Ortodontia em Avulsão Dentária: Relato de Caso

Caso Clínico

Importância da Ortodontia no tratamento multidisciplinar da avulsão dentária: relato de caso clínico

Importance of orthodontics in the multidisciplinary treatment of tooth avulsion: A case report

Ana Paula de Oliveira Leal Souza*

Gustavo Mattos Barreto**

Maria Helena Ribeiro***

Geraldina Mota Teixeira****

Guilherme de Oliveira Macedo*****

Resumo / Abstract

A aplicação da matriz derivada do esmalte tem sido indicada para esses casos como fator de regeneração periodontal e como medida preventiva.

A abordagem multidisciplinar para esses casos é de fundamental importância para o sucesso do tratamento, ou seja, para a manutenção do dente no alvéolo, proporcionando um sorriso mais harmonioso e preservando tecido ósseo e tecido mole até que seja possível o tratamento reabilitador com implante e prótese.

The application of enamel-derived matrix has been used for these cases as favorable for periodontal regeneration and as a preventive measure to the.

The multidisciplinary approach to these cases is crucial to the success of treatment, in other words, to maintain the tooth in the alveolus, providing a more harmonious smile and preserving bone and soft tissue until it is possible the rehabilitation treatment with implant and prosthesis.

Palavras-chave: Avulsão dentária. Reabsorção radicular.

Keywords: Root resorption.

Esses eventos (traumas periodontais e aos tecidos duros dos dentes e à polpa) podem ocorrer simultaneamente ou não. A partir daí, segue-se uma série de eventos biológicos que, geralmente, resultam em reabsorção radicular^2,3. A reimplantação é o tratamento de escolha, exceto quando o dente é decíduo; porém, nem sempre é possível ser realizada no intervalo de tempo preconizado de, no máximo, 30 minutos a seco ou 60 minutos em solução salina (leite, saliva ou soro) após o trauma⁴. Por outro lado, quando o ápice ainda está aberto (dentes imaturos), a chance de recuperação pulpar é maior; porém, se mesmo assim houver a anquilose, a coroa irá apresentar uma posição de infraoclusão⁴. Alguns estudos têm relatado, ainda, o uso desse material como medida profilática contra o desenvolvimento de reabsorção radicular e anquilose em dentes avulsionados⁸. Entretanto, há uma controvérsia com relação à sua eficácia nesses casos⁹.

Contudo, mesmo em casos com grande reabsorção, pode-se obter sucesso com um tratamento conservador, especialmente se for bem planejado, por uma equipe multidisciplinar, e orientado às necessidades individuais do paciente¹⁰. Além disso, o prognóstico de um dente avulsionado é sempre duvidoso, fato que torna necessária uma decisão mais complexa para determinar quais benefícios da reimplantação do dente irão estar presentes no futuro manejo da dentição do paciente¹¹. Quando o ápice está aberto, e as condições de armazenamento forem ideais, as chances de revascularização são grandes, mas o tratamento endodôntico pode ser necessário dependendo das evidências clínicas e radiográficas⁴. Essa pode ser feita com fio e resina colada nos dentes adjacentes, o que promove uma boa higiene bucal e é bem tolerada pelos pacientes^4,13. Associado a isso, a infecção bacteriana tem maior probabilidade de se instalar, via pulpar ou periodontal, aumentando a inflamação local — tal fato estimula e favorece a reabsorção dentária¹³.

Em um estudo realizado por Chappuis e Von Arx¹⁴, em 2005, 45 dentes permanentes avulsionados traumaticamente foram reimplantados e acompanhados por um ano. O grupo era composto por 31 incisivos centrais superiores, 2 incisivos laterais superiores, 11 incisivos inferiores e 1 canino inferior, em pacientes com faixa etária média de 21 anos (6 a 48 anos). Os dentes que excederam o limite de 30 minutos a seco receberam aplicação de matriz derivada do esmalte na superfície radicular e no alvéolo antes da sua reimplantação. No geral, o tempo de sobrevida dos dentes até um ano foi de 95,6%¹⁴. Além disso, segundo Chappuis e Von Arx¹⁴, há a estimulação à osteogênese, indução e deposição de novo cemento, o que pode ser uma importante ajuda para a obtenção da saúde do ligamento periodontal. Esse estudo suporta a ideia de que a matriz proteica de esmalte está envolvida na formação de cemento acelular.

Além disso, a relação entre o ortodontista e todos os outros dentistas envolvidos no caso irá ajudar a determinar o prognóstico e o plano de tratamento adequado¹⁷.

Apesar da evidência de reabsorção radicular ou incerteza contínua sobre o prognóstico de um dente traumatizado, o tratamento ortodôntico pode ainda ser a melhor opção. Se o prognóstico do dente traumatizado for pobre, pode ser que o tratamento ortodôntico vise apenas alinhar as arcadas e manter o espaço para a posterior reabilitação. A questão fundamental é que o paciente recebe todas as informações disponíveis e é advertido que o prognóstico é reservado, com ou sem o tratamento ortodôntico¹⁷. O objetivo é de preservar osso e tecido mole, para promover opções de reabilitação que possam ser oferecidas a adultos jovens logo depois de cessado o crescimento — evitando, assim, principalmente, a necessidade de enxertos ósseos em casos de reabilitação através da Implantodontia^11,16. Sua queixa principal era “o dente que não descia”.

