Prontuário do Paciente: Guia Completo

Finalidades do Prontuário do Paciente

• Registrar toda a assistência prestada ao usuário durante a internação.
• Documentar a vida do usuário sob o ponto de vista clínico, facilitando o tratamento atual e futuro.
• Propiciar campo de pesquisa, estudo e aprimoramento.
• Servir como base para planejar a abordagem diagnóstica e terapêutica do cliente.
• Servir como forma de comunicação entre os profissionais envolvidos na assistência ao paciente.
• Servir como fonte de auditoria (controle de qualidade) e documento legal.
• Constituir fonte de informações estatísticas (controle de custos, previsão de estoques).
• Servir como fonte de dados para prevenção e controle das infecções hospitalares.

Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP)

Vantagens

• Acesso mais rápido aos problemas de saúde e intervenções atuais.
• Disponibilidade remota.
• Flexibilidade do layout dos dados.
• Uso simultâneo.
• Legibilidade absoluta.
• Integração com outros sistemas de informação.
• Processamento contínuo dos dados.
• Organização mais sistemática.
• Possível redução de custos, com otimização dos recursos.

Desvantagens

• Necessidade de grandes investimentos em hardware, softwares e treinamento.
• Resistência dos profissionais da saúde ao uso de sistemas informatizados.
• Demora para se obter resultados reais da implantação do PEP.
• Falhas de hardware, redes e software, deixando o sistema inoperante.
• Uso e acesso indevidos podem comprometer a confiabilidade e segurança das informações do paciente.

Anotação de Enfermagem

• São registros ordenados realizados no prontuário pela equipe de enfermagem (enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem), com a finalidade de fornecer informações sobre a assistência prestada.
• Registros: no prontuário e fora dele. Exemplos: rótulos para identificação de medicamentos, identificação do acesso venoso, pulseiras de identificação de pacientes.

Requisitos para o Registro

1. Exatidão: os fatos devem ser anotados com precisão e veracidade. A omissão de dados ou registro errado demonstra inexatidão.
2. Brevidade: toda anotação deve ser precisa e completa. Eliminar palavras desnecessárias, como "paciente", porque é sobre ele que obviamente está sendo anotado.
3. Legibilidade: a anotação deve ser feita de forma nítida e a tinta, pois o lápis não oferece um registro permanente.
4. Identificação: após a anotação, o profissional deve assinar seu nome seguido do número do COREN. Alunos devem colocar seu nome e a instituição de ensino.

Regras para a Redação da Anotação de Enfermagem

1. Escrever de modo exato, completo, conciso e legível.
2. Utilizar termos científicos e por extenso. Usar apenas as abreviaturas padronizadas e convencionadas. Exemplos: IM, ECG, RX.
3. Iniciar colocando a data, a seguir o horário e terminar com a assinatura e o número do COREN.
4. Anotar o horário de forma a evitar ambiguidades. Exemplo: 13 horas e não 1 hora.
5. Não deixar espaço em branco para evitar que alguém altere o registro feito.
6. Não rasurar, pois isto poderá caracterizar alteração de registros. Se cometer erros, utilizar o método de correção adotado pela instituição.
7. Alguns serviços utilizam a tinta azul ou preta para os registros diurnos e a tinta vermelha para os registros noturnos.
8. Fazer as anotações logo após realizar alguma ação, e/ou logo após a ocorrência de algum fato, para não ferir a sequência dos dados e para evitar a perda de dados por esquecimento. (KOCH et al., p. 39, 2002).

Quando Registrar?

• Quando ocorrerem intercorrências, a anotação deve ser realizada imediatamente após.
• Exemplo: Um auxiliar de enfermagem realiza às 8h um banho no leito em um paciente cardiopata e, durante o banho, o paciente se queixa de dor no peito, do lado esquerdo. É imprescindível que esta dor seja comunicada e registrada imediatamente. Já o horário preciso do banho é uma informação irrelevante neste contexto.
• Os horários de registro devem ser precisos com relação às queixas dos pacientes, no entanto, podem ser menos precisos com relação a cuidados de rotina como banho, higiene oral, entre outros, assim como o estado geral do paciente.