Reabsorção Radicular: Etiologia, Classificação e Prevenção

A reabsorção radicular pode ser considerada tanto um evento fisiológico, envolvendo a esfoliação dos dentes decíduos, como patológico, ao resultar de injúria traumática ou irritação do ligamento periodontal e/ou do tecido pulpar de dentes permanentes. Os dentes mais susceptíveis à reabsorção radicular são os incisivos centrais superiores, seguidos dos incisivos inferiores e dos primeiros molares inferiores. Assim, a adequação da força e do tempo de tratamento pode minimizar o surgimento da reabsorção radicular, sendo importante também o acompanhamento radiográfico periódico tanto para detecção como para o controle de lesões radiculares. Pelo fato de a reabsorção radicular ser imprevisível e depender de múltiplos fatores, é de primordial importância executar um diagnóstico cuidadoso e criterioso através de anamnese e exames radiográficos periapicais, para que seja planejada uma mecanoterapia racional.

Palavras-chave: Reabsorção radicular, Radiologia, Ortodontia. Apesar disto, elas não devem ser consideradas normais, fisiológicas ou como parte de um processo de remodelação apical (Consolaro, 2005).

Segundo Graber & Vanarsdall (2002), a etiologia da reabsorção radicular durante o tratamento ortodôntico é complexa e alguns fatores isolados ou em associação podem contribuir para o seu desenvolvimento, tais como vulnerabilidade dentária, idade do paciente e tipo de aparelho ortodôntico, magnitude e duração da força e direção do movimento dentário.

Ortodôntico, magnitude e duração da força e direção do movimento dentário.

De acordo com Sameshima & Asgarifar (2001), as radiografias panorâmicas mostram médias maiores de reabsorção radicular apical do que as radiografias periapicais e o uso de radiografias panorâmicas para medir a reabsorção radicular pré e pós-tratamento pode superestimar a quantidade de perda radicular em 20% ou mais.

Segundo English (2001), os dentes mais susceptíveis à reabsorção radicular são os incisivos centrais superiores, seguidos dos incisivos inferiores e dos primeiros molares inferiores. Em movimentos como intrusão e movimentos pendulares, o equilíbrio resistência–reparo do periápice é patologicamente afetado, aumentando a reabsorção. Não existem reabsorções dentárias fisiológicas em dentes permanentes, sendo, portanto, sempre patológicas (Consolaro, 2005). Em 2004 classificaram-se as lesões radiculares em reabsorção inflamatória e reabsorção por substituição, ambas podendo ocorrer tanto interna como externamente, embora as reabsorções radiculares patológicas decorram, em geral, de processos inflamatórios instalados numa área do periodonto ou do tecido pulpar que tenha sido previamente danificado ou alterado. Em 2006, a reabsorção radicular pode ser considerada tanto um evento fisiológico, envolvendo a esfoliação dos dentes decíduos, como patológico, ao resultar de injúria traumática ou irritação do ligamento periodontal e/ou do tecido pulpar de dentes permanentes.

Desenvolvimento

2.1 Classificação da Reabsorção Radicular

Consolaro (2005) classificou as reabsorções dentárias patológicas de acordo com os seguintes critérios:

• Superfície dentária afetada: interna, externa e interna–externa;
• Fase de evolução do processo: ativa, paralisada e reparada;
• Região dentária afetada: coronária, cervical, radicular lateral e apical;
• Extensão do comprometimento: simples e múltipla;
• Dimensão da causa do processo: local, sistêmica e idiopática;
• Mecanismo de ocorrência do processo: inflamatória e por substituição (substitutiva).

Além disso, Brezniak & Wasserstein (2002a) também classificaram a reabsorção radicular decorrente do tratamento ortodôntico em três tipos, de acordo com o grau de gravidade:

• Cementária ou reabsorção de superfície com remodelação. Neste caso, ocorre reabsorção dos componentes dos tecidos duros do ápice da raiz e encurtamento radicular é evidente. Diferentes graus de encurtamento apical são possíveis. Nas áreas de reabsorção radicular externa, o exame microscópico revelava que as superfícies dentinárias irregulares estavam repletas de clastos nas lacunas de Howship, no interior das quais se abriam túbulos dentinários erodidos sem alteração dos seus diâmetros. Os clastos apresentavam morfologia variada em contorno e forma.

Quando a reabsorção dentária apresentava natureza inflamatória, podia ser observado um rico infiltrado e exsudato inflamatório, especialmente em casos associados às perfurações por trepanação, fraturas, lesões periapicais e movimentação dentária induzida. A associação da reabsorção radicular apical externa (RRAE) durante o tratamento ortodôntico e o polimorfismo do gene IL-1β relatada por diversos autores sugere uma participação da citocina codificada por esse gene na patogênese da RRAE e no mecanismo protetor do cemento contra reabsorção radicular. As RRAE nos incisivos centrais superiores, nos incisivos centrais inferiores e nas raízes mesial e distal dos primeiros molares inferiores foram analisadas separadamente e em conjunto. Além disso, esses achados são consistentes com uma interpretação da RRAE como uma condição complexa influenciada por muitos fatores, com o gene IL-1β contribuindo com uma importante predisposição para este problema.

