Propedêutica

Aparelho Respiratório

Inspeção

Inspeção estática: Deve-se manter o tórax descoberto, paciente em pé ou sentado, músculos relaxados com iluminação adequada.

Formas do Tórax: Podem sem normais (normolíneos, brevelíneos e longilíneos) ou anormais.

Tipos de anomalias:

Deformações bilaterais: tórax paralítico, tórax enfisematoso, tórax cilíndrico, tórax cônico, tórax piriforme, tórax infundibuliforme

Deformações unilaterais: Podem ser abaulamentos ou retrações. Normalmente ocorrem por presença de líquido ou gás na pleura, tumoores, distensão pulmonar vicariante, etc.

Deformações regionais: Podem ser também abaulamentos ou retrações.

Estudo da pele do tórax: Examinar pêlos, distribuição, cicatrizes, fístulas, vibices, circulação venosa colateral e musculatura.

Descrição comparativa das regiões

Face anterior: Trapézios, regiões supra-claviculares, claviculares, claviculas, região esternal, etc

Face posterior: ombros, coluna vertebral, relevo das costelas, etc

Faces laterais: regiões axilares e infra axilares

Inspeção dinâmica

Tipo respiratório: Pode ser costal superior próprio do sexo feminino e costo abdominal, do sexo masculino

Exagero do tipo respiratório normal

Na mulher:  quando a mobilidade do diafragma diminui.

No homem: quando a mobilidade das costelas diminuem.

Inversão do tipo respiratório: podem sugerir problemas quer no ápice ou na base, conforme o sexo.

Alterações da expansão torácica

Ocorre pela dificuldade de penetração do ar nos pulmões e observa-se exagerada depressão dos espaços intercostais durante toda a inspiração. Pode ser unilateral ou bilateral. Cornagem é a respiração ruidosa provocada por obstáculos e passagem do ar ao nível das vias aéreas superiores.

Palpação

Método de exploração semiológica do tórax que tem como finalidade o exame das paredes, sensibilidade, elasticidade, expansibilidade e das vibrações ou frêmitos torácicos.

Técnica: Deve obedecer os seguintes parâmetros: paciente sentado ou em pé, tórax descoberto, musculatura relaxada. Deve ser feita de cima para baixo, comparando as regiões simétricas.

1)  Exame das paredes: Começa-se com exame da pele, subcutâneo e musculatura. Pesquisar edema na parede, gânglios nas regiões supra claviculares e axilares. Deve-se palpar as mamas e os espaços intercostais.

2) Sensibilidade

Pesquisa dos pontos de Valleix, pontos em que os nervos intercostais se tornam mais superficiais.

3) Elasticidade

Variavel com a idade. Pesquisa-se com a manobra de Lasègue. As mãos são colocadas em pontos diametralmente opostos, fazendo compressão.

4) Expansibilidade

Manobra de Ruault: explora a expansibilidade dos ápices, que normalmente é simétrica

Exploração das bases: é feita na face anterior e posterior.

5) Variações de expansibilidade

Normais: é maior nos atletas e no tipo respiratório costal superior. Menor nos de vida sedentária e de respiração diafragmática.

Patológicas: aumento bilateral, diminuição bilateral, aumento unilateral, diminuição unilateral, diminuiçãi regional.

6) Frêmitos

• Frêmito brônquico: é a expressão de roncos e sibilos. São ruídos de obstrução parcial brônquica por acúmulo de secreção ou por espasmo dos brônquios.
• Frêmito pleural: é a vibração especial perceptível pela palpação, sempre patológico, originada na pleura.
• Frêmito tóraco-vocal: é a transmissão da voz através da coluna aérea tráqueo-brônquica, do parênquima pulmonar e pleura, à parede do tórax das vibrações originadas nas cordas vocais durante a fonação.

Percussão

É o método que consiste na aplicação de golpes adequados na superfície do tórax com a finalidade de avaliar as variações de sonoridade do mesmo.

Métodos de percussão: Mediata ou indireta: é a percussão digito-digital, em que usamos o dedo indicador da mão esquerda e o médio da mão direita.

