Semiologia Cardiovascular: Sintomas, Exame Físico e Síndromes

Sintomas Cardíacos Comuns

• Dor Precordial

  • Localização: 3ª cartilagem costal direita a 1 cm do bordo esternal
  • Articulação condroesternal da 5ª costela direita
  • Ponta do coração
  • 2º espaço intercostal esquerdo a 2 cm do bordo esternal
  • Dor em qualquer estrutura precordial
  • Investigar todas as características da dor
  • Sinal de Levine (fechar o punho para indicar a dor)

• Dispneia

  A respiração passa a ser um ato dificultoso e perceptível, geralmente progressiva.

  • Tipos de Dispneia:

    • Dispneia de Esforço: Rápida velocidade de evolução; ocorre em grandes, pequenos e médios esforços.
    • Dispneia Paroxística Noturna: Sobrecarga de volume devido à reabsorção de edemas de membros inferiores (MMII), início demorado, edema de mucosa brônquica, asma cardíaca, edema agudo de pulmão.
    • Ortopneia: Intensificada em decúbito, melhora na posição sentada.
    • Dispneia Periódica: Períodos alternados de apneia e respiração rápida e profunda.

• Edema

  • Piora no decorrer do dia
  • Aparece primeiro nos pés
  • