Prótese Total: Reconstituição Fisionômica e Oclusão

Reconstituição Fisionômica

Acréscimo ou retirada de cera da superfície vestibular dos rodetes até que o aspecto facial esteja esteticamente agradável.

Cuidados na Reconstituição Fisionômica (RF)

• Analisar a espessura da placa base na região dos flancos labiais;
• Observar o volume na região abaixo do nariz;
• Palpar e, se necessário, desgastar a placa base para diminuir o degrau;
• Aliviar a placa base na região do freio labial, permitindo o posicionamento correto do lábio.

Plano Oclusal

Cuidados antes de Estabelecer o Plano Oclusal

• Limpeza da face interna da placa base;
• Retenção e estabilidade;
• Rodetes lisos e lubrificados;
• Tamanho e tonicidade labial.

Técnica de Determinação do Plano Oclusal Superior

Marcamos 2mm do lábio superior em repouso. Toda cera que ficar para baixo é cortada, caso esteja mais para cima, acrescentamos cera.

Régua de Fox para Plano Oclusal Superior

Possui uma parte que vai dentro da boca, na superfície oclusal dos rodetes, e uma externa que vai da linha interpupilar (plano de Fox) ou sobre o tragus e asa do nariz (plano de Camper). Em vista frontal, o plano oclusal deve ser paralelo.

Plano Oclusal Inferior

Na altura das comissuras na região anterior e na altura das papilas piriformes na região posterior.

Relações Maxilomandibulares

Requisitos: plano oclusal determinado, coincidência dos rodetes em posição, espessura e comprimento, ausência de toque entre as placas bases.

DVO (Dimensão Vertical de Oclusão)

Altura do terço inferior da face, contato entre as arcadas com os côndilos em RC (Relação Cêntrica) e MIH (Máxima Intercuspidação Habitual).

DVR (Dimensão Vertical de Repouso)

Altura do terço inferior da face quando a mandíbula não está em função, sem contato dental.

EFL (Espaço Funcional Livre)

Espaço percorrido pela mandíbula para se deslocar da posição de repouso até a posição de oclusão, geralmente de 3 a 6mm.

Importância da Determinação da DVO

Prevenir ou corrigir consequências de ordem funcional, estética (DVO aumentada ou reduzida) ou biológica (muscular, óssea, mucosa, pele).

Determinação da DVO sem Registro Pré-Extração

Técnica de Willis: a distância da base do nariz à base do mento equivale à distância da comissura labial à comissura palpebral quando o paciente está em correta DVO.

Método de Comprovação da DV (Pós-Determinação) - Silverman (Fonemas):

• Distância entre os incisivos durante a pronúncia de sons sibilantes (S, X, CH), não inferior a 3mm, evitando o contato dos dentes posteriores.
• Fonema "M" repetido: afastamento dos rodetes (região anterior) ou incisivos de +/- 6mm.
• Fonema "F": região anterior do rodete superior ou incisivos superiores tocam a parte úmida do lábio inferior.

Fenômeno de Christensen

Afastamento entre as superfícies oclusais no lado de balanceio em consequência da inclinação da cavidade glenoide e afastamento dos dentes posteriores durante a protrusão.

Curva de Compensação

Objetivo: obter toque bilateral simultâneo entre os dentes durante os movimentos extrusivos (lateralidade e protrusão - oclusão balanceada bilateral).

Técnica de Paterson

Remover do modelo as placas bases e rodete de cera, fazer na oclusal uma canaleta de 2mm de profundidade e 2mm de largura para colocar material abrasivo. Misturar gesso comum e pó de carburundum com água, colocar sobre a canaleta, esperar cristalizar. Realizar o desgaste de Paterson hidratando o gesso com abrasivo, colocar na boca do paciente e pedir para realizar movimentos de lateralidade e protrusão até retornar à DVO. Verificar no ASA (Articulador Semi Ajustável) se o pino incisal toca a mesa.

Técnica da Cera Aquecida

Isolar a cera, plastificar e pedir para o paciente realizar movimentos de lateralidade e protrusiva. Amassar a cera até a DVO correta e obtenção da curva de compensação individual. A montagem dos dentes é baseada na curva de compensação individual.

