Processos Proliferativos e Inflamatórios Cérvico-Vaginais

Processos Proliferativos Benignos Cérvico-Vaginais

Processos de Proteção (Hiperdiferenciação)

• Acantose: Aumento da espessura do epitélio.
• Hiperqueratose: Espessamento do estrato córneo associado a anormalidade qualitativa da queratina. Células escamosas poligonais, frequentemente anucleadas, citoplasma abundante e fino, corado profundamente em amarelo ou laranja e ocasionalmente núcleos fantasma.
• Paraqueratose: Aumento da espessura do epitélio escamoso com persistência dos núcleos celulares nas células superficiais. Múltiplas camadas de células em miniatura com núcleos picnóticos, células isoladas ou agrupadas semelhantes às células superficiais, cor rosa ou laranja. Diagnóstico diferencial: Pseudo-paraqueratose atrófica (degenerativa), uso prolongado de anticoncepcionais.

Outros Processos Proliferativos

• Hiperplasia de células de reserva
• Metaplasia escamosa imatura
• Metaplasia escamosa madura

Processo de Reparação

Reparo: A reconstituição do tecido lesado após injúria do colo uterino causada por irritação inflamatória, mecânica, química ou térmica é chamada de tecido de reparação.

A proliferação de células de reserva endocervicais ou basais escamosas é parte deste processo. As alterações citológicas podem aparecer em células dos epitélios cilíndrico, escamoso ou metaplásico.

Causas de Danos que Levam ao Reparo

• Biópsias
• Cauterização
• Histerectomia
• Radioterapia

Mecanismo do Processo de Reparação

O processo de reparação inicia-se com a proliferação das células basais na periferia da área lesada, atingindo toda a área afetada. Posteriormente, ocorre o espessamento do novo epitélio formado, com células epiteliais jovens apresentando núcleos grandes, hipercromáticos, nucléolos grandes e numerosos, com atividade mitótica intensa, além da frequência comum de reação inflamatória local.

Tipos de Reparo

• Reparo Típico: Agrupamentos celulares tipo lençol, nucléolos proeminentes com cromatina granular irregularmente distribuída, contorno nuclear regular, sem anisonucleose.
• Reparo Atípico: Alterações nucleares mais intensas, anisonucleose e contorno nuclear irregular.

Processos Destrutivos: Inflamação

Inflamação é a reação de um tecido vivo vascularizado a uma agressão. Os tecidos reagem às agressões (traumatismos, infecções, agentes químicos) com uma reação inflamatória exsudativa, onde se podem observar leucócitos, histiócitos, hemácias e fenômenos de necrose celular.

Principais Causas da Inflamação Cérvico-Vaginal

• Agentes Físicos: Lesões pós-parto, pós-cirurgia via vaginal, lesões traumáticas e por perfurocortantes, laserterapia, DIU, radiações.
• Agentes Químicos: Dermatite de contato por vestuário, contraceptivos intravaginais e espermicidas, antissépticos, cremes, xampus, desodorantes vaginais, lubrificantes.
• Agentes Biológicos: Fungos, vírus, bactérias e protozoários.

Classificação dos Processos Inflamatórios Cérvico-Vaginais (PICV)

1. Vulvovaginites ou Cervicocolpites

Acometem o epitélio estratificado escamoso da ectocérvice e da vagina.

• Erosivas: Com descamação epitelial.
• Atrófica ou Senil: Pode ser vista em crianças e mulheres menopausadas avançadas.
• Inflamatória: Processos inflamatórios que acometem o epitélio escamoso trófico típico da fase reprodutiva adulta da mulher.
• Ulcerativas: Com descamação epitelial total e exsudato inflamatório.
• Papilomatosas: Hiperplasia epitelial difusa ou localizada.

2. Cervicites ou Endocervicites

Acometem o epitélio glandular da endocérvice. Ocorre geralmente hipersecreção glandular, com muco cervical turvo ou purulento, além de frequentes erosões ou ulcerações. Existe o infiltrado de leucócitos PMN, linfócitos, plasmócitos e macrófagos.

