Trabalho em Saúde: Processos, Tecnologias e Cuidado Centrado no Usuário

Políticas de Saúde e Prática Assistencial em Saúde Coletiva

O Processo de Trabalho em Saúde

O Trabalho

O trabalho precisa ser compreendido como um ato produtivo. Toda atividade humana é um ato produtivo, modifica alguma coisa e produz algo novo. Neste sentido, os seres humanos estiveram sempre ligados a atos produtivos, como no exemplo de ao colher uma fruta ou caçar um animal, estão fazendo um ato produtivo e transformando a natureza (Merhy & Franco, 2006).

O ser humano vive em sociedade, e daí decorre que os trabalhos também se realizam em conjunto, ou seja, são atividades organizadas umas com as outras. O modo como o trabalho se organiza e para que ele serve é importante para entendermos a sociedade em que vivemos.

Ao trabalharmos, modificamos a natureza e nos modificamos. Neste aspecto, o ato do trabalho funciona como uma escola: mexe com a nossa forma de pensar e de agir no mundo (Merhy & Franco, 2006). As sociedades e as formas de organização do trabalho têm história: variam no tempo e modificam-se.

O modo como o trabalho é realizado e o que se faz com seus produtos variam conforme a sociedade que estamos analisando: nas sociedades de caça e coleta, o trabalho é propriedade de cada um, e o produto do trabalho pertence a quem o faz; nas sociedades de senhores e escravos, o trabalho do escravo pertence ao senhor (Merhy & Franco, 2006).

Valores de Uso e Valores de Troca no Trabalho

Dizemos que o trabalho é produtor de valores de uso e valores de troca.

Conforme a necessidade que procura satisfazer, o trabalho produz um produto que carrega certo valor de uso. A caça, por exemplo, serve para alimentar, satisfazendo esta necessidade. O animal obtido na caça pode ser trocado por uma fruta. A utilidade dele, agora, é de ser trocado por outro produto que outro trabalhador produziu, daí aparece o seu valor de troca.

Nas sociedades, o modo como estes dois componentes se comportam varia (Merhy & Franco, 2006). Nas sociedades capitalistas, o produto do trabalho do trabalhador é do patrão ou da empresa que o emprega, haja vista que ele recebe um salário por trabalhar e não pelos produtos que produz. O trabalho do trabalhador serve para produzir produtos que tenham valor de troca para o empregador (Merhy & Franco, 2006).

Como o trabalhador utiliza os instrumentos e matérias-primas para obter o que espera produzir, isso é entendido como o processo de trabalho.

Componentes do Processo de Trabalho

• Força de Trabalho

• Objeto de Trabalho

• Instrumentos de Trabalho

Força de Trabalho: é representada pelos agentes do trabalho. Só por meio da presença e ação do agente do trabalho é que se torna possível o processo de trabalho.

Objeto de Trabalho: representa o que vai ser transformado, ou seja, a matéria-prima (matéria em estado natural ou produto do trabalho anterior). Na saúde, o objeto do trabalho dos trabalhadores da saúde são as necessidades humanas de saúde. Neste sentido, o objeto do trabalho será aquilo sobre o qual incide a ação do trabalhador (Peduzzi & Schraiber, 2007). Alguns exemplos retratam o objeto do trabalho: o animal a ser caçado, a planta a ser colhida, o aço a ser trabalhado. O objeto de trabalho vai adquirir sentido, ou seja, ser alimento, virar automóvel, pela ação intencional do trabalhador, através do seu trabalho com as suas ferramentas, seus meios de trabalhar e o modo como organiza os seus usos (Brasil, 2005).

Instrumento de Trabalho ou Meio de Trabalho: estes componentes do processo de trabalho não são naturais, mas constituídos historicamente pelos sujeitos, assim ampliam as possibilidades de intervenção sobre o objeto. É uma coisa ou complexo de coisas que o trabalhador insere entre si mesmo e o objeto de trabalho e lhe serve para dirigir sua atividade sobre esse objeto (Peduzzi & Schraiber, 2007).

No processo de trabalho em saúde, os instrumentos utilizados são constituídos de: a) instrumentos materiais, que são os equipamentos, material de consumo, medicamentos, instalações, entre outros; e b) não materiais, ou seja, os saberes, que por sua vez, são ferramentas principais do trabalho de natureza intelectual.