Articulador Semi Ajustável

Distância intercondilar, inclinação condiliana, ângulo de Bennet.

Função do Arco Facial

Transferir o modelo superior para o ASA, medir a distância intercondilar, relacionar a maxila com o crânio.

Funções das Olivas Auriculares

Estabelecer a distância intercondilar, estabelecer o centro de rotação condiliana, estabilizar o arco facial em conjunto com o násio.

Indicador do Násio

Indicar o ponto infraorbitário, estabilizar o arco facial em conjunto com as olivas.

Tipos de Articuladores

• Articuladores Semi Ajustáveis: reproduzem os pontos inicial e final dos movimentos condilares. As distâncias intercondilares possuem três distâncias pré-determinadas (P, M, G).
• Articuladores Totalmente Ajustáveis: distância intercondilar totalmente ajustável, reprodução completa dos movimentos bordejantes da mandíbula.
• Articuladores Tipo ARCON: côndilos mecânicos no ramo inferior, fossa mecânica no ramo superior (ex: Whip mix).
• Articuladores Tipo NÃO-ARCON: superfícies articulares da fossa glenoide no ramo inferior, elementos condilares no ramo superior (ex: Dentatus).

Dentes Artificiais

Características Ideais

Anatômica, estética, funcional, mastigação.

Tipos de Dentes

• Dentes de Porcelana:
  Vantagens: estabilidade de cor, estética, resistência ao desgaste.
  Desvantagens: ruído, material friável, mais pesados.
  Indicações: grande esforço, rebordo favorável, distância inter-rebordo suficiente.
  Contraindicações: espaço inter-rebordo pequeno e rebordo fino.
• Dentes em Resina Acrílica:
  Vantagens: fácil de trabalhar, ausência de ruído, baixo custo, disponibilidade.
  Desvantagens: desgaste e instabilidade de cor.

Cuidados na Escolha da Cor

Utilizar luz natural, evitar interferência de luz direta, não colocar todas as cores (2 ou 3), não olhar por muito tempo.

Fatores para Avaliar na Montagem dos Dentes

Disposição, alinhamento, posição e oclusão.

Sequência de Colocação dos Dentes

6 dentes anteriores superiores, 6 anteriores inferiores, posteriores superiores e posteriores inferiores, deixando por último o 1º pré-molar.

