Pressão Arterial no Teste Ergométrico: Medição e Interpretação

Pressão Arterial Durante o Teste Ergométrico: Como Medir e Interpretar

O comportamento da pressão arterial (PA) ao esforço é um importante marcador prognóstico em diversas doenças cardiovasculares, como a doença coronariana, insuficiência cardíaca, cardiomiopatia hipertrófica, hipertensão arterial e lesões valvulares, podendo influenciar a decisão sobre a conduta e terapêutica. A confiabilidade das medidas é, portanto, fundamental para que a curva pressórica possa ser utilizada nessas decisões.

A Reprodutibilidade do Método Diagnóstico

A reprodutibilidade de um método diagnóstico depende de inúmeros fatores. Certamente, a metodologia e técnica empregadas e a experiência do examinador influenciam no resultado e na confiabilidade do método. Na metodologia do teste ergométrico (TE), a confiabilidade das medidas da PA durante o exercício, mais do que qualquer outro detalhe do exame, depende da utilização de equipamento, técnica e treinamento adequados.

Padrão-Ouro e Medição Rotineira da PA

O padrão-ouro para as medidas de PA no exercício é feito por meio de cateteres intra-arteriais que, por seu caráter invasivo, só são utilizados em laboratórios de pesquisa. Rotineiramente, a PA é medida durante o TE de forma indireta, pelo método auscultatório com o auxílio do esfigmomanômetro, mas a movimentação do paciente e os ruídos advindos do equipamento podem determinar uma margem de erro nas medidas intraesforço. Alguns aspectos da técnica e equipamentos adequados contribuem para maior confiabilidade das medidas.

1) Equipamento

• Deve-se utilizar o esfigmomanômetro de coluna de mercúrio, fixo em suporte a 1 metro do solo, de maneira que a coluna de mercúrio esteja próxima do tórax do paciente e em altura adequada ao olhar do examinador.
• O esfigmomanômetro aneróide com visor grande, fixo em suporte a 1m do solo, pode ser utilizado, com a desvantagem de descalibrar com maior frequência, sendo necessária a revisão a cada 3 meses. O de coluna de mercúrio deve ser revisado a cada 6 meses.

A fixação do mostrador aneróide ao braço do paciente dificulta muito a medida devido à movimentação do braço, determinando maior margem de erro, especialmente na corrida.

2) Técnica para Medida de Pressão Arterial

Antes de iniciar o exame, é necessário explicar detalhadamente ao paciente qual deverá ser o posicionamento de seu braço durante as medidas. O examinador deverá se posicionar de frente para o monitor e ao lado do paciente, de maneira que possa acompanhar simultaneamente o esfigmomanômetro e a monitorização eletrocardiográfica. Apesar de todo o cuidado técnico, em alguns pacientes pode haver dificuldade na obtenção das medidas em repouso, devido à intensidade muito fraca dos ruídos. Neste caso, o reposicionamento do manguito ou a troca de membro superior pode facilitar a medida. Durante o exercício, o aumento do volume sistólico e da força de contração miocárdica proporcionam maior intensidade dos ruídos de Korotkoff, mesmo no paciente com dificuldade de medidas em repouso. Se não for possível obter as medidas de PA, o teste não deverá ser realizado ou deverá ser interrompido. Durante o esforço, a PA deverá ser medida antes do exercício, ao final de cada estágio, ou a cada 2 minutos do protocolo de rampa e no pico do esforço.

Nos portadores de hipertensão arterial significativa, doença valvar, insuficiência cardíaca e doença coronariana, medir a PA a cada minuto diminui a margem de erro, pois aumenta o número de medidas. Na recuperação, a PA deve ser medida no 1º, 2º, 3º e 5º minutos e a cada 2 minutos subsequentes.

3) Avaliação da Curva de Pressão Arterial

Deverá ser ressaltado se ocorreu em uso de medicação e há quantas horas o paciente fez uso da última dose. Sempre que houver dificuldade técnica para as medidas de PA intraesforço (arritmias, má adaptação ao ergômetro, grandes obesos etc.), mencionar no laudo. Atualmente, consideramos aumento exagerado da PA ao esforço se a sistólica ultrapassar 220 mm Hg e a diastólica aumentar mais de 15 mm Hg em relação ao basal, ou atingir valores acima de 120 mm Hg. As respostas da PA ao esforço mais frequentes estão listadas no quadro 2. Vale ressaltar que o comportamento hemodinâmico não pode ser devidamente avaliado nos testes interrompidos por exaustão com curta duração da fase de exercício (menos de 6 minutos). A cafeína aumenta a resistência vascular periférica e o débito cardíaco durante o estresse físico e mental, determinando aumento significativo da PA em até 40% dos indivíduos.

