Principais Patologias Renais: Revisão e Diagnóstico

Principais Patologias Renais

1. Doença policística autossômica dominante (do adulto).

Nessa patologia, há substituição do parênquima renal por cistos. Devido a essa alteração genética, células do túbulo, ao invés de retirar água do túbulo e mandá-la ao interstício, passam a acumular água e crescer, tendo suas membranas alteradas e uma capacidade de transmissão dessa mutação. A doença é bilateral na maioria dos casos, com poucos relatos de doença unilateral. As mutações ocorrem nos genes PKD1 e PKD2 que codificam as proteínas policistina 1 e policistina 2.

Policistina 1: proteína a qual apresenta duas porções distintas: uma extracelular, com extremidade aminada tendo domínio de lectina com uma leucina (informação química da ventralidade), e outra intracelular com domínio carboxilado. Mostra para a célula sua relação com as outras células.

Policistina 2: apresenta porção helicoidal apenas intracelular, sendo responsável pela formação do canal permeável a cálcio da membrana celular.

Nessa doença, o indivíduo nasce com um alelo alterado e outro normal. Por um erro de divisão, o alelo normal é perdido e se forma o broto celular gerando o cisto (20%). Estes cistos começam a comprimir outros néfrons que, na hora de se dividirem, dado o estresse da compressão, perdem o alelo normal.

1. Imunopatologia das lesões glomerulares.

Há três tipos de lesão glomerular: anticorpo anti-rim; imunocomplexo “in situ” e da circulação (doença do soro).

A descrição experimental da lesão por anticorpo anti-rim se baseia no reconhecimento de um componente renal de um animal pelo organismo de outro, criando um anticorpo anti-rim que, injetado no animal de origem, gera uma reação imunológica com o componente renal causando uma glomerulopatia. Caso sobreviva, o complexo antígeno-anticorpo formado pode reagir com o sistema do complemento, gerando um imunocomplexo “in situ”. Nesse segundo, constituído pela formação de um imunocomplexo, anticorpos reagem diretamente com antígenos teciduais intrínsecos, ou “antígenos plantados no glomérulo” a partir da circulação. O terceiro, por fim, também envolve a formação de um imunocomplexo, contudo esse é formado pelo aprisionamento dessas estruturas formadas na circulação e depositadas no interior dos glomérulos, onde produzirão a lesão.

1. Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF)

Essa glomerulopatia é caracterizada por uma lesão inespecífica focal. Pode-se observar a presença de glomérulos normais e outros comprometidos, sendo dos comprometidos apenas uma porção do tufo capilar envolvida, tendo como característica a expansão mesangial dentro dos limites normais, com membrana basal conservada, além de depósito de lipídeos nos túbulos, sendo que o paciente irá apresentar uma síndrome nefrótica exuberante, semelhante à apresentada pela glomerulopatia por lesão mínima.

Há a deposição de material hialino + restos celulares + células espumosas + áreas irregulares densas que geram o colapso das alças capilares desenvolvendo um quadro de IRC, pois o material hialino vai progressivamente tomando conta das estruturas glomerulares, aderindo o novelo glomerular à cápsula de Bowman. A principal característica é a lesão epitelial, a hialinose e esclerose refletem o aprisionamento de proteínas plasmáticas em poros mais permeáveis com deposição aumentada da MBG.

O quadro clínico é caracterizado por uma síndrome nefrótica exuberante, não respondendo ao tratamento (diferentemente da lesão mínima), evoluindo para destruição do tecido renal com recidiva em transplantes.

Diferentemente da lesão mínima, há uma maior incidência de hematúria, TFG reduzida e HAS; proteinúria é mais frequentemente não seletiva; pouca ou nenhuma resposta a corticóides; glomeruloesclerose crônica com pelo menos 50% desenvolvendo doença renal terminal; microscopia por imunofluorescência pode demonstrar aprisionamento de IgM.

Os glomérulos sem lesão podem ser normais ou apresentarem matriz mesangial aumentada e proliferação mesangial. Áreas esclerosadas e as não esclerosadas demonstram destruição difusa dos pedicelos.