Inclusão e Acrilização

Sequência

s de ordem funcional estética (dvo aumentada ou reduzida) ou biológica (muscular, óssea, mucosa, pele). Determinação dvo sem registro pré-extração: tecn de Willis diz que a distancia que vai da base do nariz a base do mento equivale a mesma distancia da comissura labial a comissura palpebral quando o paciente esta em correta dvo. Método de comprovação da DV (pós-determinação):SILVERMANN ( Fonemas )Distância entre os incisivos durante a pronúncia de sons sibilantes ( S, X, CH );Não deve ser inferior a 3mm, evitando o contato dos dentes posteriores, causando um ruído desagradável e facilitando  o deslocamento da prótese (alavanca);S X CH. FONEMA “M” repetido: Afastamento dos rodetes (região anterior) ou incisivos de +/- 6mm;FONEMA “F”: Região anterior do rodete superior ou incisivos superiores toque a parte úmida do lábio inferior. Fenômeno de christensen: afastamento entre as superfícies oclusais no lado de balanceio em conseqüência da inclinação da cavidade glenóide, e afastamento dos dentes posteriores durante a protrusão.  Objetivo curva de compensação: para que obtenha toque bilateral simultâneo entre os dentes durante os movimentos extrusivos lateralidade e protrusão (oclusão balanceada bilateral). Técnica de paterson: remover do modelo as placas bases e rodete de cera, fazer na oclusal uma canaleta de 2 mm de profundidade e 2mm de largura para colocar o material abrasivo, misturar gesso comum e pó de carburundum com água, espatular e colocar sobre a canaleta, remover os excessos e esperar cristalizar, na próxima consulta será realizado o desgaste de paterson hidratando o gesso com abrasivo, coloca na boca do paciente pedindo para ele realizar os movimentos de lateralidade e protrusão os movimentos são feitos até retornar a DVO, para saber de foi conseguida deve ser colocado no ASA e o pino incisal deve tocar a mesa. Tec da cera aquecida: isolar a cera, plastificar e pedir para o paciente realizar os movimentos de lateralidade e protrusiva, amassamento da cera até a dvo correta e obtenção da curva de compensação individual.  A montagem dos dentes é baseada na curva de compensação individual. Articulador semi ajustável: distancia intercondilar, inclinação condiliana, ângulo de Bennet. Função do arco facial: transferir o modelo sup para o ASA, medir a distancia intercondilar,  relacionar a maxila com o crânio. Funções das olivas auriculares: estabelecer a distancia intercondilar, estabelecer o centro de rotação condiliana, estabilizar o arco facial em conjunto com o nasio. Indicador do nasio: indicar o ponto infraorbitário, estabilizar o arco facial e conjunto com as olivas. Articuladores semi-ajustáveis: reproduzem os pontos inicial e final dos movimentos condilares e a trajetória entre estes dois pontos é representada em linha reta. As distâncias intercondilares não são totalmente ajustáveis, havendo apenas três distâncias pré-determinadas (P, M, G).Articuladores totalmente ajustáveis: possuem distância intercondilar totalmente ajustável e proporcionam não só reprodução completa dos movimentos bordejantes da mandíbula, lateralidade e protrusão, como também a curvatura e direção da inclinação condilar.Articuladores tipo ARCON: os côndilos mecânicos estão presentes no ramo inferior do articulador, assim como os côndilos naturais estão unidos à mandíbula. A fossa mecânica está unida ao membro superior do articulador. Ex.: Whip mix (Gnatus, Bio-art).Articuladores tipo NÃO-ARCON: as superfícies articulares da fossa glenóide estão unidas ao ramo inferior e os elementos condilares estão unidos entre si e posicionados no ramo superior. Ex.: Dentatus.característica ideais dos dentes artificiais: anatômica, estética, funcional, mastigação Dentes de porcelana: V: estabilidade de cor, estética, e resistência ao desgaste D: ruído, material friável, mais pesados. I: grande esforço, rebordo favorável, distancia inter-rebordo suficiente para montar. CI: espaço inter-rebordo pequeno e rebordo fino. Dentes em resina acrílica: V: fácil de trabalhar, ausência de ruído, baixo custo, disponibilidade no mercado. D: desgaste e instabilidade de cor. Cuidados na escolha da cor: utilizar luz natural, evita interferência de luz direta, não colocar todas as cores, 2ou 3 não olhar muito tempo. Fatores para avaliar na montagem dos dentes: disposição, alinhamento, posição e oclusão. Sequencia de colocação dos dentes: 6 dentes ant sup, 6 ant inf, post sup e post infe. Deixando por ultimo o 1 PM. Sequencia de inclusão e acrilização: ceroplastia, vedamento periférico, mufla, remoção do modelo do articulador, inclusão, muralha, preenchimento da contra mufla, eliminação da cera, retenção mecânica