Patologias Bucais: Lesões, Histopatologia e Osteomielite

Lesões Dermatológicas com Manifestação Bucal

Classificação:

• Autoimune: Vesículas
• Hereditária: Bolhas

Pênfigo Vulgar

(Afeta os Desmossomos)

O pênfigo vulgar apresenta histologicamente a falta de adesão entre as células da camada espinhosa, causando bolhas acima da camada basal. Já o penfigoide cicatricial apresenta uma destruição dos hemidesmossomos, resultando em bolhas que separam o tecido epitelial do conjuntivo.

Características Clínicas

• Lesões erosadas ou ulceradas, rasas e dolorosas, em qualquer local da mucosa oral.
• Paciente não recorda lesões bolhosas.
• Sinal patognomônico: Uma bolha pode ser induzida na pele caso haja pressão (Sinal de Nikolsky positivo).

Características Histopatológicas

• Fenda intraepitelial (bolha) acima da camada basal.
• Camada basal aderida ao conjuntivo.
• Camada espinhosa: Acantólise.
• Células acantolíticas (Células de Tzanck).

Diagnóstico

• Imunofluorescência (direta e indireta).
• Biópsia perilesional.

Tratamento

• Corticoides sistêmicos.
• Drogas imunossupressoras.

Penfigoide Cicatricial

(PPMM - Afeta os Hemidesmossomos) ou Penfigoide Benigno das Membranas Mucosas.

Características Clínicas

Lesões Bucais

• Vesículas e bolhas que se rompem, formando úlceras.
• Dolorosas, persistindo por semanas ou meses se não tratadas.
• Gengivite descamativa (não patognomônico).

Lesões Oculares

• Fibrose subconjuntival.
• Simbléfaro: Aderência entre a superfície conjuntival das pálpebras e o bulbo ocular.
• Entrópio: Pálpebra se vira sobre si mesma contra o globo ocular.
• Triquíase: Desvio do crescimento das pestanas para dentro, em direção ao globo ocular.
• Cegueira.

Características Histopatológicas

• Formação de bolha subepitelial, separando o epitélio do tecido conjuntivo.
• Discreto infiltrado de células inflamatórias.

Diagnóstico

• Biópsia perilesional.
• Imunofluorescência (direta).

Tratamento

• Corticosteroides sistêmicos.

Eritema Multiforme

Características Clínicas

Possui início agudo e pode apresentar grande variação clínica.

Características Histopatológicas

• Vesículas intraepiteliais e subepiteliais.
• Necrose das células da camada basal.
• Infiltrado inflamatório perivascular.

Forma Branda (EMM)

Sintomas Prodrômicos

• Febre, mal-estar, cefaleia, tosse e dor de garganta.

Desenvolvem-se lesões eritematosas que ulceram e erodem, afetando primeiramente a mucosa oral.

Lesões Bucais

• Manchas eritematosas que evoluem para erosões e úlceras grandes e superficiais com bordos irregulares.
• Crostas hemorrágicas no vermelhão dos lábios.

Lesões na Pele

• Lesões em alvo, vermelhas e escuras nas extremidades.

Líquen Plano

Clínico: Estrias de Wickham.

Quando oriundo da utilização de medicamentos, denomina-se Mucosite Liquenoide.

Características Clínicas

• As lesões da pele são pápulas poligonais pruriginosas que podem apresentar estrias de Wickham.
• Mais comum em mulheres.

Tipos Clínicos

Forma Reticular

• Assintomático.
• Comum em mucosa jugal bilateral.
• Observação clássica das estrias de Wickham.

Forma Erosiva

• Sintomática.
• Áreas atróficas e eritematosas com úlceras centrais.
• Gengivite descamativa.

Líquen Plano Bolhoso

Quando o componente erosivo é muito severo, ocorrendo separação epitelial.

Características Histopatológicas

• Aumento da camada de queratina.
• Acantose epitelial.
• Infiltrado de linfócitos subjacente ao epitélio.
• Destruição da camada basal.

Diagnóstico

• Achados clínicos.
• Estrias são patognomônicas.
• Maior dificuldade no Líquen Plano erosivo.
• Para confirmar: Biópsia.

Análise de Lâminas Histopatológicas

Lâmina 1

Cortes histológicos revelam fragmento de mucosa com alterações hiperplásicas e inflamatórias. A amostra está revestida por epitélio pavimentoso estratificado paraqueratinizado exibindo exocitose e intensa acantose com projeções espiculadas e irregulares das cristas epiteliais entre as papilas conjuntivas, caracterizando, em regiões focais, hiperplasia pseudoepiteliomatosa. O córion mostra áreas de espessamento fibroso com largas bandas colágenas exibindo, de permeio, vasos sanguíneos de variados calibres, ectásicos e congestos, e ainda, moderado infiltrado inflamatório mononuclear em região perivascular e subepitelial. Há atividade angiofibroblástica. Áreas hemorrágicas, secundárias à manipulação cirúrgica, completam o quadro. Não há evidência de presença de neoplasia nesta amostra.

