Radioterapia: Conceitos, Técnicas e Protocolos Clínicos

Câncer e Radioterapia: Conceitos Fundamentais

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo.

Modalidades de Tratamento por Radiação

• Radioterapia Externa (Teleterapia): Inclui RX Superficial e Ortovoltagem (tratamentos superficiais) e Kilovoltagem.
• Megavoltagem: Tratamentos em profundidade, utilizando Telecobalto e Aceleradores Lineares.
• Radioterapia Interna: Braquiterapia.

HDR: Alta Taxa de Dose / LDR: Baixa Taxa de Dose.

O objetivo principal é acertar o alvo com a máxima dose possível sem afetar tecidos adjacentes.

Equipamentos de Radioterapia Externa

Telecobalto

• Fonte de Co-60 (Meia-vida = 5 anos).
• Energia de 1,17 e 1,33 MeV.
• Fonte selada, equipamento isocêntrico com SSD: 80 cm e possui vários graus de liberdade para precisão na localização.

Aceleradores Lineares (AL)

• Produz feixe de raios X de alta energia ou feixe de elétrons.
• Atinge de 3 a 25 MeV de energia devido à alta aceleração dos elétrons por micro-ondas.
• Equipamento isocêntrico com SSD: 100 cm e possui vários graus de liberdade para precisão na localização.
• Possui colimadores assimétricos e 2 câmaras de ionização que monitoram o feixe.
• Funcionamento: Klystron → produz micro-ondas → guia de ondas → leva a onda até a estrutura aceleradora → onda encontra o elétron e acelera → colide em um alvo → produz os raios X de alta energia.

Terminologia de Distância

• SAD: Distância da fonte até o eixo (tumor), com 90 cm na superfície.
• SSD: Distância da fonte até a pele do paciente (Cobalto: 80 cm; Acelerador Linear: 100 cm).

Protocolos de Tratamento Oncológico

Protocolo de Próstata

• Tratamento: Prostatectomia radical, teleterapia, braquiterapia e hormonioterapia.
• Órgãos de Risco: Bexiga, fêmur proximal direito/esquerdo, intestino delgado, reto e bulbo peniano.
• Preparo: Tricotomia (aparar os pelos), bexiga cheia, preparo intestinal, cortes axiais e 3mm-3D e IMRT. Limites de cortes: L2 até terço proximal do fêmur e, no caso de IMRT, realizar série pré-contraste.
• Imobilizadores e Posicionamento: Decúbito dorsal com imobilizador, mãos no tórax, travesseiro e prostep (apoio de pés) e bexiga cheia.
• 1ª FASE: 4 campos (ANT/POST/LD/LE) em próstata e vesícula seminal.
• 2ª FASE: 6 campos (LD/LE/OAE/OAD/OPD/OPE) Boost somente na próstata. Energia de 15 MV, filtro de 30 graus nos campos laterais e oblíquos.
• Se o paciente tiver linfonodos comprometidos, a técnica ideal de tratamento será o IMRT.

Protocolo de Mama

• Técnicas de tratamento: Radioterapia 2D e 3D, IMRT, tomoterapia, gating ou breath holding, braquiterapia e IORT.
• Órgãos de risco: Pulmões, coração, medula espinhal, esôfago, tireoide, fígado e plexo braquial.
• Posicionamento: Preocupação com o alinhamento e posicionamento adequado da paciente e braços elevados.
• Dois isocentros:
  • MAMA: técnica isocêntrica (campos tangentes opostos).
  • FSC: campo direto hemi-bloqueado com técnica foco-pele (SSD = 100 cm).
• Outra técnica para tratar FSC + campos tangentes de mama: usando ângulos de mesa nos campos tangentes de mama.
• Ponto quente: Região de alta dose que pode causar muita reação na paciente. MLC (Multi-lâminas) pode ajudar a reduzir esse ponto quente. O field in field colima os pontos quentes.
• APPA: Trata a parte mais profunda dos linfonodos, resultando em mais dose no pulmão.
• Campo direto: Maior ponto quente na pele e menos chance de colisão.
• Posição de prona: Decúbito ventral, seios encaixados para baixo.
• Boost: Reforço da dose: campos reduzidos, ortovoltagem, elétrons e implante intersticial.

Protocolo de Colo Uterino

• Fase inicial: Corrimento e discreto sangramento vaginal após coito e dor em baixo do ventre.
• Fase avançada: Sangramento retal, frequência urinária e edema em membros inferiores.
• Diagnóstico: Papanicolau, colposcopia e biópsia.
• 2D: Bidimensional para parâmetros ósseos. Usa-se 2 campos paliativos, anterior e posterior.
• 3D: Conformacional volumétrico. Usa-se 4 campos (box) curativos e field in field (campo dentro do campo).
• Posicionamento: Decúbito dorsal com as mãos no tórax ou braços elevados.
• Acessórios: Travesseiro, imobilizador – PROSTEP (Apoio de pernas e pés ou somente pés quando inguinais).
• Preparo: Tricotomia, bexiga cheia, cortes axiais de 5mm- 3D e 3mm- IMRT, limites de cortes da L2 até terço proximal do fêmur.
• Órgãos de risco: Bexiga, fêmur proximal direito e esquerdo, intestino delgado, reto e rins.
• Boost: Reforço da dose.