Aspectos Técnicos Detalhados para Medição da PA

1. Colocação da braçadeira 2 cm acima da fossa antecubital.
2. Borrachas de conexão do manguito posicionadas externamente.
3. Braçadeira adequada à circunferência do braço.
4. Membro superior esticado em ângulo de 45° com o tronco, sem apoiar no gradil da esteira e com a palma da mão voltada para cima.
5. O braço deve estar esticado e completamente relaxado. Contraturas musculares determinam grandes oscilações na coluna de mercúrio, prejudicando a acurácia das medidas.
6. Palpar a artéria braquial, geralmente no quadrante súpero-medial da fossa antecubital, e posicionar o estetoscópio fazendo leve pressão.
7. Inflar o manguito e liberar o fluxo pela válvula o mais lentamente possível, de maneira a obter um batimento a cada 2 mm Hg da coluna de mercúrio.
8. Considerar como valores de pressão arterial sistólica e diastólica, respectivamente, os sons da fase I (início do primeiro som) e V (desaparecimento completo do som de Korotkoff).

Classificação da Resposta da Pressão Arterial ao Esforço

• Resposta fisiológica da pressão arterial ao esforço: níveis de pressão arterial normais em repouso e curva de pressão arterial fisiológica ao esforço.
• Resposta hipertensiva: níveis de pressão arterial elevados ou normais em repouso e curva de pressão arterial exagerada ao esforço.
• Resposta hiperreativa: em normotensos, partindo de níveis normais pré-teste e curva de PA exagerada ao esforço.
• Hipertensão arterial de repouso não reativa ao esforço: níveis de pressão arterial em repouso elevados com curva fisiológica ao esforço, mas mantendo os níveis elevados no pós-esforço.
• Hipertensão arterial de repouso corrigida pelo esforço: níveis de pressão arterial de repouso elevados com resposta fisiológica ao esforço e níveis normais de pressão arterial (< 140/90 mm Hg) no pós-esforço.
• Hipotensão arterial ao esforço: queda de 10 mm Hg progressiva (verificar a cada minuto) da PAS, sem queda associada da PAD (> 20 mm Hg), independente dos valores basais. Quando associada à isquemia ou em lesões valvares e cardiomiopatia, considerar hipotensão intraesforço, mesmo ocorrendo queda associada da PAD. Não é critério para isquemia miocárdica, mas sim déficit inotrópico de VE.
• Decapitação sistólica da pressão arterial: valores da PAS no pós-esforço maiores que durante o exercício. É diagnóstico de disfunção ventricular induzida pelo esforço.
• Pressão arterial em platô: PAS com valor fixo durante a progressão do exercício. Em atletas e mulheres em fase estrogênica, pode ser considerada fisiológica.
• Aumento inadequado da pressão arterial sistólica ao esforço: variação da pressão arterial sistólica intraesforço < 30 mm Hg.
• Recuperação lenta da pressão arterial sistólica no pós-esforço: tem boa correlação com hipertensão arterial futura e com doença arterial coronariana: PAS Rec 3ºmin / PAS Rec1º min < 1 ou PAS Rec 3º min / PAS pico < 0,8.

Tópicos de Saúde Pública e Coletiva

Conceitos Fundamentais em Saúde

• Saúde Pública: um domínio genérico de práticas e conhecimentos organizados institucionalmente em uma dada sociedade dirigidos a um ideal de bem-estar das populações em termos de ações e medidas que evitem, reduzam e/ou minimizem agravos à saúde, assegurando condições para a manutenção e sustentação da vida humana.
• Saúde: direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
• SUS (Sistema Único de Saúde): criado para oferecer atendimento igualitário e cuidar e promover a saúde de toda a população, o sistema constitui um projeto social único que se materializa por meio de ações de promoção, prevenção e assistência à saúde dos brasileiros (Ministério da Saúde, Brasil).
• Saúde Coletiva: uma ciência que visa prolongar a vida e desenvolver a saúde de cada indivíduo dentro da comunidade, reforçando esforços coletivos para sanear o ambiente. Ela está no âmbito da saúde pública.