• Alterações hiperplásicas: Podem ocorrer no epitélio e no conjuntivo.
• Alterações inflamatórias: Somente no conjuntivo.
• Acantose: Aumento da camada espinhosa.
• Epitélio reto: Projeções do epitélio no conjuntivo = forte adesão do epitélio no conjuntivo devido às vilosidades.
• Córion: Tecido conjuntivo logo abaixo da lâmina própria.
• Córion com áreas de espessamento fibroso: Com largas bandas colágenas.
• Ectasia e congestos: Característica de inflamação aguda.
• Mononuclear: Muitos linfócitos e macrófagos.
• Atividade angiofibroblástica: Formação de vasos.

Diagnóstico: Processo Crônico de Hiperplasia Fibroepitelial

Lâmina 2

Cortes histológicos da peça cirúrgica de região de trígono retromolar revelam neoplasia epitelial invasiva e ulcerada, constituída por células de citoplasma amplo, eosinofílico, bem delimitado e núcleo arredondado ou ovalado, de cromatina grumosa, geralmente marginada. Tais células invadem o córion em blocos irregulares e trabeculados. Há acentuada atividade mitótica e moderado infiltrado inflamatório mononuclear. São frequentes as células disqueratóticas e as pérolas córneas.

• Neoplasia invasiva e ulcerada: Aumento de queratina = multiplicação.
• Córion irregular.
• Pérolas córneas.
• Úlcera: Descontinuidade do epitélio.

Diagnóstico: Tumor Maligno

Lâmina 3

Cortes histológicos revelam lesão protrusa, revestida por epitélio estratificado assentado sobre tecido de granulação edemaciado, formando cavidade pseudocística e permeada por material mucoide. Ao lado, há grupos de células salivares menores com alterações inflamatórias.

• Epitélio estratificado.
• Lesão protusa.
• Cavidade pseudocística com material mucoso.

Diagnóstico: Mucocele

Lâmina 4

Cortes histológicos de amostra de mucosa jugal revelam estrutura geral alterada caracterizada por alterações proliferativas de queratinócitos que configuram adelgaçamento da camada epidérmica. Há, concomitantemente, hiperceratose, hipergranulose irregular e degeneração vacuolar da camada basal epidérmica. O córion superficial evidencia extensa faixa de infiltrado linfocitário.

• Mucosa jugal.
• Alteração proliferativa dos queratinócitos.
• Hiperceratose.
• Hipergranulose.
• Camada basal epidérmica.
• Córion superficial com evidência de faixa de infiltrado linfocitário.

Diagnóstico: Líquen Plano

Lâmina 5

Cortes histológicos de mucosa oral revelam espessamento fibroso do córion com largas bandas colágenas permeadas por delicados vasos sanguíneos. O epitélio sobrejacente mostra-se atrófico com discretas áreas de hiperplasia configurada por acantose, com pequenas projeções das cristas epiteliais interpapilares e áreas de paraceratose.

• Espessamento fibroso do córion.
• Bandas colágenas por vasos sanguíneos.
• O epitélio sobrejacente mostra-se atrófico com discretas áreas hiperplásicas configuradas por acantose, com pequenas projeções das cristas epiteliais interpapilares e áreas de paraceratose.

Diagnóstico: Hiperplasia Fibrosa Reacional

Lâmina 6

Inflamação granulomatosa, caracterizada por coleções de macrófagos e células gigantes multinucleadas. A coloração de Groccott revela leveduras com brotamento.

• Inflamação granulomatosa.
• Coleções de macrófagos e células gigantes multinucleadas.
• Revelando leveduras com brotamento.

Diagnóstico: Paracoccidioidomicose

Lâmina 7

Proliferação de células epiteliais com arranjo difuso ou formando estruturas semelhantes a ductos. O componente intersticial é abundante, composto por material basofílico, mixoide ou condroide, separados por estrutura epitelial. O tecido glandular normal está separado do tumor pela nítida cápsula de tecido conjuntivo.

• Arranjo difuso ou formando estruturas semelhantes a ductos.
• Proliferação de células epiteliais.
• Componente intersticial abundante, material basofílico, mixoide ou condroide.

Diagnóstico: Tumor de Glândulas Salivares - Adenoma Pleomorfo

Osteomielite

É uma inflamação, geralmente de origem infecciosa, que invade o osso e seus espaços medulares, podendo estender-se até a cortical e o periósteo. Nos maxilares, a maioria dos casos envolve a mandíbula e tende a ser mais difusa; na maxila é mais rara, provavelmente porque a cortical é mais delgada e rica em irrigação sanguínea colateral e, normalmente, quando acontece, é mais localizada. A osteomielite nos maxilares é uma doença rara em pessoas saudáveis.

Fatores que Interferem

• Virulência do microrganismo e tipo de inoculação.
• Resistência local e sistêmica do hospedeiro.
• Integridade da rede vascular.
• Eficiência dos mecanismos de defesa orgânica.
• Potencial osteogênico da região.