Protocolo de Cabeça e Pescoço

• Preparo do paciente: Exame de creatinina, jejum mínimo de 4 horas, verificar antecedentes e acesso venoso.
• Acessórios: Apoio para o pescoço em posição anatômica ou hiperextensão, abridor de boca, uso de bólus (confeccionado sob a máscara), máscara própria (curta ou longa dependendo da técnica a ser utilizada) e tracionador de ombros. Cortes: CT 0.5 cm (3D); IMRT: 0.3 cm.
• Posicionamento: Decúbito dorsal, alinhar paciente com lasers, confeccionar máscara termoplástica e marcar isocentro.
• Órgãos de risco: Medula espinhal, nervo óptico, quiasma, tronco cerebral, cóclea, cristalino, encéfalo, ATM (articulação temporomandibular), parótidas, hipófise e esôfago.
• Tumor primário + linfonodos: Fazer drenagem.
• 2D e Meio: Para tumores paliativos, pacientes com baixo KPS e em casos de urgência.
• Conformacional (padrão ou 5 campos): Pacientes com bom KPS (>60) e com intuito curativo.
• IMRT: Casos de Nasofaringe. Aplicável também para seios da face e reirradiações.
• Conformacional 3D:
  • Técnica padrão: por fótons e elétrons, half-beam, campo direto ou paralelos-opostos e elétrons.
  • Técnica com 5 ou 6 campos – só fótons: Múltiplos campos: Anterior, posterior, oblíquos anteriores, oblíquos posteriores, volume do PTV com 50 Gy.
  • Vantagens: Resultados conhecidos, maior cobertura da região anterior da medula e menor ponto quente.
  • Desvantagens: Cobertura global muito baixa, requer mais tempo para localização (elétrons), maior impacto dosimétrico para erros de posicionamento.

Novas Tecnologias em Radioterapia

IMRT e MLC

• IMRT (Intensidade Modulada da Radioterapia): Modula a intensidade do feixe de cada campo de tratamento.
• Vantagens: Benefício para parótidas e cavidade oral (menor xerostomia). Indicado para Nasofaringe e seios da face (devido principalmente à proximidade dos OAR).
• Desvantagens: Maior tempo para preparação do plano (QA, cálculo demorado).
• MLC (Colimador Multi-Lâminas): Com este acessório todo planejamento é feito em 3D e permite melhor delineamento do volume tumoral, melhorando as áreas adjacentes irradiadas.

IGRT e Radiocirurgia

• IGRT: É a radioterapia guiada por imagem, permite a máxima reprodutibilidade de posicionamento do paciente. Com o IGRT o alvo e os órgãos de risco do paciente são monitorados em tempo real.
• RADIOCIRURGIA: Procedimento ambulatorial realizado com o paciente acordado e alerta, com anestesia local. Usada para o tratamento de lesões cerebrais de até 40 mm, não utilizando os recursos da craniotomia (cirurgia aberta). O tratamento permite atingir os tumores com absoluta precisão.
• RADIOCIRURGIA ESTEREOTÁXICA: Técnica para tratar lesões cerebrais pré-selecionadas.
• Técnicas de Radiocirurgia:
  • Gamma Knife: 200 feixes de raios gama direcionados ao tumor. Indicado para anomalias de cérebros de tamanho pequeno e médio para cabeça e pescoço.
  • Acelerador Linear ou Técnica CyberKnife: Utilizam-se raios X de alta energia para tratar tumores de grande volume.
  • Radiocirurgia com feixe de prótons ou partículas pesadas com carga elétrica: Utilizada para tumores de pequeno volume em todo o corpo.

Braquiterapia e Aplicações

Braquiterapia: Tratamento radioterápico feito por meio de radionuclídeos radioativos onde a fonte de radiação fica em contato direto ou implantada no paciente.

• RADIO (Ra) – 226: Em forma de sal, colocado em recipientes como agulhas e tubos. Emite beta e alfa, e a gama tem 0,184 a 2,45 MeV, média de 0,83 MeV, filtrados com 0,5 mm de platina.
• CÉSIO (Cs) – 137: Emissão de partículas Beta de duas energias e emissão monoenergética de 0,662 MeV de raios Gama, meia vida de 30 anos.
• COBALTO (Co) – 60: Emite raios gama de 1,17 e 1,33 MeV e meia vida de 5,26 anos.
• IRÍDIO (Ir) – 192: Raios gama, com energia de 397 KeV e meia vida de 73,83 dias.
• IODO (I) – 125: Meia vida longa de 60,2 dias, facilidade de estocagem e baixa energia média de 28,5 KeV.

Aplicações da Braquiterapia

• Implantes intersticiais: Temporários, consistem de tubos sem o material radioativo na região tumoral.
• Intracavitária: Utilização de fontes seladas, emissoras de raios Gama, introduzidas nas cavidades naturais ou artificiais do corpo humano.
• Endoluminal: Colocação de pelo menos um cateter, onde será inserida a fonte radioativa, responsável pela irradiação do volume alvo.
• Superficial: Betaterapia em contato direto com a pele do paciente.

DVH (Dose-Volume Histogram)

DVH: É um gráfico que relaciona a dose de radiação ao volume de tecido no planejamento, utilizado para:

• Avaliar a fração do volume do PTV que recebe dose igual ou maior que a dose prescrita.
• Avaliar as doses de diferentes planos ou estruturas.
• Analisar a variação da dose em um volume de interesse.
• Identificar o volume das estruturas que recebem dose acima de um certo valor.

Essas informações são extremamente úteis durante o processo de otimização, onde o constrain mostra as restrições de cada órgão de risco.