Delimitação dos campos pulmonares

Ápice: seus limites são a linha externa (ponto de união do terço externo com o terço médio da clavícula), linha interna ( da articulação esterno-clavicular aaté a borda do trapézio) e base ( lugar onde a sonoridade pulmonar for substituida pela macicez dos órgãos abdominais

Variações regionais do som claro pulmonar

• Na face anterior - no lado direito, desde o quarto espaço intercostal para baixo, notamos sub-macicez seguida de macicez, devido à presença do fígado. No lado esquerdo, o sem é menor claro, desde a terceira costela para se tornar inteiramente maciço, devido à presença do coração; perto do reborbo costal, encontramos som timpânico devido a bulha gástrico.
• Na face posterior - na região supra clavicular a sonoridade é normalmente menos intensa. As bases dão som claro e intenso até o décimo primeiro espaço. Daí para baixo o som é maciço.
• Nas partes laterais - na região infra-axilar esquerda o som tem caráter timpânico.
• Na coluna vertebral - som claro pulmonar desde a sétima vértebra cervical até a décima primeira vértebra dorsal. Acima e abaixo desses limites o som é maciço.

Ausculta

É um método de exploração que consiste em ascultar os ruídos que se produzem no aparelho respiratório.

Métodos

Direto - por meio do pavilhão auricular colocado sobre o tórax

Indireto - por meio do estetoscópio

Regras para ausculta: Ambiente silencioso e com temperatura agradável, tórax nu, paciente sentado ou em pé e respirando pela boca.

Ruídos respiratórios normais

• Respiração brônquica - só será auscultada sobre a traquéia, manúbrio esternal e sobre as últimas vértebras cervicais. Imita-se inspirando e expirando fortemente com a boca entre aberta e pondo-se a língua de encontro ao palato, como para pronunciar a letras ''H''
• Murmúrio vesicular - normalmente é ouvido em todo o tórax, menos nos pontos em que se ouve respiração bronco-vesicular. Imita-se aspirando o ar com a boca, dispondo os lábios como para pronunciar a letra ''V''
• Respiração bronco-vesicular - é uma mistura dos dois ruídos acima. É audível nas fossas supra-claviculares, infra-claviculares, regiões supra-escapulares e inter-escapulo vertebrais.

Variações fisiológicas do murmúrio vesicular: Sexo e idade - na criança e na mulher é mais agudo do que no homem.

Murmúrio vesicular - Variações patológicas

Devemos considerar as variações de  intensidade, duração, continuidade, timbre.

• Sopro Brônquico: A respiração brônquica, quando ouvida em região onde normalmente deveria se ouvir o murmúrio vesicular, denomina-se sopro brônquico. Aparece quando há alterações dos meios de condução intra-torácicos. As causas são as condensações pulmonares e as cavidades. Nas condensações pulmonares, deve-se  exibir as seguintes condições para haver sopro: condensação deve estar próxima da superfície pulmonar, deve ter volume suficiente, e se estender desde a superfície pulmonar até brônquios de calibre superior a 3mm de diâmetro interno.
• Ruídos adventícios: São ruídos patológicos, alguns originados no parênquima pulmonar, e nos brônquios e outros originados na pleura. São os seguintes: estertores, atritos, sucessão hipocrática e ruídos de fístula pulmonar.

Percussão auscultada do tórax

Percurte-se com a borda de uma moeda sobre a outra aplicada no tórax e ausculta-se num ponto diametralmente oposto. Em condições normais, ouve-se um ruído seco, mal transmitido.

Na presença de líquido na pleura, a transmissão se faz bem melhor e o ruído se torna claro e metálico.

Ausculta da Voz Técnica: paciente deve pronunciar as palavras trinta e três sempre com a mesma intensidade e auscultar as regiões simétricas do tórax.

Broncofonia: É a percepção da voz auscultada. Normalmente ela é mais intensa no homem do que na mulher. Está em relação direta com a voz e é mais nítida nas regiões do tórax próximas à bifurcação da traquéia.