O processo de trabalho em saúde diz respeito à dimensão microscópica do cotidiano do trabalho em saúde, ou seja, à prática dos trabalhadores/profissionais de saúde inseridos no dia a dia da produção e consumo dos serviços de saúde (Peduzzi & Schraiber, 2007).

Todo trabalhador carrega consigo uma caixa de ferramentas para fazer o seu trabalho, que, na saúde, traduzimos pela imagem de maletas tecnológicas (Brasil, 2005).

Nestas caixas de ferramentas, os trabalhadores, tanto de modo individual quanto coletivo, têm suas ferramentas-máquinas (estetoscópio, seringa...), seus conhecimentos e saberes tecnológicos (o seu saber-fazer clínico) e suas relações com todos os outros (como os atos de fala) que participam na produção e consumo de seu trabalho (Merhy & Franco, 2006).

Um trabalho não é igual ao outro, sendo que a diferença está de acordo com o que se produz:

• Produzir um carro se faz de um certo modo, produzir saúde de outro.
• Cada produção de um produto específico exige técnicas distintas, matéria-prima diferente, modos específicos de organizar o trabalho e trabalhadores próprios para aquela produção.
• Cada trabalho tem como seu objeto coisas distintas (Merhy & Franco, 2006).

No caso do trabalho na saúde, a pessoa não recebe o conhecimento, mas o cuidado.

Cuidado é o próprio processo de trabalho que se compõe de conhecimentos corporificados em instrumentos e conduta (nível técnico) e uma relação social específica (nível social), satisfazendo as necessidades determinadas pela experiência histórica dos sujeitos diante do modo de andar a vida (Arouca, 1973, p. 153).

O processo de trabalho na saúde tem como objetivo a intervenção sobre valores vitais (biológicos e psicológicos) e tem a característica de ser uma unidade de troca à qual é atribuído, social e historicamente, um valor ao atender necessidades humanas (Arouca, 1973, p. 154).

O que se consome nesse processo é o próprio cuidado – o próprio trabalho e não o produto deste trabalho.

O resultado do cuidado é a intervenção sobre valores vitais cujo consumo é realizado na própria vida, no seu uso ou no consumo da força de trabalho. No processo produtivo, o trabalho de seus agentes e seus instrumentos é consumido no cuidado e não no seu resultado (Arouca, 1973, p. 154).

O trabalho em saúde só é possível mediante o encontro e a relação entre o profissional e o usuário/cliente, e existem lugares específicos no trabalho em saúde em que certos produtos são realizados (Merhy & Franco, 2006).

No serviço ou estabelecimento de saúde, há diferentes unidades de produção:

• Recepção: produzem informações, agendamentos.
• Sala de vacinas: produzem procedimentos de imunização.
• Consultórios: produzem consultas médicas, de enfermagem.

Tudo isso entra em movimento durante o período em que o serviço está disponível para atender às pessoas que procuram, por algum motivo, resolver ali os seus problemas de saúde (Merhy & Franco, 2006).

Em cada um daqueles locais, os trabalhadores executam certas tarefas, que se presume tenham sido previamente determinadas ou pactuadas entre eles, pois se busca uma sintonia entre o que uns fazem em determinado lugar – muitas vezes uns reportando-se aos outros.

Há um relacionamento no trabalho entre todos os profissionais, como o funcionamento de uma rede de conversas mediadas pelo trabalho (Merhy & Franco, 2006).

O trabalho em saúde, embora tenha objeto de trabalho diferente, compartilha características comuns com outros processos de trabalho, tais como:

• Direcionalidade técnica: envolvendo instrumentos e força de trabalho. Pressupõe antevisão dos resultados esperados e uma ação inteligente (Nogueira).
• É um serviço: Na origem, preso à ideia de serviço pessoal. Servo. Serviço = efeito útil de alguma coisa, mercadoria ou trabalho. É o que resulta da utilização de bens ou da força de trabalho em seu aspecto de valor de uso. O setor de serviços passa a ser um setor importante no capitalismo no século XX e atualmente marca sobremaneira o capitalismo. A saúde é um dos setores de serviço mais importante (Nogueira).
• É um serviço que se funda numa inter-relação pessoal muito intensa: O serviço não se realiza sobre coisas, sobre objetos materiais, mas sobre pessoas e num processo em que o consumidor contribui com o processo de trabalho, é parte constitutiva do trabalho, fornece valores de uso necessários ao processo de trabalho, é convocado a participar, colaborar com a assistência prestada para obter resultados (Nogueira).

