Reabsorção Radicular Ortodôntica: Prevenção e Conduta

Tópico Especial

Tema desenvolvido pelo conselho editorial e/ou convidados especiais abordando assuntos de interesse da classe ortodôntica.

Reabsorção Radicular na Clínica Ortodôntica: Atitudes para uma Conduta Preventiva

Os autores procuram definir, com base em conceitos atuais da literatura, um conjunto de procedimentos que possam dar ao clínico uma abordagem consistente com o objetivo de permitir:

• a identificação dos indivíduos e dos dentes predispostos à reabsorção;
• a detecção de sua ocorrência em tempo hábil durante o tratamento;
• a reorientação dos procedimentos ortodônticos uma vez identificado o processo;
• e cuidados pós-tratamento em pacientes que sofreram reabsorção radicular.

UNITERMOS: reabsorção radicular, tratamento ortodôntico

Root Resorption in the orthodontic practice: A preventative approach

On the basis of updated concepts in the literature, the authors of this paper aim to define several procedures that can provide the clinician with a consistent approach in order to: allow for the identification of the patients and the teeth that are predisposed to resorption; the early diagnosis of its occurrence during treatment; the new orthodontic strategies to be followed once resorption is diagnosed and the post-treatment care in patients that have experienced root resorption.

Leopoldino Capelozza Filho e Omar Gabriel da Silva Filho

INTRODUÇÃO

A reabsorção radicular tem sido um fantasma a assombrar, felizmente apenas esporadicamente, a clínica ortodôntica. Embora muitos conhecimentos sobre o fenômeno estejam disponíveis, o ortodontista não parece envolvido com atitudes que constituam um programa a permitir: identificação dos indivíduos predispostos antes do tratamento ou em tempo hábil (durante o tratamento), adaptação das condutas clínicas uma vez identificado o problema e orientação dos procedimentos pós-tratamento em pacientes que tenham sido vitimados pela reabsorção.

Este ponto de vista suscitou esta iniciativa de definir, com base em conceitos atuais da literatura, um conjunto de procedimentos pré, trans e pós-tratamento com o desiderato de ter, dentro do possível, este fenômeno incômodo, a reabsorção, sob controle. Deste modo, vamos introduzir os trabalhos mais recentes, ricos em informações derivados de experimentos em humanos^{20,28,29,34,35,50,51,52,53,54} e organizá-los junto àqueles conceitos, apresentando de um modo didático e sequencial os parâmetros que justificarão as ações para uma atitude preventiva frente à reabsorção radicular, objetivo deste trabalho.

A presença do agente etiológico por um período longo cria a reabsorção radicular inflamatória progressiva⁷⁰, obviamente mais extensa e invasiva e, portanto, mais grave. Raramente presente durante o tratamento ortodôntico, ela acontece devido à formação de osso sobre uma área radicular exposta pela reabsorção, substituindo a porção radicular reabsorvida. Assim, a reabsorção que geralmente ocorre durante o tratamento ortodôntico é a de superfície ou a inflamatória.

COMO A REABSORÇÃO RADICULAR ACONTECE?

Ao aplicar uma força ao dente, cria-se no lado de pressão um estreitamento da membrana periodontal e ação compressiva idêntica sobre seus limites, a superfície radicular e óssea. Os detalhes deste processo estão descritos com riqueza em publicações recentes^1,8,9 e não serão aqui descritos por fugirem ao escopo deste trabalho.

Para nosso interesse é importante considerar que a hialinização sempre precede a reabsorção radicular que acontece durante o tratamento ortodôntico^{30,31,32,59,60,62}. Como este processo, porém, nos mesmos locais desta reabsorção radicular fisiológica, pode acontecer a reabsorção radicular inflamatória, mais abrangente, mas ainda reparável (ou ainda a reabsorção inflamatória progressiva), significativa durante o tratamento ortodôntico. A segunda fase, a eliminação dos tecidos destruídos, tem ligação direta com a reabsorção radicular significativa⁶².

Capaz de desencadeá-la, força no caso de tratamento ortodôntico, a reabsorção e sua extensão e profundidade serão progressivamente agravadas. Como a maior causa de reabsorção radicular na população civilizada é o movimento dentário executado no tratamento ortodôntico^20,21,49, parece razoável introduzir neste tópico uma abordagem específica aos fatores mecânicos. Admitindo que, independente da gravidade da má oclusão, há correlação entre os níveis de reabsorção radicular ocorrida entre pacientes irmãos²⁰, considerar os efeitos do tratamento ortodôntico sobre um familiar, ou ainda melhor, um irmão do paciente a ser tratado, pode ser indicador útil para determinar susceptibilidade ou não à reabsorção radicular. Embora a reabsorção radicular idiopática seja maior nas mulheres⁴⁴, frente ao tratamento ortodôntico muitos estudos não encontraram diferenças intersexo^16,25,37,40.

