deglutição, ingestão excessiva de leite e risco de sufocamento.

Posição correta com elevação da mamadeira

Posição correta com elevação da mamadeira: ao alimentar a criança deitada, o leite fica retido na boca em contato com dentes, principalmente na região ântero-posterior, favorecendo o desenvolvimento de cáries de mamadeira.

Aleitamento artificial e bico ortodôntico

Aleitamento artificial: uso de bico anatômico, funcional e ortodôntico com furo pequeno é importante; atentar ao tamanho do bico ortodôntico, compatível com a idade em meses da criança.

Adaptação do bico ortodôntico na cavidade bucal: a forma do bico eleva a ponta da língua, favorecendo deglutição que não altera as arcadas dentárias. O bico ortodôntico favorece o movimento anterior da mandíbula em relação à maxila devido aos movimentos de sucção; o orifício pequeno estimula musculatura oral e coordenação de sucção, deglutição e respiração.

Leite materno

Leite materno: é composto natural que possui todas as substâncias que faltam ao recém-nascido, protegendo-o de agressões diversas causadas por vírus e bactérias. Além disso, possui nutrientes necessários para o crescimento até os seis meses de vida.

Sensibilização e promoção de saúde

Sensibilizar profissionais: integração interdisciplinar e multiprofissional entre saúde e educação.

Sensibilizar a comunidade: conscientizar e motivar; promover mudanças de hábitos. Conscientizar pais, avós, vizinhos, tios e babás.

Promoção de saúde: ações educativas, preventivas e curativas.

Formação de hábitos: os pais determinam muito do comportamento que os filhos adotarão.

Higiene e eficácia de instrumentos

Em relação à desorganização do biofilme dentário, a escova dental e a fralda apresentaram eficácia semelhante, provocando redução de 51%, enquanto a dedeira mostrou redução de 23%.

A identificação de S. mutans em repetidas amostras de crianças edentadas indica colonização.

A infecção precoce por S. mutans é um fator de risco importante para desenvolvimento futuro de lesões cariosas.

Janela de infectividade e transmissão

Janela de infectividade: período de maior aquisição de estreptococos do grupo mutans: 19 a 31 meses de idade (1ª janela); 6 anos de idade (2ª janela).

Crianças cujas mães têm altos níveis de S. mutans têm maior risco de adquirir o microrganismo.

A diminuição do reservatório materno de S. mutans (reabilitação bucal/tratamento antimicrobiano) pode prevenir ou retardar a transmissão do microrganismo.

A combinação de bons hábitos dietéticos e de higiene bucal reduz os níveis de Streptococcus mutans.

Consumo frequente de líquidos contendo carboidratos fermentáveis (sucos, leite, refrigerantes) aumenta o risco de cárie devido ao contato prolongado entre açúcares e a bactéria sobre o dente suscetível.

Consequências da cárie precoce

Consequências: maior risco de novas lesões na dentição decídua e permanente; aumento do tempo e custo do tratamento; comprometimento do desenvolvimento físico (peso/altura); faltas na escola; deficiência de aprendizado; redução da qualidade de vida e saúde bucal.

Cárie x açúcar: fatores relevantes: concentração, frequência, quantidade e tipo.

Anestesia em odontopediatria

Oculto: paciente não vê a agulha e a seringa carpule; instrumento passado pela frente ou por trás do paciente.

Semi-oculto: paciente pode visualizar a carpule, não a agulha (ex.: imunizações).

Às claras: paciente visualiza carpule e agulha.

Cuidados para boa anestesia local em crianças

Cuidados: promover estabilização da cabeça; preparar psicologicamente o paciente; usar sempre anestésico tópico; utilizar agulhas apropriadas; aplicar anestésico tópico antes da agulha; administrar o líquido lentamente; falar continuamente com a criança; avaliar anestesia/sensações; lembrar que a sensação anestésica é transitória.

Vasoconstrutor: aumenta a duração de ação; reduz a toxicidade sistêmica; melhora a hemostasia.

Principais vasoconstritores: epinefrina, levonordefrina, noradrenalina, felipressina.

Complicações da anestesia local

Complicações: mordida de lábio, mordida de bochecha, mordida de língua, fratura de agulha, hematoma, parestesia, reações alérgicas, lipotímia.

Emprego do anestésico tópico

Procedimento: fazer antissepsia da região; secar a mucosa antes de aplicar o anestésico para evitar diluição; aplicar o anestésico sobre a mucosa com rolete de algodão, mantendo-o em posição com auxílio do paciente, se possível; aguardar pelo menos dois minutos para efeito desejado.

Eventos adversos relacionados à anestesia

Úlcera traumática: ocorre no lábio inferior por mordida (voluntária ou não) em região anestesiada. Alertar os pais para vigiarem a criança até terminar o efeito do anestésico. Tratar com bochecho de água morna e sal.

Trismo: paralisia temporária da mandíbula, pode ocorrer por trauma em músculo durante a introdução da agulha ou por hemorragia/infecção leve no músculo. Evitável com técnica correta.

Equimose: extravasamento de sangue por lesão de vasos submucosos de pequeno calibre; regressão espontânea.

Escaras: ocorrem quando se executam injeções sucessivas no mesmo local, pela ação exacerbada do vasoconstritor; comum em anestesias na fibromucosa palatal.