Doenças e Vigilância Epidemiológica

• Endemia: uma doença localizada em um espaço limitado de denominada faixa endêmica, ou seja, que se manifesta apenas numa determinada região ou local.
• Epidemia: uma doença infecciosa e transmissível que ocorre numa comunidade ou região e pode se espalhar rapidamente entre as pessoas de outras regiões, originando um surto epidêmico. Isso poderá ocorrer por causa de um grande desequilíbrio, mutação do agente transmissor da doença ou pelo surgimento de um novo agente desconhecido.
• Pandemia: é uma epidemia que atinge grandes proporções, podendo se espalhar por um ou mais continentes ou por todo o mundo, causando inúmeras mortes em regiões inteiras.

Promoção da Saúde e Saúde Ambiental

• Conceito de Promoção da Saúde (OMS, 1986): visto como o princípio orientador das ações de saúde em todo o mundo, parte do pressuposto de que um dos mais importantes fatores determinantes da saúde são as condições ambientais.
• Saúde Ambiental: um campo de atuação da saúde pública.
• Saúde Pública e Meio Ambiente: saneamento básico, saúde ambiental, meio ambiente – prevenção, meio ambiente.
• Fatores de Risco Ambientais: comunidade, indivíduo, agravos. Se não houver nenhuma intervenção preventiva no meio ambiente, os fatores ambientais de risco atingem as comunidades e o indivíduo, provocando agravos e doenças.
• Saúde Ambiental: visa a qualidade de vida dos ecossistemas, integra diversas dimensões do conhecimento e tem relação com o lugar geográfico (ex: deslizamento de detritos).

Prevenção de Desastres Naturais

Algumas medidas podem ser tomadas no intuito de redução dos desastres naturais: o mapeamento da área de risco, o sistema de alertas, o planejamento de contingência, o plano de desocupação das áreas de risco e as obras de contenção de encostas e de controle de inundação são técnicas disponíveis para a formação de um sistema de prevenção aos efeitos dos desastres e melhor gestão territorial.

Violência como Problema de Saúde Pública

Violência: um problema global de saúde pública. Definição de violência: toda análise abrangente da violência deve começar pela definição de suas várias formas de modo a facilitar a sua medição científica. É possível definir a violência de muitas maneiras.

A Organização Mundial da Saúde define a violência como o uso de força física ou poder em ameaça ou na prática contra si próprio, outra pessoa ou contra um grupo ou comunidade que resulta ou possa resultar em sofrimento, morte, dano psicológico, desenvolvimento prejudicado ou privação.

Custo da violência: econômicos (cada ano bilhões), óbitos no trânsito envolvendo motocicletas.

Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF)

Atribuições e Criação do NASF

As atribuições dos profissionais do NASF compreendem: conhecer e articular os serviços de saúde e sociais existentes no território; conhecer a realidade socioeconômica e epidemiológica das famílias residentes na área adstrita; identificar, em conjunto com a comunidade e as Equipes de Saúde da Família (eSF), o público prioritário para o desenvolvimento das ações, além do tipo de abordagem a ser adotada; atuar na prevenção e na promoção da saúde por meio de ações educativas; promover ações interdisciplinares com as eSF, a partir de discussões de caso realizadas periodicamente, além de apoiar as equipes de Atenção Básica (AB) para populações específicas.

Criação do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF): Ao constituir equipes compostas por profissionais de diferentes áreas do conhecimento para atuar em parcerias com os profissionais da Estratégia Saúde da Família (ESF), ampliou-se a abrangência e o escopo das ações de atenção básica, a resolutividade, a territorialização, a regionalização, compartilhando as práticas em saúde, considerando a legislação federal e as políticas públicas relativas à saúde, dentre as quais a política de promoção da saúde.

Grupo de pessoas NASF: T. Ocupacional, Psicólogo, Assistente Social, Prof. Ed. Física, Médico, Fisioterapeuta, Nutricionista.

A criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) ampliou a perspectiva do atendimento integral com base nas ações específicas priorizadas pela Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS), que inclui a prática corporal/atividade física em ações na rede básica de saúde e na comunidade. É fundamental a inserção do profissional de educação física no serviço de atenção básica.

Áreas Temáticas e Metodologias do NASF

• As ações do NASF estão organizadas a partir de nove áreas temáticas, são elas: Atividade física/práticas corporais; práticas integradas e complementares (acupuntura e homeopatia); reabilitação; alimentação e nutrição; saúde mental; serviço social; saúde da criança e do adolescente; saúde da mulher; assistência farmacêutica.