Outros estudos que encontraram maior reabsorção radicular no sexo feminino^11,12 sugeriram que esta diferença não está diretamente ligada ao sexo, mas sim à maior imaturidade radicular e, consequentemente, menor predisposição à reabsorção das raízes no sexo masculino na idade ortodôntica.

Portanto, do ponto de vista prático, pacientes do sexo feminino sem reabsorção idiopática teriam a mesma chance de reabsorção radicular que pacientes do sexo masculino com o mesmo nível de maturidade radicular.

Idade

Os adultos parecem mais susceptíveis à reabsorção radicular^48,58,59,60. O planejamento do tratamento deveria prever esta dificuldade e o plano adaptado às condições específicas do indivíduo, geralmente com limitações à ação ortodôntica. Movimentação dentária poderia ser problemática em um indivíduo com osteoporose sem ou sob controle médico⁴³. Alterações endócrinas como hipotireoidismo, hipo e hiperpituitarismo são apresentadas como capazes de influenciar a reabsorção radicular^4,22,48, porém hipoteticamente, porque não há comprovação.

Do ponto de vista prático, duas atitudes deveriam ser tomadas em relação a um paciente com história de disfunção e/ou sob tratamento hormonal por qualquer motivo. A primeira seria dar atenção especial à situação radicular pré-tratamento e a segunda, comunicar o médico do paciente sobre a pretensão do tratamento, solicitando um laudo sobre a história e situação do paciente e efeitos dos hormônios administrados. Estas atitudes permitiriam a determinação da susceptibilidade à reabsorção radicular e avaliação da interação dos medicamentos com o processo de reabsorção e reparo ósseo que o tratamento ortodôntico vai exigir. A maneira mais rápida para eliminar esta pressão é solicitar a ação das células odontoclásticas, promovendo reabsorção na superfície do cemento.

Na prática, parece importante dar atenção à situação radicular no pré-tratamento. Como sabemos, a reabsorção radicular está presente na maioria dos dentes²³, mesmo sem estímulos adicionais, de maneira fisiológica e tão pouco marcada que torna impossível sua identificação por meio radiográfico. Um indivíduo propenso a respostas exacerbadas poderia mostrar reabsorção radicular identificável no pré-tratamento como resposta a estímulos fisiológicos e, portanto, caracterizar uma situação de risco. A correlação existe entre a gravidade da má oclusão e a reabsorção radicular, em consequência dos recursos mecânicos exigidos^20,40,48,49 e tempo longo de tratamento^{11,16,20,34,37,49,60,63,67}.

A experiência clínica mostra que tratamentos difíceis, longos e de objetivos amplos, quase heróicos, são muito predispostos à reabsorção radicular¹⁸. Seria muito importante passarmos a considerar a gravidade da má oclusão e o tempo de tratamento previsto como fatores de risco para reabsorção radicular. Talvez passássemos a encontrar mais vezes a cirurgia ortognática como opção de tratamento mais compreensivo.

A ação do hábito sobre as raízes deveria ser analisada antes do tratamento ortodôntico e, considerando a intensidade e frequência do hábito, o nível de reabsorção radicular encontrado seria representativo da susceptibilidade do paciente. De qualquer modo, eliminar o hábito sempre é recomendado antes do início do tratamento.

Trauma Prévio

Um dente com história de trauma prévio e sinais de reabsorção radicular é um dente muito predisposto à reabsorção frente a um tratamento ortodôntico^1,56,67. Porém, se esse dente, apesar do trauma, estiver hígido, isto poderia significar pouca predisposição à reabsorção³⁹. Este é um argumento utilizado pelos que advogam o tratamento ortodôntico em duas fases. A abordagem precoce objetivando correção. Na segunda fase, como vantagem adicional, menor quantidade de movimento seria exigido das unidades dentárias.

Forma Radicular

A avaliação da forma radicular através de radiografias é muito importante no pré-tratamento. Ao encontrar alterações de forma radicular nesta direção, atitudes preventivas mais intensas deveriam ser adotadas.

Outro cuidado importante é considerar a situação radicular em pacientes que já sofreram tratamento ortodôntico. Uma avaliação cuidadosa pode definir o nível de susceptibilidade do paciente e criar uma expectativa de risco mais realista, que, estabelecida a priori e dividida com o paciente, pode evitar dissabores.