1. Histologia renal na infecção urinária

A primeira fase é caracterizada por uma reação aguda inespecífica, caracterizada por um processo inflamatório clássico, tendo os vasos maiores repletos de células inflamatórias, penetrando no interstício. O glomérulo é sempre o último a ser agredido. Focos inflamatórios desestruturam o túbulo gerando uma destruição tubular, logo havendo perda de unidades funcionais.

Com a resolução e formação de fibrose, há uma diminuição do tamanho renal, com uma superfície grosseiramente granulosa, com seus contornos renais irregulares, havendo áreas retráteis, referentes à fibrose.

O processo é ascendente, iniciando pela colonização da uretra distal e intróito (na mulher), subindo pela uretra até a bexiga (esse processo é facilitado pelo cateterismo uretral/ na ausência de um processo invasivo é mais comum na mulher, cuja uretra é menor, com menor propriedade anti-bacteriana proveniente do líquido prostático, sujeitos a alterações hormonais e trauma pela relação sexual); na bexiga a estase e o esvaziamento incompleto são fatores predisponentes para a proliferação bacteriana; pelo refluxo vesico-ureteral, por incompetência da válvula vesico-uretral ou pela própria infecção em si; por último refluxo intra-renal.

1. Doença autossômica recessiva da criança

A criança pode evoluir rapidamente para insuficiência renal. Essa patologia baseia-se na alteração do gene PKHD1 que codifica a fibrocistina (presente no rim, fígado e pâncreas) com papel de diferenciação dos ductos coletores e biliares. Há a formação de numerosos e pequenos cistos no córtex e na medula do rim, sendo sempre bilateral. O fígado apresenta cistos com fibrose portal bem como proliferação dos ductos biliares portais. Se sobreviverem à infância, podem desenvolver fibrose hepática congênita.

1. IRA (Insuficiência Renal Aguda)

A IRA é caracterizada pela queda abrupta da função renal, com quadro de oligúria ou anúria.

Possui 3 tipos:

• Pré-renal (hipovolemia e queda da perfusão renal)
• Pós-renal (obstrutivos)
• Intra-renal (parenquimatosa): necrose tubular aguda (isquêmica/tóxica/associados a pigmentos)

Outras lesões renais associadas à IRA intra-renal:

• Vascular: microangiopatia trombótica, êmbolos, CIVD
• Glomerulares: nefrite intersticial aguda (drogas); pielonefrite aguda
• Tubulares: oclusão por cristais (ácido úrico/ proteínas/ mieloma)

NTA: destruição de células epiteliais tubulares, com rápida redução da função renal e do fluxo urinário, causada por isquemia (poliarterite nodosa, hipertensão maligna, queda do volume sanguíneo efetivo); tóxica direta aos túbulos (drogas, contraste, mioglobina); nefrite intersticial aguda (hipersensibilidade a drogas); coagulação intravascular disseminada; obstrução urinária por tumores, hipertrofia prostática ou coágulos sanguíneos.

Lesão celular tubular: as células são sensíveis à isquemia e vulneráveis a toxinas. As consequências da isquemia são: tumefação celular, perda da borda em escova, vesiculação, perda de polaridade e desprendimento celular; lesão reversível já necrose e apoptose lesões irreversíveis. Com a progressão da lesão as células tubulares se desprendem das membranas basais e causam obstrução tubular luminal, podendo ter extravasamento de líquido dos túbulos para o interstício gerando edema intersticial, com aumento da pressão intersticial e novas lesões.

1. Microangiopatia trombótica

Manifestações clínicas caracterizadas pela trombose em capilares e arteríolas por todo o corpo e clinicamente por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiência renal.

Está associada a trombos de plaquetas ou plaquetas-fibrina nas artérias interlobulares, arteríolas e glomérulos, juntamente com necrose e espessamento nas paredes vasculares. Sua patogênese baseia-se pela lesão e ativação endotelial gerando agregação plaquetária.