Em 2006, pesquisadores investigaram o efeito de algumas características genéticas na susceptibilidade ou resistência para desenvolver reabsorção radicular devida ao tratamento ortodôntico. Análise histológica foi realizada para determinar a reabsorção radicular e mostrou que três grupos foram altamente susceptíveis à reabsorção radicular. Esses autores ainda afirmaram que a variação na gravidade da reabsorção radicular associada à força ortodôntica, quando idade, gênero, alimentação, acomodação, magnitude e duração da força são controlados, suporta a hipótese de que susceptibilidade ou resistência à reabsorção radicular associada à força ortodôntica é uma característica influenciada geneticamente.

Em 2004 realizaram um trabalho sobre os fatores genéticos na reabsorção radicular externa no tratamento ortodôntico e relataram que essas reabsorções são uma sequela comum do tratamento ortodôntico, embora também possam acontecer na ausência do mesmo. Variação no gene interleucina 1β em indivíduos tratados ortodonticamente respondeu por 15% da variação na reabsorção radicular apical externa. Evidências histórica e contemporânea implicam injúria nos ligamentos periodontais e estruturas de suporte em locais de compressão radicular após força ortodôntica como fator desencadeante da reabsorção radicular apical externa. Futuras estimativas de suscetibilidade à reabsorção radicular apical externa provavelmente exigirão análise de conjunto de genes, morfologia radicular, análise dos ossos alveolares e da técnica de tratamento a ser adotada e, essencialmente, a quantidade de movimentação dentária planejada para o tratamento.

2.3 As causas da Reabsorção Radicular

Franscischone et al. (2003) relataram diversas causas que desencadeavam a reabsorção externa do ápice radicular, entre elas o trauma, a avulsão e reimplante de dentes, a erupção ectópica na raiz de um dente adjacente, inflamação apical e forças oscilantes. Entretanto, a causa mais comum era a movimentação ortodôntica dos dentes durante o tratamento ortodôntico. Destacou-se que as reabsorções dentárias eram mais frequentes nas regiões apicais e cervicais dos dentes, apresentando etiologias e formas de tratamento diferentes para cada uma delas. Em 2006, utilizaram os registros pré e pós-tratamento de 120 pacientes ortodônticos, de ambos os sexos, com idades entre 15 e 18 anos, todos japoneses, para avaliar fatores de risco.

Com base nesses resultados, concluíram que alergia, anormalidades na morfologia radicular e asma podiam ser fatores de alto risco para o desenvolvimento de reabsorção radicular excessiva durante a movimentação ortodôntica em pacientes japoneses. Nestes casos, especialmente por questões éticas e legais, faz-se necessária a documentação prévia, incluindo radiografias periapicais para mostrar que a reabsorção não existia previamente. Esta avaliação pode ajudar na detecção da ocorrência e severidade de reabsorção radicular e, consequentemente, na elaboração de um plano de tratamento mais adequado e eficaz para cada caso. Além disso, devem ser feitas avaliações radiográficas periódicas para detectar qualquer indício de reabsorção, especialmente quando na terapia estão incluídos movimentos de intrusão, inclinação e torque, suspendendo a força até que ocorra o reparo na área afetada.

Os resultados indicaram que a equistanina diminuiu significativamente as áreas de reabsorção radicular e também o número de lacunas de reabsorção na raiz. Com base nesses dados, concluíram que, embora a equistanina possa ser eficaz na redução da reabsorção radicular, são necessários mais estudos para elucidar o mecanismo que gera essa inibição. Destes pacientes, quatro apresentaram perda de 50% ou mais do comprimento radicular em pelo menos um incisivo superior; 41 apresentaram perda de um terço do comprimento radicular em pelo menos um incisivo superior; 25 apresentaram reabsorções com perda de 20% ou mais do comprimento radicular. Os dentes mais acometidos foram os incisivos superiores, e anomalias de forma radicular estavam presentes na maioria desses casos mais graves, embora, à análise estatística, a relação não tenha se mostrado significativa. Não houve diferença estatisticamente significativa na reabsorção apical da raiz encontrada nos dentes endodonticamente tratados comparados ao grupo dos dentes vitais.

Se ocorrer reabsorção moderada, maior que 1 mm, e a resposta quanto à reabsorção pós-tratamento não for positiva e a contenção e oclusão estiverem de acordo com a normalidade, o tratamento do canal com hidróxido de cálcio é o mais indicado. A radiografia panorâmica não é um meio seguro no diagnóstico da reabsorção radicular externa. A tomada de radiografias periapicais pela técnica do paralelismo no pré-tratamento permite melhor avaliação de aspectos anatômicos da raiz e do periodonto, possibilitando comparações com radiografias de controle durante o tratamento, que devem ser realizadas periodicamente, na prevenção de reabsorções extensas. A tomografia computadorizada volumétrica ou de feixe cônico também pode ser indicada para o diagnóstico e prognóstico de reabsorções dentárias no planejamento ortodôntico.