Atuando dentro das diretrizes da atenção primária à saúde, o NASF deve priorizar o atendimento compartilhado e interdisciplinar com troca de saberes, capacitação e responsabilidades mútuas, possibilitando a construção do conhecimento e de experiências a todos os envolvidos. Entre as principais metodologias para o desenvolvimento das propostas de trabalho estão: estudo e discussão de casos e situações; projetos terapêuticos; orientações e atendimento conjunto.

Profissionais do NASF

Os profissionais que compõem o NASF, segundo o Código Brasileiro de Ocupações, são: Médico Acupunturista; assistente social; profissional/professor de Ed. Física; farmacêutico; fisioterapeuta; fonoaudiólogo; médico pediatra; psicólogo; médico psiquiatra; terapeuta ocupacional; médico geriatra; médico internista (clínica médica); médico do trabalho; médico veterinário; profissional com formação em arte e educação (arte educador) e profissional de saúde sanitarista (profissional graduado na área de saúde com pós-graduação em saúde pública ou coletiva ou graduado diretamente em uma dessas áreas).

Funcionamento e Reuniões do NASF

Funcionamento do Programa Saúde da Família (SUS): Família, agente comunitário de saúde, Unidade Básica de Saúde, ambulatório de especialidades, Hospital.

Reunião da equipe do NASF: As intervenções estão relacionadas à constituição de uma rede de cuidados, o que requer a criação de espaços de discussões internos e externos, visando o aprendizado coletivo.

As reuniões da equipe do NASF aconteciam semanalmente, com duração de 4h. Nas duas primeiras horas da reunião, eram discutidos casos clínicos, de sujeitos e/ou famílias, novos ou em andamento. No intervalo, os profissionais aproveitam para ajustar agendas e marcar datas para as devolutivas a serem levadas pelos trios do NASF nas reuniões com as Estratégias Saúde da Família (eSF). Nas duas últimas horas, eles discutiam as pautas agendadas, tais como repasse e debate dos casos compartilhados na reunião com as eSFs e demais reuniões, discussão sobre grupos novos e em andamento e participação em comissões; informes e demais solicitações dos profissionais das UBS.

A representação gráfica dessa atividade encontra-se em: Reunião da equipe NASF; discussão de casos compartilhados com o NASF; Discussão sobre trabalho da eSF/NASF; Discussão de grupos instituídos e novos; Discussão dos processos de trabalho; Informes; Devolutiva de reuniões/comissões/outros.

Fluxo de Atendimento Envolvendo o NASF

Profissionais a serem envolvidos de acordo com a necessidade: Paciente sintomático entrada na UBS/eSF; Triagem Enfermagem; Consulta médica (diagnóstico clínico dor osteomiarticular); agendamento; Avaliação fisioterapeuta e orientações; Encaminhamento grupos NASF.

A Atuação do Educador Físico no NASF

Estudos epidemiológicos evidenciam que a atividade física regular e a adoção de um estilo de vida ativo são necessários para a promoção da saúde e melhoria da qualidade de vida, uma vez que a atividade física regular contribui na prevenção e controle das doenças crônicas não transmissíveis, especialmente as relacionadas às doenças cardiovasculares e o câncer.

Está associada também a uma melhoria da mobilidade e da capacidade funcional durante o envelhecimento, sendo fundamental incentivar mudanças para a adoção de um estilo de vida ativo.

Temas de Palestra

Palestra temas: Hipertensão arterial; anorexia, bulimia, ortorexia, vigorexia, osteoporose, obesidade.

Obesidade como Problema de Saúde Pública

Definição e Prevalência

Obesidade: é um problema de saúde pública mundial, tanto os países desenvolvidos como os em desenvolvimento apresentam elevação de sua prevalência. O aumento da obesidade é uma realidade não apenas no Brasil, mas praticamente em todos os países do chamado mundo ocidental, em todas as faixas de idade e em ambos os sexos.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a obesidade pode ser compreendida como um agravo de caráter multifatorial decorrente de balanço energético positivo que favorece o acúmulo de gordura, associado a riscos para a saúde devido à sua relação com complicações metabólicas como aumento sanguíneo e resistência à insulina. Entre suas causas estão relacionados fatores biológicos, históricos, ecológicos, econômicos, sociais, culturais e políticos.

Obesidade: Desafio Epidemiológico

Obesidade: um desafio para a saúde pública. A obesidade vem crescendo em sua magnitude epidemiológica no mundo todo, ocupando importante espaço no perfil de morbimortalidade, sendo apresentada como um grave problema populacional nos últimos anos, atingindo níveis consideráveis na saúde pública.