A ausência de lesões cariosas, restaurações, coroas e tratamento endodôntico adequadamente executados deve ser uma exigência constante no pré-tratamento. Porém, o status periodontal deveria ser considerado com sabedoria em pacientes adultos, hoje uma parcela significativa da clínica ortodôntica. Em termos práticos, significa aceitar algum desvio da normalidade absoluta e, transformando as limitações em risco potencial, propor ao paciente o tratamento.

Este é o profissional que vai conseguir estabelecer melhor uma relação entre: situação periodontal inicial X movimentos necessários para correção da má oclusão X reflexos na situação periodontal. Este movimento, expansão rápida da maxila, é contraindicado em pacientes com um mínimo de envolvimento periodontal vestibular e tratamentos compensatórios, com inclinação vestibular exagerada e invasão do osso cortical, poderia ter efeitos desastrosos a longo prazo, principalmente se forem adotados sobre um periodonto já com sinais de desgaste. Por mais complexo que pareça, deve ser nossa a função de nortear o tratamento, compilando e ponderando sobre as circunstâncias individuais de nosso paciente, devidamente aclaradas, quando necessário, por colegas especialistas na área-problema. Parece extremamente útil discutir os conceitos clássicos sob a luz de recentes experimentos clínicos e especular sobre a interação destes conceitos com os novos recursos ortodônticos.

A ideia é ter força suficiente para excitar o processo de reabsorção e, ao mesmo tempo, generoso aporte sanguíneo na área circundante. A magnitude depende do aparelho portador da força, do movimento a ser executado, da área radicular total envolvida, da quantidade de osso de suporte e das características do periodonto de sustentação e proteção. Em outras palavras, esta força teria que ser quantificada de modo individual, provavelmente constituindo tarefa impossível, por exigir conhecimento e controle absoluto de todas as variáveis envolvidas no processo. Definida no intervalo de 150 a 200 cN, era capaz de provocar adequado movimento dos caninos submetidos à retração ou, em outras palavras, era forte o suficiente para movimentar bem o canino e insuficiente para infligir grandes perdas à unidade de ancoragem. O primeiro é a variação na magnitude definida como ótima, com um intervalo de 50 cN (150 a 200 cN) deixando clara a individualidade da resposta. Trabalhos experimentais em humanos recentemente realizados e com boa metodologia deixam patente a grande variação individual desta resposta, não só para a quantidade de movimento, como também para a reabsorção radicular^53,54.

O movimento de molares ou incisivos, por exemplo, demandarão forças diferentes, com magnitude que deverá ser maior quanto maior for a área radicular a ser movimentada. Assim, o movimento de corpo de um dente comprime a raiz de modo mais uniforme contra o osso (maior área de contato raiz-osso) e exige força de maior magnitude do que um movimento de inclinação⁵⁸. Isto não significa necessariamente maior risco de reabsorção para um movimento de corpo. Se assim for, uma força maior aplicada para um movimento de corpo e, portanto, distribuída ao longo de toda uma superfície radicular, pode gerar um estresse inferior ao de uma força menor concentrada em torno do ápice em um movimento de inclinação^58,59.

Em termos práticos, isto mostra que seria importante considerar a magnitude da força aplicada apenas como um fator e que sua ação específica, ou em outras palavras, a resultante compressiva na área radicular, depende do sistema (aparelho) no qual ela é inserida para agir e de qual o movimento que se deseja obter. Como este fator tão importante é considerado na clínica? A força a ser aplicada é mensurada por instrumentos específicos ou baseada na sensibilidade digital do profissional ou ainda calculada através da distância que o fio guarda do dente quando em posição passiva? Embora realizado na Suécia e considerando que os ortodontistas analisados no trabalho sabiam estar sendo testados, os resultados parecem muito interessantes e, por provavelmente refletirem o comportamento. Os outros admitiram que isto não era adotado. O autor chama a atenção ainda para a situação complexa criada pelos braquetes programados, sofisticados sistemas de força e fios de memória e/ou superflexíveis, com forças.

Em outras palavras, controle regular das forças aplicadas e seus efeitos é obrigatório se a intenção é fazer um tratamento ortodôntico com forças controladas. A resposta é não!

Recentemente, trabalhos experimentais em humanos^50,54 mostraram inicialmente que forças conhecidas e bem controladas de 50cN e 100cN para movimentar pré-molares para vestibular, não mostraram respostas diferentes quanto à quantidade de movimento e extensão e profundidade de áreas de reabsorção radicular⁵⁴. Apesar da pouca duração do experimento, 7 semanas, isto cria uma nova perspectiva para o conceito da força ótima, que poderia ser maior do que a hoje conceitualmente adotada pela Ortodontia. Embora os limites não estejam estabelecidos, é admissível que indivíduos não predispostos poderiam suportar forças conceitualmente inadequadas enquanto indivíduos predispostos poderiam ter problemas de reabsorção radicular mesmo sob ação de forças leves ou de magnitude ótima, segundo os conceitos convencionais.

