Revisão de Cuidados Críticos: Malnutrição, Dor e Emergência Médica

1. Malnutrição Calórico-Proteica em Doentes Hospitalizados

A malnutrição calórico-proteica é um dos tipos de malnutrição mais graves, encontrando-se frequentemente presente nos doentes hospitalizados. Com base na afirmação, explica-se por que este problema é de maior relevância em doentes críticos.

Resposta: A malnutrição pode resultar de diferentes fatores, sendo eles a ingestão deficiente de nutrientes, ou da sua inadequada absorção e distribuição, como do aporte excessivo. Pode estar relacionada com qualquer nutriente ou nutrientes essenciais. É de maior relevância em doentes críticos, uma vez que estes apresentam um hipermetabolismo decorrente do aumento de alterações hormonais catabólicas (hipercatabolismo), que é provocado por uma situação de stress (lesão).

2. Alterações na Desidratação Grave

Que alterações podem ocorrer, a curto e a longo prazo, perante um quadro de desidratação grave?

Resposta: Na desidratação grave, haverá um aumento da temperatura corporal, podendo o doente entrar em situação de hipertermia. A longo prazo, podem surgir hemorragias agudas e sinais de colapso circulatório.

3. Sistema Integrado de Emergência Médica (SIEM)

Em que consiste o Sistema Integrado de Emergência Médica? Em que fases se divide? Como se processa a chamada para o 112?

O Sistema Integrado de Emergência Médica (SIEM) trata-se de um conjunto de entidades que cooperam com um objetivo: prestar assistência às vítimas de acidente, catástrofes e doença súbita. Essas entidades são a PSP, a GNR, os Bombeiros, a Cruz Vermelha Portuguesa, o INEM e os Hospitais e Centros de Saúde. Trata-se de um conjunto de meios e ações extra-hospitalares, hospitalares e inter-hospitalares, com intervenção ativa dos seus vários componentes, no sentido de proporcionar uma atuação rápida, eficaz e com economia de meios.

O SIEM é constituído por 6 fases:

1. Deteção
2. Alerta
3. Pré-Socorro
4. Socorro no Local do Acidente
5. Cuidados Durante o Transporte e Transferência
6. Tratamento Definitivo

O funcionamento deste sistema começa quando alguém liga para o 112, o Número Europeu de Emergência. O atendimento destas chamadas cabe à PSP, nas centrais de emergência. Sempre que o motivo da chamada tiver a ver com a área da saúde, a mesma é encaminhada para os Centros de Orientação de Doentes Urgentes (CODU) do INEM. Sempre que o CODU aciona um meio de emergência, procura que o mesmo seja o que está mais perto do local, independentemente da entidade a que pertence (INEM, Bombeiros ou CVP).

4. Avaliação da Dor no Doente Crítico

Quais as duas escalas mais utilizadas para avaliação da dor no doente crítico? Tendo em conta uma delas, refira quais os itens comportamentais que são avaliados.

As escalas de avaliação da dor utilizadas no doente crítico são: Behavioural Pain Scale (BPS) e Escala de Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID).

• A escala BPS avalia 3 itens comportamentais: expressão facial, movimentos dos membros superiores e ventilação mecânica.
• A escala ESCID avalia 5 itens comportamentais: expressão facial, postura/tranquilidade, tónus muscular, tolerância à ventilação mecânica e conforto.

5. Triagem no Local da Catástrofe

Como é efetuada a Triagem no local da Catástrofe?

Triagem é a avaliação e classificação das vítimas quanto ao tipo e gravidade das lesões, tendo como objetivo definir prioridades no respetivo tratamento. Esta deverá ser feita rapidamente, “saltando” de uma vítima para outra (ideal de 60 segundos por vítima), com a finalidade de obter no menor espaço de tempo possível, uma noção do tipo e quantidade de meios necessários para fazer face à situação. O Método de Triagem START (simple triage and rapid treatment) baseia-se na avaliação da respiração, circulação e nível de consciência.