O tratamento endodôntico dos dentes reimplantados foi realizado apenas três meses após o trauma, quando a paciente já apresentava necrose pulpar, fístula e reabsorções acentuadas. Nos primeiros 15 dias do tratamento intrarradicular, a medicação intracanal utilizada foi o hidróxido de

Após 18 meses de proservação, foi observada a evolução acentuada da reabsorção radicular do dente 22 e, com isso, instituiu-se laserterapia e novas trocas de hidróxido de cálcio P.A. A paciente foi encaminhada para a Ortodontia.

1). 2).

A B C

Figura 1 Radiografias periapicais realizadas durante o tratamento endodôntico.
a) Periapical inicial, presença de contenção rígida e reabsorção no dente 21.
b) Notar avanço considerável da reabsorção radicular no dente 22.
c) Canais obturados com MTA e dentes já com braquetes.

A radiografia panorâmica apontou imagem sugestiva de reabsorção radicular externa irregular nos dentes 21 e 22, confirmada pela radiografia periapical (Fig. 4). A aparatologia fixa, prescrição MBT slot 0,022”,

5).

A B C

D E

Figura 4 Radiografia panorâmica inicial.

6).

Na etapa final do tratamento ortodôntico, a paciente foi encaminhada a um periodontista, que observou que na área da reabsorção radicular do dente 21 havia a presença de bolsa periodontal de 6mm, apresentando sangramento à sondagem. Contudo, a presença da cavitação decorrente da reabsorção radicular encontrava-se em contato com os tecidos gengivais, agindo como um fator local de retenção de biofilme, contribuindo, por si só, para a continuidade do sangramento. Devido a esse fato e pela grande extensão da reabsorção coronária, que comprometia a integridade da coroa, foi indicado o acesso cirúrgico para a remoção do tecido cariado, selamento da cavidade e aplicação de matriz derivada de esmalte. Foi realizada,

7). 8). 9).

No exame radiográfico final, nota-se que a restauração radicular realizada no dente 21 ficou bem adaptada e a reabsorção parece não ter avançado (Fig. Foi obtido sucesso do tratamento de acordo com o que foi planejado (Fig. 12).

A B C

Figura 5 Arco NiTi sobreposto ao arco retangular seccionado. A B

A B

C D E

F G

Figura 7 Fotografias da cirurgia periodontal: a) retalho realizado para acesso à área reabsorvida; b) reabsorção radicular cervical extensa; c) cavidade limpa e seca, preparada para receber o material restaurador; D) lesão cervical restaurada com cimento de ionômero de vidro; e) matriz derivada de esmalte aplicada; F) inserção de cânula para nova aplicação da matriz derivada do esmalte; G) procedimento cirúrgico finalizado.

A B C

Figura 8 Fotografias aproximadas após a cicatrização gengival e remoção do aparelho fixo: a) presença de recessão gengival no dente 21, b) restauração realizada na cervical do dente 21.
c) Fotografia aproximada do sorriso após a realização da restauração.

A B C

D E F

Figura 9 Fotografias extra e intrabucais após a

G H finalização do tratamento.

A B

Figura 12 Radiografias finais de controle após um ano do tratamento.

Além disso, os cuidados e as medidas tomadas no local do acidente imediatamente após o seu acontecimento são essenciais para o sucesso do tratamento⁴. Contudo, no caso clínico apresentado, não foi esclarecido pela paciente quais foram as condições em que os dentes foram conservados e nem quanto tempo esses permaneceram em meio extra-alveolar. Entretanto, após três meses do trauma, a paciente ainda estava com a contenção, a qual era do tipo rígida, feita com resina colada entre os dentes afetados e os dentes adjacentes, o que pode ter sido um fator a mais para o desenvolvimento da reabsorção radicular.

Mesmo com o diagnóstico de reabsorção radicular externa nos dentes 21 e 22, optou-se pelo tratamento ortodôntico corretivo devido à infraoclusão dos mesmos e como forma de harmonizar o sorriso da paciente — pois, de acordo com Kindelan et al.¹⁷, o prognóstico para esses casos é reservado, com ou sem a intervenção corretiva. Segundo Cardoso e Gonçalves¹², normalmente esse tipo de reabsorção leva à perda do dente, principalmente se estiver associada à infecção bacteriana por via pulpar e/ou periodontal. Além disso, havia a necessidade de estabilizar a reabsorção radicular. Foi aplicada, então, durante a cirurgia, matriz derivada de esmalte, como tentativa de restabelecer a saúde do ligamento periodontal e induzir a osteogênese. Em seu estudo, ele comprovou a eficácia da matriz derivada do esmalte no restabelecimento e formação de cemento acelular. Eles observaram, ainda, que a ocorrência da reabsorção radicular substitutiva aumentou proporcionalmente ao aumento de tempo que o dente ficou a seco. Em pacientes jovens, a extração de dentes lesionados deverá sempre ser evitada, visto que a manutenção desses no alvéolo preserva tecido ósseo e tecido mole, até que o crescimento seja cessado, momento ideal para a reabilitação com implante e prótese. É através da movimentação dentária que conseguimos um melhor relacionamento das margens gengival e incisal da unidade traumatizada com as dos dentes adjacentes, o que melhora a função e, principalmente, a estética do sorriso, além de trazer mais segurança ao paciente.

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Ana Paula de Oliveira Leal Souza

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