Intervalo de Aplicação de Força

O intervalo de aplicação da força parece ser um fator mais importante em relação à reabsorção radicular do que a magnitude de força. Isto indica que a maior fonte de variação não está relacionada à magnitude da força, mas sim à resposta metabólica⁵³. Recordando o conceito definido por Righ⁶² da relação entre a persistência da zona de hialinização e presença de reabsorção radicular, uma resposta metabólica incapaz de executar a reabsorção óssea necessária para, aliviando a pressão, devolver à membrana periodontal sua largura original, determinaria a persistência da zona hialina. Se uma força é então neste ponto reaplicada, a zona hialina vai aumentar e complicar ainda mais o processo^{30,31,32,59,60,62}. Assim, para controlar a variação individual ou predisposição para reabsorção, por capacidade de resposta metabólica diminuída, aumentar o intervalo de aplicação de força seria mais importante do que alterar a magnitude da força aplicada, desde que esta estivesse sob limites considerados adequados.

Em termos de prática clínica, isto significa estar predisposto a programar a reaplicação de força em indivíduos suspeitos ou identificados como predispostos à reabsorção radicular, a intervalos de tempo superiores àqueles considerados rotineiros. Em nosso país parece claro que a maioria dos ortodontistas trabalham com 21 dias de intervalo, embora 15 dias e 30 dias possam ser também considerados intervalos usuais. Numa situação de risco, dobrar este tempo usualmente adotado, parece atitude consistente com o conceito de que respeitar a individualidade da resposta metabólica, significa proteger o indivíduo predisposto da reabsorção radicular. Consideramos importante acrescentar uma variação da intermitente, que seria a força interrompida e ainda a força ortopédica mecânica pelas suas características muito próprias.

Talvez esta forma fosse melhor definida como “contínua interrompida”. Seria uma força contínua, interrompida por períodos de repouso. Ela estaria associada constantemente aos aparelhos móveis e a alguns recursos auxiliares ao tratamento com aparelhos fixos, como os elásticos intermaxilares. Este período de repouso propicia melhores condições para a resposta metabólica exigida pelo movimento dentário, permitindo melhor proliferação e atividade celular nos tecidos de suporte e criando condições mais favoráveis a uma nova resposta quando o aparelho for reativado⁵⁸.

Com certeza, este conceito da literatura não se aplica às forças que passaremos a chamar de intermitentes, geradas, por exemplo, pelos elásticos intermaxilares, causadores de movimento de vai e vem e capazes de implicar em reabsorção radicular, assim como os aparelhos removíveis ativos^27,48.

A força intermitente associada ao movimento de vai e vem, sem um período definido de movimento e de repouso verdadeiro, seria a força ruim, capaz de predispor à reabsorção^27,48. Os elásticos intermaxilares, exemplo deste tipo de força, devem ser usados apenas quando absolutamente necessários e não durante um período muito longo ou associados a situações onde trauma oclusal está sendo criado. Os resultados em termos de quantidade de movimento mostraram maior efetividade para a força leve contínua e, em relação à reabsorção radicular, não houve diferenças. Embora estes resultados indiquem vantagem para a força leve contínua, o pequeno tempo de experimento limita a extensão deste conceito, que precisa ser melhor investigado em humanos⁵⁰. Seria aplicada através de aparelhos específicos como arcos extrabucais, máscara facial e expansores. Estes aparelhos são desenhados e ativados para exercer a verdadeira força ortopédica. O objetivo é favorecer hialinização total na superfície vestibular das raízes dos dentes suportes, de tal modo que pela ausência de vida celular e consequente impossibilidade de movimentação dentária, as forças pesadas introduzidas tenham efeito esqueletal.

Admitindo que grandes zonas hialinas de longa duração predisponham à reabsorção^{30,31,32,59,60,62}, não é estranho encontrar trabalhos que apontem reabsorção em 34% da área radicular vestibular de dentes suporte para expansão rápida da maxila executada com aparelho dentossuportado tipo Hirax³. Por estas características das áreas reabsorvidas e pela reparação, os danos causados pela expansão rápida da maxila são considerados aceitáveis. Considerando o fator idade, a expansão rápida da maxila é um procedimento cujo nível de agressividade aumenta quando realizado. Isto justifica a predileção por abordagem ortopédica em idade mais precoce¹⁶. Se recorrermos à memória nos lembraremos que a maioria dos pacientes onde encontramos reabsorção radicular significativa, eram casos submetidos a longos tratamentos. Eram casos graves onde a discrepância extrapolava a capacidade de correção da Ortodontia e exigia intervenção cirúrgica não adotada, ou eram casos tocados sem rumo, por responsabilidade do paciente e/ou do profissional. Não respeitá-los, ignorando a hipótese cirúrgica, significa provocar reabsorção radicular e outros problemas ao tecido de suporte¹⁸.