O excesso de peso tem como determinantes proximais o padrão alimentar e o dispêndio energético. O padrão alimentar atual, identificado por pesquisas nacionais brasileiras, caracteriza-se pelo elevado percentual de consumo de alimentos ricos em açúcar, gorduras saturadas, trans e sal, e pelo baixo consumo de carboidratos complexos e fibras.

Sedentarismo e Recomendações de Atividade Física

A transição epidemiológica nas últimas décadas tem demonstrado a relevância da atuação dos profissionais da educação física na operacionalização de políticas públicas voltadas à promoção da saúde, uma vez que o sedentarismo, fator de risco para as doenças crônicas, tem apresentado prevalência elevada em vários países.

A OMS recomenda a prática de atividade física de intensidade leve ou moderada diariamente ou na maior parte dos dias da semana, sendo que para a prevenção de doenças cardiovasculares, diabetes e alguns tipos de câncer a recomendação é de pelo menos 30 minutos diários, e para o controle do peso, de pelo menos 60 minutos diários de atividade física. Essas atividades podem ser praticadas de forma contínua (30 ou 60 minutos seguidos) ou acumulada ao longo do dia.

Equipe Multiprofissional e Anamnese

Equipe multiprofissional: assistente social; cirurgião dentista; educador físico; enfermagem; fisioterapeuta; fonoaudiólogo; médico; nutricionista; psicólogo; terapeuta ocupacional.

O educador físico deve realizar a anamnese dos indivíduos considerando as condições clínicas e prescrever exercícios físicos com base nas informações obtidas com os demais profissionais da equipe.

O ideal é que cada profissional monte a sua própria anamnese, levando em conta fatores como a sua especialidade, suas condições de trabalho, suas necessidades de informações e seus objetivos.

Fatores de Risco

Os fatores de risco podem dividir-se em 2 classes: os modificáveis e os não modificáveis.

• Fatores não modificáveis: são fatores que não podemos mudar e por isso podemos tratá-los. São eles: Hereditários; Idade; Sexo; Raça.
• Fatores modificáveis: são fatores sobre os quais podemos influenciar, mudar, prevenir ou tratar. São eles: Tabagismo; Obesidade; Sedentarismo; Maus hábitos alimentares; Colesterol elevado; Hipertensão arterial; Ingestão de bebidas alcoólicas; Uso de drogas.

Quedas em Idosos: Prevenção e Avaliação

O Envelhecimento e as Quedas

O envelhecimento: quedas em idosos representam um grave problema de saúde pública.

Fatores de Risco para Quedas

As causas de quedas entre idosos são multifatoriais e envolvem elementos intrínsecos e extrínsecos.

• Fatores intrínsecos: relacionados às alterações fisiológicas do processo de envelhecimento: diminuição da visão e da audição, alterações na postura, equilíbrio e locomoção, processos patológicos (osteoporose, artrose, labirintite), uso de medicamentos e efeitos colaterais.
• Fatores extrínsecos: relacionados ao ambiente em que interage, oferecendo riscos de quedas, pois criam desafios ao equilíbrio (sua casa, locais públicos, transporte coletivo). Exemplos: ambientes desarrumados ou confusos, iluminação deficiente, tapetes em superfície lisas, presença de degraus de altura ou largura irregulares, ausência de corrimãos, cama e cadeira com alturas inadequadas, uso de chinelos ou sapatos mal ajustados e com solados escorregadios, entre outros.

Consequências e Prevenção

• Locais que mais ocorrem fraturas: quadril e punho. Principais fraturas ocorrem no colo de fêmur.
• Prevenção de quedas da pessoa idosa: com objetivo de assegurar a qualidade de vida e promover a autonomia dos idosos, incluem: tapetes antiderrapantes, boa iluminação, barras nos vasos sanitários e banheiros, aumento na altura da cama, cuidado com animais domésticos.
• Síndrome do pós-queda: reduz as AVDs, diminuição do tônus muscular, risco de novas quedas.
• Avaliação funcional: teste de equilíbrio, teste de agilidade e equilíbrio dinâmico.

Saneamento Básico e o SUS

Saneamento Básico

Saneamento Básico: O crescimento das cidades tem impacto real nas condições sanitárias e exige que a infraestrutura de saneamento básico acompanhe continuamente as novas necessidades da população. As condições adequadas de saneamento propiciam maior qualidade de vida e satisfação dos moradores e contribuem para o desenvolvimento social, cultural e econômico.