As vítimas podem ser agrupadas em três grandes grupos:

1. Urgência Absoluta: Vítimas que apresentem risco imediato de vida, respiração apenas após manobras de abertura das vias aéreas, frequência respiratória superior a 30 ciclos por minuto, que necessitem de algum tratamento médico antes de um transporte rápido ao hospital ou que necessitem ser transportadas rapidamente ao hospital para cirurgia.
2. Urgência Relativa: Vítimas que não apresentam risco de vida imediato, somente precisam de algum tipo de tratamento no local enquanto aguardam transporte para o hospital.
3. Não Urgentes: Corresponde aos feridos ligeiros que apresentam unicamente pequenas escoriações. Neste grupo podem ser incluídas vítimas que não necessitam de qualquer tratamento, como é o caso das que apresentam alterações psicológicas, dos mortos e ilesos.

Assim que possível, o INEM deve adotar um meio de identificação das vítimas e seu agrupamento - triage tags (cartões de identificação):

• VERMELHO (Urgência Absoluta): Exigem estabilização imediata (com respiração presente após manobras de desobstrução das vias aéreas).
• AMARELO (Urgência Relativa): Necessitam de tratamento até às 6 horas seguintes (sem necessidade imediata).
• VERDE (Não Urgente): Não necessitam de tratamento urgente (Normalmente caminham no local).
• PRETO: Irrecuperáveis e mortos.

6. Intervenções de Enfermagem no Tratamento da Dor

Refira cinco intervenções do enfermeiro no tratamento da dor no doente crítico:

1. Controlar os fatores ambientais capazes de influenciar a resposta do paciente ao desconforto (ex.: temperatura ambiente, iluminação, ruído).
2. Posicionamento confortável e adequado à situação do utente, realizando alternância de decúbitos.
3. Organizar fios e prolongamentos para evitar que o utente se sobreponha por cima destes e venha mais tarde a manifestar lesões ou desconforto.
4. Adequar a fixação de materiais invasivos como sondas nasogástricas, drenagens vesicais, entubação orotraqueal de modo a aumentar o conforto.
5. Alternar aparelho de oximetria periférica para evitar a compressão apenas numa zona.

7. Morte Cerebral e Manutenção do Dador de Órgãos

Refira o que entende por morte cerebral. Refira 4 intervenções de enfermagem na manutenção do dador de órgãos.

Morte Cerebral: “Lesão irrecuperável, não compatível com a vida, toda a lesão na cabeça resultante numa perda total das funções do cérebro e do tronco cerebral. (…) a cessação das funções celulares, o que não é congruente com ausência de batimentos cardíacos.” (URDEN et al, 2008).

Segundo URDEN et al, (2008), os principais cuidados de enfermagem ao dador centram-se na manutenção da estabilidade hemodinâmica, e englobam:

1. Oxigenação dos órgãos.
2. Equilíbrio hidro-electrolítico.
3. Regulação da temperatura corporal.
4. Apoio à família: Durante o processo de doação de órgãos, existe um sofrimento por parte da família do utente, e cabe ao enfermeiro apoiar a família neste momento, fornecendo algumas explicações de todo o processo de doação e quais os seus objetivos, proporcionando um acompanhamento desde o início deste processo até ao final do mesmo.

8. Transporte de Doentes Críticos

Identifique as fases do transporte de doentes críticos e descreva uma delas.

As fases do transporte de doentes críticos são: Decisão, Planeamento e Efetivação.

• Decisão: A decisão de transportar um doente crítico é um ato médico. É essencial a avaliação dos riscos inerentes ao transporte, especialmente nas situações de hipóxia, hiper/hipocápnia, instabilidade hemodinâmica, PIC aumentada e/ou agravamento de lesão vértebro-medular.
• Planeamento: Este é feito pela equipa médica e de enfermagem do serviço de origem tendo em consideração os seguintes problemas: Coordenação, Comunicação, Estabilização, Equipa, Equipamento, Transporte e Documentação.
• Efetivação: Fica a cargo da equipa de transporte, começando na deslocação do serviço de origem e terminando no contacto direto com o médico do serviço de destino.

Indique algumas áreas de enfoque de intervenções preventivas realizadas por parte do Enfermeiro no transporte de doente crítico:

• Extubação Endotraqueal.
• Exteriorização ou clampagem inadvertida do dreno torácico.
• Reserva inadequada de Oxigénio.
• Avaria do ventilador de transporte.
• Falta de bateria/carga elétrica de equipamentos.