1. Síndromes nefróticas

As seguintes condições geram síndromes nefróticas:

• Lesão histológica mínima
• GN membranosa
• GESF

1. Síndromes nefríticas

As seguintes condições geram síndromes nefríticas:

• GNP endo e extracapilar
• GNP endocapilar pura

1. Lesão histológica mínima

Macrologicamente, é caracterizada por rins extremamente aumentados e brancos devido ao acúmulo de gordura, porém sem alteração glomerular aparente nem revelação à microscopia óptica ou iluminescência. Microscopicamente, em método eletrônico, por sua vez, caracteriza-se por destruição difusa dos pedicelos de células epiteliais nos glomérulos, gerando fusão dos prolongamentos dos podócitos, causado por um mecanismo de alteração das cargas elétricas (física) negativas da superfície da FG. Sua característica mais marcante é a resposta geralmente imediata à terapia por corticóides.

1. Nefropatia da IgA

Presença de depósitos proeminentes de IgA nas regiões mesangiais. Seu quadro clínico é uma hematúria recorrente (podendo ser micro ou macro), proteinúria moderada, síndrome nefrótica ou nefrítica, IRA/IRC. Em pacientes com a nefropatia, eles apresentam altas concentrações plasmáticas de IgA polímera plasmática (normalmente catabolizada no fígado, gerando glomerulopatia com reação com complemento). Devido a uma anormalidade genética ou adquirida da regulação imune levando à síntese aumentada de IgA em resposta à exposição respiratória ou GI (vírus, bactéria, proteína, etc.). As IgA são aprisionadas no mesângio onde há reação com a via do complemento e inicia a lesão glomerular.

Os glomérulos podem ser normais ou apresentar alargamento e proliferação mesangial, proliferação segmentar confinada a alguns glomérulos, ou, raramente, glomerulonefrite com crescentes atípicas.

1. GN membranosa

Nessa glomerulonefrite, observa-se o alargamento das luzes dos capilares bem como um espessamento regular e difuso de suas paredes; concomitantemente a alça capilar torna-se meio rígida, meio endurecida e o novelo se desfaz. Sob a coloração de prata, é possível observar-se a principal característica dessa patologia, uma membrana basal lisa em sua porção interna, mas irregular em sua porção externa, gerada por imunocomplexos “in situ” (spikes).

1. GN endocapilar pura GNDA (GN pós-estreptocócica)

Na macroscopia, podemos observar um rim de tamanho normal, pálido e com pontilhados hemorrágicos. Na microscopia, podemos observar uma intensa proliferação de células epiteliais e mesangiais, a qual resulta em um colapso das alças capilares bem como o fechamento de muitas luzes. Ela ainda apresenta um importante sinal denominado “humps” presentes ao longo da alça capilar, os quais são imunocomplexos depositados localmente. Apresenta, por fim, um quadro clínico típico de síndrome nefrítica.

1. GNP endo e extra-capilar

Na macroscopia, visualizamos um rim com aspecto pálido e com pontilhados hemorrágicos, porém apresentando um tamanho normal, regular. Na microscopia, podemos visualizar uma intensa proliferação endotelial e mesangial, responsável por um fechamento luminal e colapso de alças capilares, e uma proliferação do folheto parietal da cápsula de Bowman, as chamadas Crescentes. Essas, por fim, apresentam ainda focos hemorrágicos e podem adentrar ao novelo capilar ou penetrar no interstício, gerando destruição celular e agravando o quadro clínico (síndrome nefrítica).

1. GN membrano-capilar

Glomerulonefrite caracterizada principalmente por intensa proliferação mesangial, o qual emite prolongamentos visando a retirada de um possível imunocomplexo e gerando o descolamento da célula endotelial da membrana basal (interposição do mesângio). Esse endotélio descolado, por sua vez, passa a formar uma nova membrana basal, dando o aspecto de uma dupla membrana basal glomerular espessa à estrutura observada. Seu quadro clínico, por fim, é determinado por uma mistura dos quadros presentes na síndrome nefrótica e síndrome nefrítica.