Pectorilóquia

Pectorilóquia fônica - é o aumento da percepção vocal, com a particularidade de ser percebida francamente a palavra articulada.

Pectorilóquia áfona - mandamos o paciente pronunciar susurrando as palavras trinta e três. Percebe-se um rumor indistinto, próximo aos grandes brônquios no ápice direito podendo as vezes nada se perceber.

Ausculta da tosse: deve sempre completar o exame do pulmão. Tem importância a expiração que acompanha o golpe da tosse e a inspiração que se segue.

Síndromes

• Bronquite aguda É um processo inflamatório agudo dos brônquios caracterizados pela tosse e produção de escarro purulento
• Bronquiectasias É formada por infecções recorrentes ou mal formação das paredes brônquicas que resultam em dilatação das estruturas brônquicas.
• Asma brônquica É um estreitamento agudo das vias aéreas pulmonares, causado principalmente por alergias. O paciente apresenta dispnéia e respiração difícil.
• Enfisema pulmonar É a presença de uma quantidade anormalmente grande de ar em pares do pulmão distais aos bronquiolos terminais. É acompanhada frequentemente de bronquite.
• Pneumonia É qualquer infecção pulmonar que envolva os alvéolos e ocasionao acumulo de exsudato ou secreções inflamatórias nos mesmos.
• Fibrose Pulmonar Pode ser consequente de infecções, irradiação, doenças sistêmicas ou inalação prolongada de vapores ou particulas nocivas que resultam em pneumoconiose.
• Atelectasia Ocorre quando uma área pulmonar não é ventilada. Os gases nos brônquios e nos alvéolos situados além do ponto de obstrução são absorvidos rapidamente e o parênquima pulmonar entra em colapso.
• Carcinoma Primário e Secundário do pulmão São tumores no pulmão. Os sintomas gerais são: perda de peso, febre, mal-estar e dedos em baqueta de tambor. Os sinais e sintomas dependem da localização do tumor. Quando um tumor envolve a superfície pleural pode-se ouvir um atrito ou, se os linfáticos forem bloqueados, pode haver derrame pleural.
• Cavidades Pulmonares São produzidas por inúmeras patologias.
• Derrame Pleural Denomina-se derrame pleural uma coleção de líquido na cavidade torácica entre as pleuras parietal e visceral. Pode acompanhar insuficiência cardíaca, doença hepática ou alterações renais, bem como alterações primárias dos pulmões e da pleura.
• Derrame Volumoso Não há curva de Demoiseau. Desvio do mediastino para o lado oposto. Descida do fígado se o derrame for direito. Ausência total do murmúrio vesicular.
• Derrame Médio Abaulamento moderado, diminuição de expansibilidade.
• Pleuris É a inflamação aguda da pleura, que resulta em dor intensa durante a respiração, dificuldade dos movimentos respiratórios.
• PaquipleuriteÉ devido a processos inflamatórios antigos que resultam em espessamento pleural
• PneumotóraxÉ o acúmulo de ar no espaço pleural. O paciente pode queixar-se de falta de ar ou de dor súbita no tórax. Quando a quantidade de ar é suficiente, o desvio mediastínico pode causar o deslocamento da traquéia e do coração para o lado oposto
• Tuberculose pulmonar A tuberculose pulmonar inicial é chamada de infecção primária e é uma infecção localizada que se estende aos nodos linfáticos regionais. A reinfecção ou tuberculose progressiva é chamada de secundária e pode ocorrer em diferentes estados: mínimo, moderadamente adiantado, muito adiantado. Os dados físicos variam com o estado da doença e a extensão pulmonar.
• Abcesso pulmonar É uma área localizada de supuração e de formação de cavidade no interior do pulmão
• Embolia Pulmoonar O deslocamento de trombas venosas distais pode causar embolia na rede capilar do pulmão e, em casos dos mesmos estarem infectados, dar origem a áreas de pneumonia ou abcesso.
• Enfarte Pulmonar Se a obstrução do leito vascular for suficiente para causar necrose do tecido pulmona, o enfarte segue-se à embolia. Classicamente, os achados são: hemoptise, febre, dor e atritos pleurais oriundas da área afetada.