Doenças Predisponentes

• Osteopetrose: Espaços medulares reduzidos, provocando hipovascularização.
• Pacientes expostos à radiação: Hipovascularização, hipocelularidade e hipóxia tecidual.
• Várias outras doenças como: Diabetes Mellitus, malária, anemia, doenças malignas, AIDS, osteoporose, doença de Paget avançada, displasia cemento-óssea em estágio final, anemia falciforme, uso de Bisfosfonatos.

A hipovascularização causa um ambiente ideal para uma infecção endógena anaeróbica.

Osteomielite Supurativa Aguda

Características de Processo Inflamatório

• Dor.
• Febre.
• Celulite facial.
• Linfadenopatia dolorosa.
• Leucocitose.

Características Clínicas

Pode ocorrer intensa exsudação na forma de pus extravasando por um ponto de flutuação (abscesso) ou exsudação limitada pelas corticais ósseas que se expandem para o tecido mole (celulite).

Características Radiográficas

• Inicialmente não aparece (10 dias).
• Radiotransparência difusa, sem limites definidos.
• “Roído de traça”.

Características Histológicas

Um exsudato purulento ocupa os espaços medulares.

Diagnóstico Diferencial

• Neoplasias malignas.

Tratamento e Prognóstico

Considerar fatores como: o tempo de duração da doença, presença ou não de sequestros, doenças sistêmicas envolvidas, eficácia dos medicamentos já usados e tipo de microrganismos envolvidos. Primeiramente, deve-se considerar a possibilidade de doenças sistêmicas não controladas. A osteomielite aguda, na maioria dos casos, é tratada com drenagem dos abscessos e antibióticos, o que elimina a infecção, mas também pode necessitar de um tratamento mais invasivo para a remoção cirúrgica dos sequestros.

Osteomielite Supurativa Crônica

Pode ocorrer como sequela de uma osteomielite aguda. Ocorre também devido a uma infecção dental, sem ter passado pela fase aguda. Atualmente, há um aumento dos casos crônicos, devido ao aumento do uso indiscriminado e incorreto dos antibióticos. A área de molares na mandíbula é afetada com mais frequência. Geralmente é resultante de infecção periapical. A dor é comumente branda. Edema na área afetada é localizado e firme. A supuração pode perfurar o osso e o tecido mole de revestimento, formando fístula.

Características Radiográficas

• Pode apresentar imagens radiográficas distintas: radiotransparência com limites irregulares ou com um ou mais focos radiopacos.
• Muitas vezes, os limites ósseos circunjacentes são mais densos do que o tecido ósseo normal adjacente, representando uma esclerose pela infecção crônica.

Características Histológicas

• Pequenas espículas ósseas necrosadas, com lacunas vazias, dispersas em tecido necrótico.
• Contêm número variado de linfócitos, plasmócitos, macrófagos e leucócitos polimorfonucleares.

Osteomielite Crônica Esclerosante

É uma reação incomum do osso em casos de infecção de baixa intensidade. Provoca excessiva neoformação óssea.

• Osteomielite Esclerosante Focal = Osteíte Condensante: Quando a esclerose está localizada no ápice dental.
• Osteomielite Esclerosante Difusa: Quando a esclerose envolve áreas múltiplas com padrão difuso.

Osteomielite Esclerosante Focal

Representa uma reação focal do osso a uma infecção de baixa intensidade e de longa duração, atuando em local de alta resistência tecidual, também conhecida como Osteíte Condensante. Na maioria dos casos, o diagnóstico pode ser feito com segurança, baseado nas características da história e radiografias. Localiza-se mais frequentemente nos ápices dos primeiros molares inferiores. Uma pequena porcentagem em segundos molares e pré-molares. Na imensa maioria dos casos, são detectadas nos exames radiográficos devido à total ausência de manifestações clínicas.

Características Radiográficas

• As lesões aparecem como zonas de maior radiopacidade que o tecido ósseo normal.
• O tamanho da área radiopaca pode variar de poucos milímetros a vários centímetros.
• Os limites podem ser nítidos ou difusos e nunca aparecem áreas periféricas radiolúcidas.

Características Histológicas

• São massas de osso esclerótico denso; o tecido conjuntivo é escasso, com poucas células inflamatórias.

Diagnóstico Diferencial

• Displasia cementária periapical.
• Osteoma.
• Odontoma complexo.
• Cementoblastoma.
• Osteoblastoma.
• Hipercementose.
• Tórus palatino e mandibular.
• Osteoesclerose idiopática.
• Raízes residuais.

Osteorradionecrose

Resulta da irradiação dos ossos maxilomandibulares em tratamento de lesões malignas de cabeça e pescoço.

Apresenta

• Necrose óssea.
• Sequestração.
• Fratura patológica.

• A mandíbula é mais afetada que a maxila.
• Pode ocorrer após várias semanas até muitos anos da radiação.

Características

• Hipovascularização.
• Hipocelularidade.
• Hipo-oxigenação.

Atrofia Progressiva dos Ossos Maxilomandibulares em Desdentados

Causada por fatores sistêmicos ou locais.

Consequências

• Redução da altura do processo alveolar.
• Pode expor forame mentual.
• Pode causar neurite no nervo mentual.
• Problemas protéticos.