9. Via Verde Sepsis (VVS)

Identifique e caracterize os passos inerentes à triagem da Via Verde Sepsis (VVS).

Segundo a DGS (2010), a triagem de doentes com suspeita de sépsis deve seguir um processo de três passos:

• O 1.º passo consiste na avaliação sistemática de todos os doentes que recorrem ao SU, no momento da triagem geral inicial, nomeadamente da triagem de prioridades, como possíveis candidatos à VVS. Neste passo, os doentes com uma queixa sugestiva de infeção e com, pelo menos, dois critérios de SRIS avançam para o 2.º passo.
• No 2.º passo irá ser efetuada uma confirmação médica de caso-suspeito de sépsis, de existência de hipoperfusão e de ausência de critérios de exclusão, sendo que se baseia na rápida reavaliação do doente por um médico do SU. Os doentes com confirmação médica da suspeita clínica de infeção e hipoperfusão passam para o 3.º passo.
• No 3.º passo, os dois objetivos fundamentais são a administração de AB adequada e otimização de oxigenação dos tecidos. Os objetivos preconizados devem ser atingidos nas primeiras 6 horas após a confirmação de sépsis.

10. Medidas Padrão no Tratamento de Suporte da Sepsis Grave

Refira as medidas padrão utilizadas no tratamento de suporte da sépsis grave, segundo a Campanha de Sobrevivência à Sepsis, fundamentando cada uma de forma sucinta.

Segundo a Campanha de Sobrevivência à Sepsis, existem diretrizes internacionais para o tratamento de suporte da sépsis grave:

• Administração de sangue: Após a resolução da hipoperfusão de tecido e quando a concentração de hemoglobina for <7,0 g/dl, de modo a obter uma concentração de hemoglobina entre 7,0 a 9,0 g/dl em adultos. Em utentes com sépsis grave, é sugerida a administração profilática de plaquetas, visto que estes doentes apresentam alguma limitação na produção de plaquetas.
• Utilização da ventilação mecânica: Na síndrome do desconforto respiratório agudo induzido por sépsis (SDRA). É recomendado que estes utentes recebam um volume corrente de 6ml/Kg e que sejam utilizados níveis de PEEP mais altos em utentes com SDRA provocada por sépsis, de modo a evitar no final da expiração colapso alveolar.
• Sedação/analgesia e bloqueadores neuromusculares: Sedação contínua ou intermitente mínima, pois a limitação do uso da sedação nestes utentes pode reduzir a duração da ventilação mecânica durante o internamento na UCI. Bloqueadores neuromusculares facilitam a ventilação mecânica, mas no doente séptico, deve ser evitado o seu uso pelo risco de bloqueio prolongado após a descontinuação (polineuropatia).
• Controlo da glicose: A hiperglicemia e a resistência à insulina são comuns na sépsis. Deve ser realizada uma abordagem protocolizada do controlo da glicose no sangue, iniciando a dosagem de insulina quando dois níveis consecutivos de glicose forem > 180 mg/dL, com o objetivo de atingir a normoglicémia.
• Terapia de substituição renal: Devem ser equivalentes em utentes com sépsis grave e insuficiência renal aguda, pois a sua utilização facilita o controlo do equilíbrio de líquidos em utentes com sépsis hemodinamicamente instáveis.
• Tratamento com bicarbonato: Melhora a hemodinâmica ou reduz os requisitos de vasopressores em utentes com acidose láctica induzida por hipoperfusão.
• Profilaxia TVP: Realizar profilaxia farmacológica diária para a ocorrência de tromboembolismo venoso (heparina de baixo peso molecular).
• Profilaxia de úlceras de stress: Em utentes com sépsis grave e/ou choque séptico com fatores de risco de hemorragia (bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de protões).
• Nutrição: É recomendado a administração de alimentação oral ou entérica, conforme tolerado, em vez de jejum completo ou administração exclusiva de glicose intravenosa dentro das primeiras 48 horas após um diagnóstico de sépsis grave e/ou choque séptico.