O Trabalho em Saúde e Suas Tecnologias

O trabalho em saúde é uma atividade que tem sempre uma finalidade para que ele se realize, a qual está ligada ao atendimento a determinada necessidade da pessoa, seja ela de que tipo for.

As atividades ligadas à promoção, prevenção, reabilitação e cura estão todas de alguma forma relacionadas às necessidades de saúde (Merhy & Franco, 2006).

Os problemas de saúde são sempre complexos, porque envolvem inúmeras dimensões da vida, desde as que se circunscrevem no corpo até as de ordem social e subjetiva.

O trabalho em saúde, para ser eficaz, deve responder a essa complexidade e dar sentido à intervenção nos diversos campos da saúde.

Há possibilidade de uso de diversas tecnologias de trabalho para a produção do cuidado (Merhy & Franco, 2006).

Tecnologia: Além de Máquinas e Instrumentos Modernos

Tecnologia é o conjunto de conhecimentos [...] que se aplicam a um determinado ramo de atividade (Holanda, 1999).

É conhecimento aplicado: o que pressupõe que toda atividade produtiva traz, em si, um saber que é utilizado para executar determinadas tarefas que vão levar à criação de algo, ou seja, à realização de certos produtos (Merhy & Franco, 2006).

Na indústria, há dois tipos de tecnologias:

• A que está inscrita nas máquinas utilizadas no processo produtivo.
• A que está na habilidade do operário, definida pelo seu conhecimento técnico em relação ao produto, materiais, processo produtivo, operação da máquina etc., para produzir inúmeras coisas, tais como sapatos, roupas, carros etc. Esses produtos serão consumidos por alguém que o produtor (o operário que fez o sapato) provavelmente jamais vai conhecer, isto é, quem produz não interage com o consumidor do seu produto.

Na saúde, o trabalhador que faz a assistência – enfermeiro, médico, dentista, psicólogo, auxiliar ou técnico de enfermagem, entre muitos outros – são os produtores da saúde e, nessa condição, interagem com o consumidor (usuário) enquanto estão produzindo os procedimentos.

Mais do que isso, esses procedimentos serão consumidos pelo usuário no exato momento em que são produzidos.

Exemplo: ao fazer um curativo, a auxiliar de enfermagem está produzindo algo, o curativo, em relação com o consumidor desse produto, o usuário, que o consome nesse exato momento.

A interação entre produtor e consumidor determina uma característica fundamental do trabalho em saúde: ele é relacional, isto é, acontece mediante a relação entre um trabalhador e o usuário, seja ele individual ou coletivo. Por exemplo, a consulta só se realiza quando o profissional de saúde está diante do usuário e, assim, com os demais atos produtores de procedimentos, tais como o curativo, a vacina, os diversos tipos de exames, atos cirúrgicos, reuniões de grupos, visitas domiciliares etc.

Na saúde, além dos dois tipos de tecnologia já identificados nos processos produtivos (as que estão inscritas nas máquinas e no conhecimento técnico), há uma outra absolutamente fundamental, que é a tecnologia das relações. O que significa que, para estabelecer relações de assistência e cuidado à saúde, é necessário um conhecimento que seja aplicado para essa finalidade, porque não são relações como outra qualquer; ela tem uma certa finalidade que é a saúde. As tecnologias podem ser materiais ou não materiais:

• Tecnologias materiais: máquinas e instrumentos de trabalho.
• Tecnologias não materiais: reconhece o conhecimento como tecnologia e coloca, no centro do debate do trabalho e produção da saúde, os sujeitos sociais portadores de conhecimento, que são os trabalhadores/produtores de saúde e, por excelência, aqueles que têm a capacidade de ofertar uma assistência de qualidade.

Máquinas e instrumentos que auxiliam no trabalho em saúde, na definição de diagnóstico e nas terapias são importantes, mas o trabalho humano é absolutamente fundamental e insubstituível.