Um dos elementos que deveriam ser incorporados ao diagnóstico em pacientes com problemas esqueletais, com o objetivo de evitar situação de risco onde a reabsorção radicular é apenas um dos problemas potenciais, é o conceito de que padrão facial é fator condicionante. Os recursos ortodônticos e/ou ortopédicos mecânicos ou funcionais são muito mais compensatórios do que corretivos e os excessos na compensação, obtidos com um longo tratamento, são geralmente indesejáveis do ponto de vista estético, têm um custo biológico alto e complicam um tratamento corretivo futuro.

Assim, o conceito de que reabsorção severa provocada no tratamento ortodôntico estaria frequentemente relacionado à falta de habilidade do ortodontista na manipulação do aparelho e dos procedimentos clínicos relacionados, agora pode ser questionado. Nesta perspectiva, a adoção de procedimentos preventivos em relação a este fenômeno, a reabsorção radicular, é obrigatória, sob pena de sermos negligentes³⁸.

A abordagem da literatura feita neste trabalho e disponível em outros^8,9,66,68, fornece informações suficientes para atitudes relativamente consistentes em relação à reabsorção radicular significativa, desde a anamnese. Reforçamos aqui a tese de que a maneira mais segura de encararmos estas situações, geralmente pouco frequentes, é solicitando ao médico do paciente as informações sobre a doença e tratamento adotado. De modo claro, solicitar informações sobre a relação que isto pode ter com as reações fisiológicas que o tratamento ortodôntico irá exigir.

Outras informações importantes a serem sacadas na anamnese são aquelas relativas a tratamento ortodôntico já realizado pelo paciente ou seus familiares. Arguição adequada pode caracterizar tipo de tratamento, aparelhos utilizados, duração do tratamento e efeitos colaterais que por desventura tenham ocorrido. Se o paciente já foi tratado, sua situação radicular pode evidenciar sua susceptibilidade^17,40. Se um familiar do paciente foi tratado, sua história pode ajudar, considerando a hereditariedade presente na predisposição à reabsorção radicular^{5,6,13,19,20,29,30,31,41,42,44}. A combinação de trauma com reabsorção radicular e tratamento ortodôntico predispõe ao agravamento do problema^1,56,67. Se o dente traumatizado estiver, após um período de tempo razoável (1 ano), sem resposta radicular negativa, provavelmente temos um dente sem predisposição³⁹. Condutas adotadas para dentes traumatizados ou avulsionados como tratamento endodôntico, usualmente executados com hidróxido de cálcio⁶⁸, devem ser avaliadas realisticamente. Se após este tratamento a reabsorção externa apareceu ou continuou, este dente é de alto risco. Caberá ao ortodontista discutir com os pais a situação, sempre muito individual, enfatizando, quando assim for cabível, que o todo, ou seja, oclusão, funcional e esteticamente, e a aparência facial, não podem ser sacrificados em nome de poupar um dente geralmente condenado, de uma agressão que aceleraria sua perda, mas traria ganhos potencialmente mais significativos. A onicofagia^45,46 e o pressionamento atípico de língua⁴⁴ são. Se houver encurtamento radicular antes do tratamento ortodôntico, isto é significativo⁶⁷ e poderia indicar susceptibilidade. Do ponto de vista prático, seria muito importante eliminar o hábito antes do tratamento ortodôntico.

Os pacientes adultos deveriam ser questionados sobre seus objetivos com o tratamento ortodôntico. As limitações impostas pela idade aumentam a predisposição à reabsorção radicular. Quando do planejamento do tratamento, isto deveria ser considerado. Considere isto porque a osteoporose sem tratamento facilitaria a reabsorção óssea e a controlada poderiam trazer problemas para este processo, o que aumentaria o risco de reabsorção radicular⁴³. A técnica do paralelismo é recomendada por introduzir menor variação dimensional, aspecto obviamente importante quando a avaliação do comprimento radicular está em foco. Os incisivos são os dentes de escolha por ocuparem o primeiro lugar na lista da vulnerabilidade à reabsorção radicular^9,19,37,64.