Saneamento Básico é o conjunto de medidas visando preservar ou modificar as condições do meio ambiente com a finalidade de prevenir doenças e promover a saúde, melhorar a qualidade de vida da população e a produtividade do indivíduo e facilitar a atividade econômica.

Saneamento no Brasil: é um direito assegurado na Constituição, abrangendo abastecimento de água, esgotamento sanitário, limpeza urbana, drenagem urbana, manejo de resíduos sólidos e de águas pluviais.

Histórico e Princípios do SUS

SUS: Saúde é o estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença.

Antes da criação do SUS: o sistema público de saúde na área de assistência à saúde por meio de alguns poucos hospitais especializados em regiões específicas do país era restrita apenas aos trabalhadores que exerciam atividade remunerada, sendo estendida no final do período da ditadura militar aos trabalhadores rurais. Esse modelo de atenção à saúde era centrado na doença e em procedimentos, sendo de baixa qualidade e alto custo.

Nesse período da história da saúde brasileira existia uma divisão da população brasileira: grupo de pessoas com acesso a saúde especializada e hospitalar cobertos pelo sistema previdenciário, e grupos de pessoas sem cobertura da previdência (maior parte da população) com acesso apenas a serviços de baixa qualidade de postos de saúde, campanhas e serviços de caridade.

Na década de 1960, o governo brasileiro cria o Instituto Nacional Previdência Social (INPS), transformando-se depois no Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS).

A população conquistou alguns direitos, mas o acesso à assistência médica continuava restrito aos trabalhadores formalmente inseridos no mercado de trabalho.

• Antecessor do SUS: Antes de 1988, a saúde pública era restrita ao INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social).
• Quem não contribuía não era atendido.

1988: A Constituição Federal define saúde como direito de todos e dever do Estado. Em 1990 é regulamentado o Sistema Único de Saúde (SUS).

A Constituição Federal de 1988, artigo 196, diz que: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação.

O que é o SUS e seus Princípios

O que é SUS: É o arranjo organizacional do Estado brasileiro que dá suporte à efetivação da política de saúde no Brasil e traduz em ação os princípios e diretrizes desta política. O SUS foi criado para oferecer atendimento igualitário e cuidar e promover a saúde de toda a população, sendo o sistema de saúde dos brasileiros.

A organização do sistema de saúde brasileiro apresenta diversos marcos ao longo de sua história até o estabelecimento do Sistema Único de Saúde como é conhecido hoje.

O SUS tem a equidade, respeito à igualdade de direitos, como um princípio importante para buscar o equilíbrio entre as disparidades regionais no que diz respeito à saúde.

• Equidade: regiões com condições piores de saúde requerem mais investimentos do que aquelas mais estruturadas; pessoas mais carentes merecem ser tratadas com prioridade no SUS; usuários de saúde com situações clínicas mais graves devem ser atendidos mais rapidamente que aqueles com situações clínicas mais leves.

Antes de 1988: Os empregados com carteira assinada tinham assistência médica pela previdência social. Os muito ricos pagavam pela assistência médica. Os pobres e a grande maioria da população brasileira não tinham direito a assistência alguma e morriam, sendo objeto da filantropia e da caridade.

O Sistema Único de Saúde (SUS) é constituído pelo conjunto das ações e de serviços de saúde sob gestão pública. Está organizado em redes regionalizadas e hierarquizadas e atua em todo o território nacional com direção única em cada esfera de governo. O SUS não é, porém, uma estrutura que atua isolada na promoção dos direitos básicos de cidadania; insere-se no contexto das políticas públicas de seguridade social que abrangem, além da Saúde, a Previdência e a Assistência Social.

Responsabilidade das Três Esferas de Governo

A Constituição brasileira estabelece que a saúde é dever do Estado. Aqui deve-se entender Estado não apenas como o governo federal, mas como poder público, abrangendo a União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios.

Manual de Procedimentos Ambulatoriais

1. Atendimento básico: engloba procedimentos de atenção básica visando promoção de saúde, proteção da saúde e prevenção de agravos (consultas médicas, pediátricas, ginecológicas, exames para idosos, homens, mulheres, gestantes).
2. Média complexidade: tem objetivo de atender os principais agravos de saúde (atendimento hospitalar, ambulatoriais, exames, alguns procedimentos cirúrgicos, atenção básica e alta).
3. Complexidade alta: procedimento que envolve alta tecnologia e alto custo. Observação: Além da guia de encaminhamento e laudo, é necessário que o usuário tenha realizado exames anteriores específicos para cada caso (exames laboratoriais, radiografia, ultrassonografia, etc.).