Critérios Citomorfológicos das Lesões Inflamatórias Cérvico-Vaginais

• A presença de macrófagos, por vezes multinucleados e contendo fragmentos celulares fagocitados, é frequente nas inflamações crônicas.
• A presença de hemácias bem conservadas ou lisadas acompanha comumente os fenômenos inflamatórios. As mucosas atróficas ou congestas sangram mais facilmente.

Alterações Inflamatórias nas Células Epiteliais

• Núcleo: Hiper ou hipocromasia, cariomegalia (aumento nuclear), nucléolos aumentados e proeminentes, anisonucleose, bi ou multinucleação.
• Citoplasma: Vacuolização, policromasia/metacromasia, pseudoeosinofilia, halo perinuclear, disqueratose/paraqueratose.

Terminologia da Atividade Celular

• Euplasia: Atividade celular dentro dos padrões de normalidade.
• Retroplasia: Atividade celular diminuída.
• Proplasia: Atividade biológica celular aumentada.
• Neoplasia: Atividade celular desorganizada.

Alterações Associadas a Fatores Iatrogênicos

DIU (Dispositivo Intrauterino)

No epitélio colunar, frequentemente grandes vacúolos deslocam o núcleo, podendo ser confundido com células de carcinoma endometrial.

Radiação

Observadas no epitélio escamoso e glandular. Células imaturas ou pouco diferenciadas são mais susceptíveis à lesão radioativa; em alguns casos, as lesões persistem após 20 anos.

Efeitos Citológicos da Radiação

• Macrocitose (aumento do tamanho celular)
• Macronucleose
• Células bizarras
• Alterações de coloração
• Múltiplos vacúolos citoplasmáticos
• Hipercromasia uniforme
• Multinucleação

Alterações Histológicas das Estruturas Epiteliais

Metaplasia Escamosa Atípica: Pode ser intensificada por um processo inflamatório. Histologicamente, apresenta áreas contendo células metaplásicas com alterações moderadas, incluindo aumento discreto do tamanho nuclear, binucleação e hipercromasia variável.

Microbiota e Fatores de Risco

Constituintes da Microbiota

• Lactobacilos
• Difteroides
• Staphylococcus spp.

Condições que Aumentam o Risco de Infecções Cérvico-Vaginais Bacterianas

• Hormonais: Gravidez, menopausa.
• Fatores Locais: Redução do pH vaginal (3,8-4,5), trauma, cirurgias, DIU e diafragma incorreto.
• Doenças: Autoimunes, hepáticas, metabólicas, endócrinas.
• Fatores Iatrogênicos: Quimioterapia, radioterapia.

Infecções Bacterianas

Lactobacilos (Bacilos de Döderlein)

Bacilos aeróbios, Gram-positivos, distribuídos na superfície celular e no fundo do esfregaço. Promovem ambiente ácido (pH 4) e citólise bacteriana. Causam citólise na fase pré-menstrual do ciclo, gravidez e início da menopausa.

Vaginose Bacteriana

Infecção causada pelo crescimento anormal de bactérias na vagina, especialmente Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp. e Mycoplasma sp. Devido a desequilíbrios na flora, há alteração do corrimento vaginal, apresentando leucorreia fina, leitosa, de coloração acinzentada homogênea, aderente às paredes vaginais. O odor é fétido (semelhante a peixe).

Fisiopatologia

Enzimas proteolíticas interagem com peptídeos contidos nas células vaginais e liberam aminas vasoativas, causando transudação de fluidos vaginais e esfoliação das células epiteliais.

Características Citológicas

Gardnerella/Mobiluncus: Bacilos Gram-negativos ou Gram-variáveis anaeróbios que se coram em azul escuro pelo método de Papanicolau.