Os objetivos da solicitação destas radiografias são: ter uma documentação inicial destas raízes para posterior comparação no trans-tratamento e avaliar a forma radicular destes dentes.

A B

C D

Figura 1 - Levander e Malmgren³⁴ sugerem como fator de risco a forma atípica de raiz. No esquema:

• A) raiz curta,
• B) raiz abaulada,
• C) raiz tortuosa,
• D) raiz em forma de pipeta.

Eram potencialmente mais predispostas à reabsorção. As raízes em forma de pipeta teriam um risco grande e as raízes em ponta abaulada um risco moderado de apresentar reabsorção severa (> 2mm ou 1/3) ao final do tratamento ortodôntico. Ao encontrar este tipo de alteração na forma radicular, atitudes preventivas mais intensas deverão ser adotadas, diminuindo o tempo para tomada das radiografias de controle durante o tratamento ortodôntico. Sua resposta ao nível radicular, considerando a história de tratamento obtida na anamnese, pode demonstrar seu nível de susceptibilidade.

De qualquer modo, considerando que sinais de reabsorção radicular no pré-tratamento é um fator de risco^17,67, cabe ao ortodontista manejar estes casos com mais cautela. Considere quantos destes eventos estarão presentes em seu tratamento e especule sobre sua interação com outros fatores negativos (como idade) ou positivos (como saúde periodontal perfeita) descobertos na anamnese. Um conjunto de fatores negativos cria um risco maior do que apenas um ou dois fatores negativos somados aos outros positivos.

Talvez seja possível reduzi-lo, através de controles radiográficos mais curtos e mudança de objetivos, simplificando ou alterando o método de execução de tratamento. Basta apenas adotar um método que permita identificar em tempo hábil os pacientes e seus dentes susceptíveis. Comparadas às radiografias iniciais obtidas.

O trabalho de 1988 de Levander e Malmgren³⁴ acompanhou um grupo de pacientes onde foi avaliado o estágio de reabsorção radicular em incisivos superiores após 6-9 meses de tratamento e sua evolução ao final do tratamento. Os resultados indicaram de modo inequívoco um agravamento da reabsorção (Tabela 1), com redistribuição da porcentagem de dentes acometidos no primeiro exame para níveis mais severos ao final do tratamento e aparecimento de novos dentes com reabsorção radicular. Isto parece muito importante do ponto de vista prático porque define risco em tempo hábil, permitindo revisão de objetivos e procedimentos do tratamento ortodôntico em execução.

Estes resultados permitem levantar a hipótese de que se a reabsorção radicular for detectada aos 6-9 meses após o início do tratamento ortodôntico e o mesmo for mantido sem alteração, haverá agravamento com possibilidade razoável de comprometimento severo das raízes de alguns dentes (reabsorção severa e extrema ao final do tratamento igual a 18% dos dentes que mostraram alguma reabsorção aos 6-9 meses).

Esta hipótese ensejou um trabalho subsequente realizado por Levander, Malmgren e Eliasson em 1994³⁵, quando foi preconizada uma alteração na condução do tratamento ortodôntico após ser detectada reabsorção radicular aos 6-9 meses. Admitindo a tese de que após 53 a 90 dias as lacunas radiculares resultantes da reabsorção são preenchidas por cemento⁴⁷, sinal explícito de reorganização tecidual na membrana periodontal, os autores preconizaram uma pausa de 60-90 dias no tratamento ortodôntico.

1 2

3 4

Figura 2 - Classificação dos níveis de reabsorção radicular durante o tratamento ortodôntico, sugerida por Levander e Malmgren³⁴, em 1988.

Para testar esta premissa, após a identificação de reabsorção radicular aos 6-9 meses pelo método radiográfico preconizado³⁴ e já descrito, os pacientes e seus dentes reabsorvidos foram divididos em dois grupos. No grupo I (32 dentes com reabsorção radicular) o tratamento seguiu o curso planejado e no grupo II (30 dentes com reabsorção radicular), um período de repouso de 60-90 dias foi adotado. Repouso significa manter os dentes estabilizados na posição em que se encontravam. O período de repouso foi eficiente para reduzir, ao final do tratamento, a gravidade das áreas de reabsorção previamente existentes e o aparecimento de novos dentes com reabsorção.

Considerando que o tempo de tratamento total foi parecido nos dois grupos e que as variáveis encontradas na anamnese e na execução do tratamento ortodôntico foram analisadas estatisticamente e não mostraram diferenças, é possível creditar as vantagens aferidas pelo grupo II ao período de repouso concedido após a identificação radiográfica de reabsorção radicular³⁵. Isto, de modo direto, reforça a tese de que o intervalo de aplicação de força é a variável mais importante a ser considerada no espectro dos fatores mecânicos, principalmente em pacientes que demonstrarem alguma susceptibilidade à reabsorção radicular.