Paralisia temporária: resulta da anestesia de terminações motoras; desaparece ao terminar o efeito do anestésico.

Parestesia: ocorre por lesão nervosa, podendo ser parcial ou total. Tratamento: fisioterapia com calor, vitaminas do complexo B e aplicação de laser.

Fratura da agulha: evitar com bom condicionamento do paciente; não surpreendê-lo; mantê-lo confortável e atento a movimentos bruscos; usar técnica correta; nunca introduzir totalmente a agulha na mucosa; usar agulha de procedência confiável.

Quando o anestésico não faz efeito: causas: armazenamento inadequado dos tubetes; prazo de validade vencido; alterações anatômicas que dificultam a aplicação correta, levando a injeção fora do local apropriado.

Reações alérgicas: reações brandas (cutâneas) até severas (choque anafilático). Se houver suspeita de hipersensibilidade na anamnese, encaminhar ao alergista para testes e aguardar relatório.

Métodos de anestesia local

Anestesia infiltrativa: usar agulhas capilares curtas; estirar tecidos moles para facilitar penetração rápida. Indicada para dentes decíduos e permanentes superiores.

Anestesia regional pterigomandibular: indicada para mandíbula (pré-molares, molares permanentes e molares decíduos). Agulha introduzida em direção à proximidade do nervo dentário, geralmente com agulha curta. Superfícies dos molares inferiores servem de referência para localizar a altura do ponto de punção com auxílio do dedo indicador palpando a linha oblíqua externa.

Anestesia regional pterigomandibular com boca fechada: indicada para pacientes que não conseguem abrir muito a boca (ex.: trismo). O paciente permanece com a boca fechada enquanto durar o procedimento. O operador introduz o dedo indicador no vestíbulo bucal em posição quase vertical, palpando a crista zigomática alveolar; a agulha é introduzida no espaço entre o processo coronoide e a crista zigomática alveolar.

Mamadeira e risco cariogênico

Mamadeira x cárie: entre os carboidratos fermentáveis, a sacarose é a mais cariogênica por formar polissacarídeos extracelulares insolúveis. O aleitamento artificial pode introduzir sacarose na dieta; há conteúdo com adição de açúcar e maior tempo de exposição sobre os dentes (a ingestão de 200 ml pode ultrapassar 30 minutos). O comportamento social negativo da criança pode impulsionar a mãe a oferecer mamadeira frequentemente; a mamadeira não apresenta restrições sociais e é de fácil aceitação.

Crianças que utilizam mamadeira com sacarose têm níveis de Streptococcus mutans cerca de quatro vezes maiores que crianças que usam mamadeira com leite puro.

Lactose e cariogenicidade

Concentração de lactose: leite humano ≈ 7%; leite de vaca ≈ 4%. A diferença é insignificante em termos de cariogenicidade.

A utilização de sacarose em combinação com leite bovino aumenta o potencial cariogênico do leite. É contraindicado o uso de qualquer substância adoçante na mamadeira.

Durante o sono, fluxo salivar e deglutição são menores, contribuindo para estagnação do leite sobre os dentes; o uso da mamadeira ao dormir dificulta a limpeza dentária.

O uso inadequado da mamadeira está relacionado a estilo de vida e comportamentos, não apenas a um problema isolado de comportamento.

Uso de chupetas molhadas em substâncias adoçadas pode levar ao desenvolvimento de lesões semelhantes à cárie de estabelecimento precoce.

Uso de medicamentos líquidos é fator de risco, pois muitas formulações contêm sacarose para melhorar o sabor.

Classificação e fármacos anestésicos

Anestesia em odontopediatria: anestésicos locais são fármacos que bloqueiam reversivelmente a condução nervosa, levando à perda ou diminuição da sensação dolorosa.

Classificação quanto à estrutura de ligação intermediária: aminoamidas e aminoésteres.

Aminoamidas: lidocaína (xilocaína); prilocaína (citanest); bupivacaína (marcaína); mepivacaína (carbocaína, scandicaine).

Aminoésteres: procaína (novocaína); propoxycaína (ravocaína); tetracaína (pantocaína); benzocaína.

Classificação quanto à duração: curta — procaína; intermediária — prilocaína, mepivacaína e lidocaína; longa — bupivacaína e etidocaína.

Anestesia tópica: benzocaína ≈ 30 segundos; xilocaína ≈ 2 minutos para efeito tópico.

Métodos de anestesia: oculto; semi-oculto; às claras.

Higiene oral e uso do dentifrício

Quando os dentes anteriores estão presentes, o uso da escova pode ficar a critério dos pais; quando os dentes posteriores irromperem, o uso da escova é inevitável.

Dentifrício na escova: técnicas: convencional (horizontal); técnica transversal; técnica "smear" (até 2 anos); técnica "pea-size" (tamanho de ervilha; 2–5 anos).

Fator de risco para fluorose dental: uso rotineiro de dentifrício fluoretado em crianças com até 3 anos.

Transmissibilidade da cárie

Transmissibilidade da cárie: os estreptococos do grupo mutans, considerados agentes etiológicos primários da cárie em humanos, estabelecem-se principalmente após o processo de erupção dentária. Os sulcos linguais são nichos importantes para S. mutans.