A microscopia fluorescente realçou a visualização das estruturas apical e periapical e constituiu uma ferramenta útil para a avaliação histológica, sendo valiosa para estudos qualitativos e quantitativos da doença periapical.

A reabsorção radicular apical externa (RRAE) é uma sequela indesejável (Al-Qawasmi et al., 2003a) e uma consequência patológica inevitável (Brezniak & Wasserstein, 2002a), decorrente do tratamento ortodôntico e resulta em perda permanente de estrutura dentária do ápice da raiz. Em 2004 foi descrito que é um resultado iatrogênico frequente, associado ao tratamento ortodôntico, especialmente nos incisivos superiores.

Para Consolaro (2005), a predisposição à RRAE associada ao tratamento ortodôntico está relacionada com a morfologia radicular (forma, comprimento e angulação entre coroa e raiz) e com a morfologia óssea (altura, espessura e forma da crista alveolar). Em 2003, fatores demográficos, morfológicos e relacionados ao tratamento associados com a RRAE não eram bem compreendidos. Trauma dental (antes ou durante o tratamento), anormalidades de desenvolvimento na morfologia radicular, duração do tratamento e estágio de desenvolvimento da raiz no início do tratamento foram sugeridos como possíveis indicadores de risco. Em 2004, conduziram um estudo para verificar a correlação entre a reabsorção radicular externa da raiz e a forma e densidade do osso alveolar. Foram avaliadas 700 radiografias panorâmicas, sendo selecionados 22 pacientes submetidos a tratamento ortodôntico que apresentaram reabsorção radicular nos incisivos inferiores. Os resultados deste estudo sugeriram que a densidade e a morfologia do complexo dentoalveolar não são fatores significativos na etiologia da reabsorção apical externa da raiz. Em 2007 mensuraram a quantidade de reabsorção radicular apical externa e examinaram seu significado clínico nos incisivos superiores durante um período ativo de 12 meses de tratamento. A reabsorção maior que 1 mm em 12 meses do tratamento ativo foi considerada clinicamente significativa. Nenhuma correlação significativa foi observada entre reabsorção radicular e técnica do tratamento, porém houve correlação entre o gênero e o incisivo lateral. O efeito da duração do tratamento e da extração do pré-molar foi estatisticamente significativo para ambos os grupos do dente. Em 2003 relataram quatro casos clínicos de reabsorção radicular cervical idiopática múltipla e revisaram a literatura sobre o assunto. Resultados clínicos e radiográficos encontrados e os históricos médico e dentário de quatro indivíduos que se apresentaram com múltiplas reabsorções foram descritos.

Radiograficamente, a reabsorção radicular cervical idiopática múltipla foi encontrada no início da junção cemento–esmalte; qualquer outro progresso que envolva a região cervical inteira desenvolve-se espontaneamente, sendo, nesses casos, requerida a extração. Concluíram que a reabsorção radicular cervical idiopática múltipla foi encontrada mais frequentemente associada a indivíduos jovens do gênero feminino, o que parece ser de etiologia desconhecida e de histórico incerto.

2.6 Prevenção da Reabsorção Radicular

Consolaro (2002) afirmou que há vários aspectos na prevenção das reabsorções dentárias durante a movimentação ortodôntica induzida, mas o grau de previsibilidade de sua ocorrência corresponde a um dos pontos mais importantes e seguros, pois pode ser controlado pelo profissional. Frente à impossibilidade de se identificar o fator local desencadeante da reabsorção radicular dentária, recomenda-se a sua classificação como caso de origem idiopática. As conclusões foram: as reabsorções dentárias relacionadas com a movimentação induzida fazem parte do custo biológico do tratamento ortodôntico, mas não devem ser consideradas normais ou fisiológicas e sim clinicamente aceitáveis para o conhecimento atual; existem fatores locais e técnicos que permitem uma previsibilidade da ocorrência de reabsorções dentárias durante o planejamento ortodôntico de cada caso; algumas posturas e condutas podem prevenir a ocorrência de reabsorções dentárias durante o tratamento ortodôntico, evitando-as ou reduzindo o número de dentes afetados ou a sua gravidade; as reabsorções dentárias em ortodontia representam um aspecto importante a ser monitorado.

Considerações Finais

De acordo com a revisão da literatura apresentada, concluiu-se que a reabsorção radicular apresenta uma etiologia multifatorial, resultante de uma interação complexa entre a biologia individual e o efeito das forças ortodônticas.

Referências e citações adicionais presentes no texto (formatadas conforme o original): 2003a Mar 123(3): 242-52. 2002a Apr; 72(2): 175-9. 259-89. 2001; 86: 17-23. 2002 jul-ago; 7(4): 43-9. 2004; 15(2): 115-122. 2003 May; 32(3): 150-5. 2004 Aug; 7(3): 165-77. C. Reabsorção radicular em pacientes tratados ortodonticamente. 2006; 49(2): 91-5. 2001 June; 71(3): 185-9. Characteristics of patients with severe root resorption. 2004; 7(2): 108-14.