Reabsorção radicular detectada radiograficamente (N= 390 dentes)

6 - 9 meses de tratamento ortodôntico

Final do tratamento ortodôntico

Dados de Levander e Malmgren³⁴

Tabela 2. Repetir controle radiográfico depois de 90 dias.

A figura 4 mostra reabsorção radicular moderada, menor que 2 mm, após 6 meses de mecânica rotineira, sem nenhum dado novo significativo que pudesse ser acrescentado à anamnese inicial. Justifica-se a interrupção do tratamento no arco superior. No arco inferior, se for importante para a estratégia do tratamento, o trabalho pode continuar, obedecendo parâmetros novos para intervalo de aplicação de força. O seguro seria dobrar o intervalo adotado rotineiramente.

Reabsorção radicular detectada ao final do tratamento

Grupo I: Sem Repouso

6 dentes com reabsorção radicular ≤ 1 mm

23 dentes com reabsorção radicular > 1,5 mm

Grupo II: Com Repouso

3 dentes com reabsorção radicular = 1 mm

8 dentes com reabsorção radicular > 2,5 mm

23 dentes com reabsorção radicular ≤ 0,5 mm

7 dentes com reabsorção radicular > 0,5 mm

Dados de Malmgren e Eliasson³⁵

De mecânica ortodôntica. As recomendações estão de acordo com o grau de reabsorção radicular encontrado neste exame. Ápices conservados com não mais que crepitação (reabsorção mínima), indicam ausência de susceptibilidade e possibilidade do tratamento seguir seu curso normal.

2) Reabsorção moderada (fig. X)

Comunicar a susceptibilidade ao paciente.

Seguir tratamento após estas providências com maior intervalo de aplicação de força.

A

B

Figura 3 - Radiografias periapicais técnica do paralelismo dos incisivos superiores e inferiores (A) antes de iniciar a mecanoterapia e (B) com 6 meses de mecânica. As radiografias periapicais de controle (B) dão sinal verde para a execução do planejamento elaborado.

Se a situação funcional da dentadura estiver comprometida, se a estética não for agradável ou pelo menos suportável, o tratamento compensatório deixa de ser racional. Estas condições negativas existiam neste caso, somada ainda a outra agravante, que era a assimetria facial envolvendo com significância a mandíbula, em uma face com excesso vertical. Em exame radiográfico periapical justificado por excesso de mobilidade e sensibilidade, havia sido detectada reabsorção radicular extrema (fig. 6A).

Quando falamos em detectar a reabsorção radicular em tempo hábil e usamos radiografar todos os pacientes após 6 meses de tratamento, o propósito é exatamente evitar chegar a estes níveis graves de reabsorção severa (> 2 mm ou 1/3 radicular) ou extrema (> 1/3 radicular). Como o caso que passamos a comentar, os pacientes tinham história de longos tratamentos, com mecânicas agressivas, tipo elásticos de Classe III, que visavam tratar ortodonticamente más oclusões esqueletais de porte significativo. Usava aparelhos fixos superior e. Este passo cirúrgico foi realizado junto com a cirurgia tipo osteostomia sagital bilateral, adotada para correção da mandíbula. A evolução da reabsorção radicular, se existiu, foi mínima, de acordo com a comparação possível nas figuras 6A e B, onde estão lado a lado as radiografias do início de tratamento e a tomada imediatamente antes da remoção do aparelho. Esta evolução e também o fato dos incisivos inferiores não mostrarem reabsorção radicular significativa no início do tratamento e dos demais dentes estarem relativamente preservados ao final do retratamento (fig. X). No arco inferior não havia problemas, porque a situação radicular apical dos incisivos inferiores era boa (considerando 3 anos de tratamento) e estes dentes poderiam ser vestibularizados para assumir uma melhor posição na sínfise mentoniana.

De acordo com o cirurgião, adotamos apenas o nivelamento do arco superior, feito com troca de fio a intervalos de 8 semanas e uma situação de reabsorção radicular extrema.

DIMINUINDO O RISCO DA MECÂNICA

Conforme o sugerido neste guia de atitudes preventivas, após a identificação da reabsorção radicular na radiografia de 6 meses, diferentes posições serão adotadas. Padrão dentário Classe I às custas de uma mecânica compensatória de Classe III.

Figura 6 - O exame radiográfico periapical dos incisivos superiores quando do exame inicial (A) e após completado o tratamento ortodôntico-cirúrgico (B). A reabsorção extrema diagnosticada em (A) impediu a movimentação ortodôntica convencional dos incisivos e conduziu o planejamento para cirurgia ortognática. Conforme discutimos neste artigo, muitos profissionais trabalham com forças de magnitude diferente daquelas que.