A tecnologia raramente implica em perda de postos de trabalho como em outros serviços, porque é a pessoa quem de fato realiza o cuidado aos usuários e, interagindo com o mesmo, ambos são capazes de impactar seu estado de saúde.

Tipos de Tecnologias no Trabalho em Saúde

• Tecnologias Duras

  As que estão inscritas nas máquinas e instrumentos e têm esse nome porque já estão programadas a priori para a produção de certos produtos.

• Tecnologias Leve-Duras

  As que se referem ao conhecimento técnico, por ter uma parte dura que é a técnica, definida anteriormente, e uma leve, que é o modo próprio como o trabalhador a aplica, podendo assumir formas diferentes dependendo sempre de como cada um trabalha e cuida do usuário.

• Tecnologias Leves

  As que dizem respeito às relações que são fundamentais para a produção do cuidado e se referem a um jeito ou atitude próprios do profissional que é guiado por uma certa intencionalidade vinculada ao campo cuidador, ao seu modo de ser, à sua subjetividade. São tecnologias, também, porque dizem respeito a um saber, isto é, competências para os trabalhadores de saúde lidarem com os aspectos relacionais que envolvem os atos produtivos.

Para começar a entender como a organização do trabalho influencia o modo de se organizar o cuidado aos usuários, é necessário verificar qual das três tecnologias tem prevalência sobre o processo de trabalho, no momento em que o trabalhador está assistindo os usuários. Há situações em que o mesmo é dominado pela tecnologia dura e/ou leve-dura – o trabalhador valoriza mais o instrumento que tem à mão do que a atitude acolhedora que pode e deve ter em relação ao usuário, quando faz o atendimento. Isso significa que, muitas vezes, a relação, o diálogo e a escuta são colocados em segundo plano para dar lugar a um processo de trabalho centrado no formulário, protocolos, procedimentos, como se esses fossem um fim em si mesmos. O resultado último que se pretende é o de reduzir o sofrimento, melhorar a qualidade de vida, criar autonomia nas pessoas para viverem a vida. Imaginemos que há sempre várias formas de se comportar com o usuário durante o trabalho de assistência à saúde.

Exemplos de Predomínio Tecnológico

Exemplo em que predomina um dos três tipos de tecnologias:

• Mal cumprimenta o usuário e já começa a fazer perguntas baseadas em um roteiro/questionário – não olha para o usuário = uso de tecnologia dura.
• O profissional pode ter o roteiro/questionário que lhe serve de guia, mas abre espaço para a fala e a escuta do usuário sobre aspectos que não estão no roteiro – promove um ambiente em que o usuário se sente mais à vontade, sua fala não se restringe às perguntas do questionário, trocam-se olhares, interagem, discutem os problemas percebidos, qualificando a atenção e o cuidado = predomínio da tecnologia leve = o aspecto relacional é valorizado = o instrumento (questionário) serviu como auxílio.

Por que a Tecnologia Leve Otimiza o Cuidado?

As tecnologias leves são aquelas mais dependentes do Trabalho Vivo em ato. Todo processo de trabalho combina trabalho em ato e consumo de produtos feitos em trabalhos anteriores = produto de trabalho de uma outra produção feita antes por outro trabalhador; O trabalho feito em ato é o trabalho vivo em ato; O trabalho feito antes, que só chega através de seu produto é o trabalho morto.

A produção da saúde realiza-se, sobretudo, por meio do trabalho vivo em ato, isto é, o trabalho humano no exato momento em que é executado e que determina a produção do cuidado.

O trabalho vivo interage todo o tempo com instrumentos, normas, máquinas, formando um processo de trabalho no qual interagem diversos tipos de tecnologias. Estas formas de interações configuram um certo sentido no modo de produzir o cuidado.

Todo trabalho é mediado por tecnologias e depende da forma como elas se comportam no processo de trabalho; pode-se ter processos mais criativos, centrados nas relações, ou processos mais presos à lógica dos instrumentos duros como as máquinas.

Quando o processo de trabalho é comandado pelo trabalho vivo, o trabalhador tem uma grande margem para liberdade de ser criativo, relacionar-se com o usuário, experimentar soluções para os problemas que aparecem e, o que é mais importante, interagir, inserir o usuário no processo de produção da sua própria saúde, fazendo-se sujeito, isto é, protagonista do seu processo saúde-doença.