Actinomyces

Bacilo filamentoso Gram-negativo. Aparece como bolas, manchas ou grupos amorfos, mais escuros, na parte central uniformemente espessos que se projetam para fora como um ouriço-do-mar, podendo estar rodeados de leucócitos. Frequentemente visto em uso prolongado do mesmo DIU.

Chlamydia Trachomatis

Gram-negativo intracelular obrigatório. Habita em células metabolicamente ativas, apresentando um ciclo bifásico de replicação dentro de vacúolos da célula hospedeira, originando inclusões. Causa vaginite, cervicite, uretrite e salpingite.

Infecções Fúngicas

Processo e transudato que acomete o epitélio vulvovaginal, associado invariavelmente a quadro inflamatório local de maior ou menor intensidade.

Micoses Mais Vistas em Esfregaços Cérvico-Vaginais

• Candidíase
• Criptococose
• Aspergilose
• Coccidioidomicose
• Blastomicose

Condições que Aumentam o Risco

• Tratamento medicamentoso antifúngico inadequado
• Antibioticoterapia
• Contraceptivos orais
• Dieta rica em carboidratos
• Ausência do tratamento do parceiro sexual
• Imunossupressão
• Gravidez

Candida sp.

É encontrada sob a forma de micélios, pseudo-hifas e esporos, sendo a espécie mais comum a Candida albicans, seguida de C. glabrata e C. tropicalis.

Candidíase

Ocorre em 20-55% das mulheres saudáveis, transmitida por relações sexuais.

• Fisiopatologia: Adesão à parede vaginal e produção de proteases ácidas, inibindo o processo de fagocitose.
• Sintomatologia: Prurido vulvovaginal, leucorreia moderada ou acentuada, disúria e corrimento queijoso.

Infecções por Protozoários

Tricomoníase

Causada por Trichomonas vaginalis, protozoário flagelado, piriforme, cianofílico e anaeróbico. É uma DST, com transmissão sexual principalmente.

Manifestações Clínicas

• Vaginite: Corrimento vaginal amarelo-esverdeado ou acinzentado, espumoso e com forte odor.
• É comum ocorrer irritação na região genital, bem como sintomas miccionais que podem simular uma cistite (dor ao urinar e micções frequentes).

Diagnóstico

• Exame a fresco (gota pendente): Secreção vaginal.
• Esfregaços C.V (Coloração de Papanicolau): Estrutura ovalada, por vezes de formato irregular e de coloração cinza-esverdeada.

A tricomoníase causa alterações do epitélio escamoso. O pH da secreção é geralmente superior a 6.

Leptothrix Spp.

Organismos Gram-negativos e anaeróbicos. Formam estruturas capiliformes, finas, longas, acinzentadas e segmentadas que podem ramificar, mas em geral são curvilíneas. São considerados saprófitos e não causam nenhuma alteração citológica. Frequentemente vistos entre os portadores de tricomoníase.

Infecções Virais

• Citomegalovírus
• Vírus do grupo Herpes
• Papilomavírus Humano (HPV)

Herpes Genital

É uma DST, frequentemente ocasionada pelo Herpes Vírus Simples do tipo 2 (HSV-2). A proliferação viral ocorre no interior do núcleo de células escamosas, metaplásicas e endocervicais.

Características Citológicas

• Núcleos com aspecto em vidro fosco.
• Reforço da membrana nuclear com citoplasma denso e basofílico.
• Inclusão nuclear acidófila envolvida por uma zona clara.
• Multinucleação com amoldamento e sem sobreposição.

Manifestações Clínicas

• O quadro infeccioso primário pode ser assintomático ou apresentar febre, mialgia e cefaleia.
• Fase Aguda: Lesões vesiculares e úlceras vulvares, apresentando múltiplos episódios recidivantes.

Infecções por Parasitas e Artrópodes

• Schistosoma sp.
• Enterobius vermicularis
• Wuchereria bancrofti
• Artrópodes (a exemplo de piolho)