Óbvio que esta restrição, principalmente em relação às forças intermitentes, está ligada à gravidade da reabsorção encontrada e ao nível de risco para o final do tratamento.

Os aparelhos programados e as ligas modernas para os fios ortodônticos, criam complexos mecanismos, onde calcular a força liberada sobre a estrutura radicular pode ser muito complicado. Em casos de susceptibilidade comprovada, diminuir o número de variáveis e controlá-las da melhor maneira possível seria o ideal. Este fator é o mais importante dentre aqueles que estão sendo introduzidos pelo tratamento ortodôntico através do aparelho.

Figura 8 - A descompensação ortodôntica foi planejada para o arco dentário inferior: os incisivos foram inclinados para vestibular. A correção da inclinação vestibular e protusão dos incisivos superiores foi realizada com procedimento cirúrgico: osteotomia da maxila, depois da extração dos primeiros pré-molares superiores. Assim, a cirurgia ortognática reduziu a protusão dentária superior e a discrepância esquelética, simultaneamente.

Consideramos importante usar como base o intervalo de aplicação de força utilizado na mecânica original que foi capaz de desencadear a reabsorção, dobrando-o em casos de susceptibilidade detectada radiograficamente. Com uma mecânica de forças espaçadas a exigir uma resposta metabólica menos eficiente, é provável que o tratamento evolua de modo mais seguro. Aqueles contínuos poderão ser problema em pacientes com susceptibilidade, mesmo que a liberação de força seja leve.

Resumindo, do ponto de vista prático, as ações mecânicas no reinício do tratamento após o período de repouso. Passe a monitorar este paciente de modo particular, considerando sua sensibilidade, quantidade de movimento e mobilidade dentária. Faça um controle radiográfico 90 dias após o reinício do tratamento para testar a eficácia do novo método de tratamento adotado.

CUIDADOS COM A CONTENÇÃO E PÓS-TRATAMENTO

Ao terminar o tratamento, as radiografias mostrarão a reabsorção radicular provocada. Achamos que com o conjunto adicional de medidas descritas neste artigo uma segurança ainda maior pode ser obtida no controle da reabsorção radicular. Áreas onde só o cemento foi atingido teriam seu contorno reparado e aquelas mais profundas, onde a dentina foi atingida.

Figura 10 - Radiografias finais (A) panorâmica e (B) periapical dos incisivos inferiores da paciente ilustrada a partir da figura 5. O comprometimento radicular aberrante centra-se nos incisivos superiores.

Portanto, pacientes que tenham terminado seu tratamento com reabsorção radicular apical moderada (< 2mm) não terão nenhum tipo de problema relacionado a este aspecto. Contenções com ação restritiva contínua sobre um dente ou um grupo de dentes poderiam manter o processo de reabsorção^11,12. Além disso, outros aspectos como trauma oclusal gerado na função^11,12 ou por apertamento dentário involuntário poderiam determinar a continuidade do processo e, portanto, exigem atenção profilática. Em termos práticos, dentes com reabsorção radicular teriam que ser monitorados com maior atenção no período de contenção e com zero de permissividade para desvio da normalidade. Ainda que a premissa para o pós-tratamento seja a mesma descrita aqui para reabsorção moderada, ou seja, o processo estabiliza e o prognóstico a longo prazo seja bom⁵⁵, as vantagens aferidas com o tratamento são seriamente questionadas.

Do ponto de vista legal, a situação é embaraçosa para o profissional e, se nenhum tipo de conduta foi adotada durante o tratamento com a finalidade de controlar este risco, poderia ser caracterizada negligência³⁸. Recentemente Parker⁵⁵ demonstrou saúde, longevidade e manutenção do estado pós-tratamento em raízes com reabsorção radicular extrema, 33 anos depois. Perda radicular significa perda de crista óssea^56,63 e possível mobilidade. Se a mobilidade não regredir no pós-tratamento, contenção, primeiro móvel e, se esta não resolver, a fixa, seria indicada¹⁴. Isto pode ser complicado. O objetivo do uso deste material, que deveria ser substituído frequentemente e mantido até o defeito ser reparado, é ativar as células do mesênquima circundante, criando atividade mitótica e diferenciando-as em osteoblastos e cementoblastos que pudessem interromper o processo e reparar superficialmente a área reabsorvida. Deixaríamos de ser negligentes em relação a este risco inerente à prática ortodôntica e, assim agindo, qualificaríamos a prática de nossa especialidade.

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