nos dentes, acrilização e prensagem Ceroplastia tecn: acrescentar cera derretida na região cervical dos dentes, e nas regiões de flancos/recorte cervical dos dentes/não deve ficar sulcos entre gengiva marginal e dente/fazer escultura dos flancos vestibulares/ placa base na região palatina deve ser recoberta por uma fina camada de cera/após escultura podemos alisar a cera com lamparina bico de chama/quanto mais bem acabada a ceroplastia menor trabalho no acabamento do acrílico. Inclusão: verifica se o modelo cabe na base da mufla/vaselina a base da mufla/espátula o gesso e coloca na base da mufla/posiciona o modelo na base da mufla aprofundando no gesso/ remove os excessos e regulariza/ colocar contra a mufla/ aguardar a cristalização.  Muralha de silicona: quantidade adequada de base e catalisador adaptando na v e p/ deixar as pontas de cúspide ou incisais expostas/fazer retenções na silicona/ antes de tomar presa verificar se não interfere no fechamento da mufla. Tcn monocromática: dosar pó e liquido termo p na porção de 3,1/ manipular/ esperar fase pegajosa/vazar sobre os dentes, preenchendo os espaços deixados pela cera/celofane entre modelo e resina/ fechar a mufla e prensar com cerca de 500kgf para escoar excesso/ abrir a mufla e remover os excesso de acrílico/fechar novamente na fase plástica e prensar com 1000kgf/ manter sobre prensagem durante varias horas.  Teoria de zona neutra motivo da falta de estabilidade das próteses inf: sobre extensão das bases, posição imprópria dos dentes, oclusão imprópria. Zona neutra: é aquela área da boca onde durante a função as forças extrusivas da língua são neutralizadas pelas forças intrusivas das bochechas e lábios. Técnica: Moldagens preliminar e funcional.Confecção das placas  bases; Montagem do modelo superior no articulador semi-ajustável; Estabilização da placa base inferior,Corrigir sobre-extensão;Flancos vestibulares e linguais com espessura  ideal  (acomodação de lábios, bochechas e  língua). Confecção de rodete de Godiva de alta fusão;Plastificação da Godiva com calor úmido; Leva-se o paciente a fazer movimentos fisiológicos:Passar a língua nos lábios (comissura a comissura);Língua para fora;Curvar os lábios para dentro;Sucção;Contração alternada das comissuras;Deglutição.Aguardar-se a Godiva esfriar  e perder a elasticidade. Se necessário repete-se o processo para imprimir corretamente na godiva a musculatura da língua, lábios e bochecha.Transformação  do rodete de Godiva em rodete de cera: Confecção de “gabaritos” (muralhas de silicone pesado em torno do rodete de Godiva) que conformarão as  superfícies vestibular e lingual dos rodetes.Posicionamento dos gabaritos vestibular e lingual em relação aos modelos.Remoção da Godiva da placa base inferior, posicionar os gabaritos vestibular e lingual sobre o modelo e preencher o espaço vazio com cera 7 plastificada. Em vez de remover  a godiva,  pode-se confeccionar  este  rodete de cera sobre uma 2° placa base  inferior).Aguardar a cera esfriar e remover os gabaritos;Determinar DVO e RC com o rodete de cera inferior sem alterar o posicionamento vestíbulo lingual; Seleção dos dentes artificiais;Montar o modelo inferior no articulador;Montagem dos dentes – acompanhando a inclinação dos rodetes de cera.Prova dos dentes em cera: Pode ocorrer limitações estéticas: Aspecto de classe II; Dificuldades fonéticas iniciais (lingualização dos incisivos).Prótese finalizada.PT Imediata: V: reduz alterações dimensionais após a extração/estética/recuperação funcional dos lábios, restituição do suporte labial/controle da hemorragia e proteção da ferida. D: ausência de prova estética/maior tempo de trabalho/maior tempo de ajuste/ maior custo. I: dentes com comprometimento periodontal/transição entre prótese parcial e prótese total. Guia cirúrgico: copia fiel da base da prótese, incolor utilizado no momento da extração dos dentes para ver se a pontos de excesso de compressão que devam ser aliviados na prótese ou cirurgicamente. Características do guia cirúrgico: transparência /rigidez/baixo custo/ retenção/fidelidade da prótese. PTI sequencia: anamnese exame clínico, radiografia, moldagem preliminar, moldagem definitiva, placa base, montagem em ASA, montagem dos dentes, guia cirúrgico, instalação da prótese, extração dos dentes, instrução e proservação. Funções do Conjunto Placa Base / Rodete de Cera:1. Estudo da reconstituição fisionômica;2. Registro da relação maxilo-condiliana com o       arco facial;3. Registro do plano oclusal;4. Registro das relações maxilo-mandibulares;5. Montagem dos modelos no articulador;6. Montagem dos dentes;7. Prova dos dentes montados em cera;8. Inclusão na mufla para polimerização.