Paciente do sexo feminino, com 40 anos de idade e história de dor no hemitórax direito com febre há dois dias. O exame clínico deste hemitórax e compatível com uma condensação pulmonar.

1- Qual é o diagnóstico mais provável? Pneumonia

2- Caracterize, na paciente da questão anterior, quais são os sintomas, sinais e síndromes que ela apresenta. Febre, dor, tosse, escarro purulento, escarro raiado de sangue, dispnéia, hemoptise e roncos, estertores.

3- Descreva como se caracterizou no exame clínico setorial do tórax uma condensação pulmonar.

Inspeçãoà imobilidade do tórax doente e vicariança do lado são

palpaçãoà nada do lado são e frêmito aumentado do lado doente na zona hepatisada.

percussãoàmacicez na zona hepatisada

Auscultaà murmúrio vesicular abolido na zona hepatisada (sopro tubário) estenoses crepitantes no inicio e no final da pneumonia, pectoriloquia áfona e fônica.

4- Descreva como seria o exame clínico geral qualitativo desta paciente se ela evoluísse para uma insuficiência respiratória.

Irritabilidade, agitação, coma, arritimias,hipo ou hiper tensão,cianose, dispineia, dor torácica, desconforto respiratório, tosse. Rxà opacidade,

5- Quais as alterações nos sinais vitais poderiam estar presentes nesta paciente e porque recebem este nome: sinais vitais?

Tauicardia, taquipneia, ansiedade, diaforese, confusão, cianose, hipo ou hiper tensão, bradicardia, convunções, coma.Pq são os sinais de vida.

3-. Foi feito o diagnóstico de derrame pleural no hemitórax esquerdo. Descreva os sintomas e Sinai prováveis que permitiram esse diagnostico.

Paciente refere dor torácica, hemoptise, dispnéia e tosse. Quando presente à dor a dor é em geral unilateral e aguda e piora com a inspiração ou tosse, dificuldade de expansão da caixa torácica

4-. Descreva o exame físico, (respiratório) de um paciente com derrame pleural de médio volume, não puncionado, em hemitórax direito.

Inspeçãoà abaulamento da área afetada

Palpaçãoà Frêmito abolido. acima do derrame esta normal

Percussãoà’macicez com curva de desmoiseau. Som hipersonoro no triangulo de garland. Macicez no espaço de traube se o derrame for esquerdo e no triangulo de Grocco.

Auscultaà murmúrio vesicular abolido. pectoriloquia egofonica acima do derrame, pectoriloquia áfona, sopro em i ou e acima do derrame.

5-. Descreva o exame físico (respiratório) de um paciente com atelectasia de pulmão direito.

Inspeçãoà retração torácica do lado direito

Palpaçãoà diminuição da expansibilidade, frêmito toraco vocal diminuído ou ausente no pulm direito

Percussãoàmacicez na zona afetada com retração do mediastino e paralisação do diafragma do lado correspondente

Auscultaàmurmúrio vesicular abolido, broncofonia diminuída

do lado afetado

6-. Descreva o exame físico (respiratório) de um paciente com pneumotórax esquerdo.

Inspeçãoàabaulamento da área afetada. Expansibilidade diminuída, aderências pleurais que retraem o hemitórax, Frêmito abolido

Percussãoà timpanismo, hipersonoridade, às vezes som metálico. Sinal de trousseau. Se tiver teremos macicez na base com limite horizontal muito móvel. desvio do mediastino para o lado oposto.

Auscultaà murmúrio vesicular abolido. Sopro anafórico, retinir metálico, broncofonia, anforofonia.

insuficiência aórtica

Sintomaàforça de contração cardíaca aumentada, dispineia aos esforços e fadiga, dor torácica em repouso

Exame físicoàdesloca o ictus inferioraumentando sua amplitude. Sopro diastolico de alta freqüência. Galope de b3 e um ruflar diastolico podem ser audíveis na ponta, secundários ao fluxo regurgitante q perturba a livre abertura da válvula mitral. Pulso rápido e amplo.