Quando predomina o trabalho morto, o processo de trabalho é pré-programado, porque fica sob o comando de instrumentos, agindo como se ele fizesse um aprisionamento do trabalho vivo, limitando a ação do trabalhador àquilo que já foi determinado pela programação da máquina, protocolo, formulário etc. Neste caso, há pouca interação entre trabalhador e usuário e não há construção de sujeitos nesse encontro realizado para produzir o cuidado. Há apenas um processo frio e duro de produção de procedimentos.

No exemplo anterior:

• Roteiro/questionário é trabalho morto = depende de tecnologia dura.
• Os atos de fala, escuta, olhares são trabalho vivo em ato – tecnologias leves.

Pela observação do modo como o profissional age com o usuário e pela atitude frente ao problema de saúde, pode-se perceber se suas ações são cuidadoras ou não.

Composição Técnica do Trabalho: Trabalho Morto e Trabalho Vivo

A relação entre o trabalho morto e o trabalho vivo no interior do processo de trabalho chamamos de Composição Técnica do Trabalho.

Serve para analisar o processo de trabalho através da sua observação e a percepção de como se dá o trabalho, a atitude do profissional, a sua implicação com o problema de saúde do usuário e o protagonismo desse diante da sua própria forma de fazer a assistência à saúde. É uma percepção que não dá para quantificar. Quanto maior a predominância do Trabalho Vivo nesse processo, maior é o nível de cuidado que se tem com o usuário.

Depende do próprio trabalhador se um processo de trabalho tem maior volume de trabalho morto ou trabalho vivo. A característica fundamental do processo de trabalho em saúde é a de que:

• O trabalhador possui um considerável autogoverno sobre o seu processo de trabalho, isto é, ele comanda o modo como vai se dar a assistência.
• Se a assistência for calcada em valores humanitários, com atitudes acolhedoras, ou, ao contrário, de forma burocrática e sumária, é determinada por quem está em ato, na relação com o usuário, no caso, o próprio trabalhador.

O espaço de trabalho, onde há realizações impulsionadas pela prática de cada um, é o lugar da Micropolítica de Produção de Saúde.

Micropolítica: é o protagonismo dos trabalhadores e usuários da saúde, nos seus espaços de trabalho e relações, guiado por diversos interesses, os quais organizam suas práticas e ações na saúde. É aí que se define de fato o perfil da assistência, porque é nesse lugar que se dá o trabalho em saúde.

Características dos Processos de Produção da Saúde Tradicionais

Algumas características dos processos de produção da saúde mais tradicionais:

• O espaço da micropolítica está estruturado em processos produtivos centrados no instrumental e nas normas dependentes do trabalho morto.
• Garantir maior produção de procedimentos.
• Consciência de que a qualidade da assistência está vinculada ao uso das tecnologias duras e leve-duras – equipamentos e conhecimentos especializados.

Nesta perspectiva, reduz-se o campo de cuidado aos usuários. A micropolítica é o lugar onde se manifesta e se produz a subjetividade.

O que é Subjetividade?

• É um modo próprio de ser e atuar no mundo e em relação com os outros.
• É dinâmica, muda de acordo com as experiências de cada um, é afetada pelos valores e cultura que a pessoa vai internalizando ao longo da vida e do tempo.
• É produzida socialmente e nunca está acabada.
• A história e as experiências de vida, as relações com grupos ou indivíduos disparam mudanças no jeito de ser e agir de cada um – vão mudando e produzindo novas subjetividades.

Um dos efeitos em se tornar sujeito é o de ganhar maior capacidade de intervir sobre a realidade, ser protagonista de mudanças sociais, coletivas e individuais.

Não é só o profissional que tem uma certa subjetividade quando está em serviço, mas o usuário também traz uma história de vida, de relações, conhecimento acumulado, uma dada cultura, enfim, inúmeros fatores que determinam seu modo próprio de ver e atuar no mundo.

No encontro, ambas as subjetividades podem influenciar uma à outra.

Para isso, é necessário espaço para conversas – o que não ocorre em processo de trabalho que trata o usuário como objeto sobre o qual deve ser realizado um procedimento a fim de reabilitar o corpo doente.

A relação produtiva só acontece se o usuário for tratado como sujeito, que pode ser ele também um protagonista do seu processo saúde-doença.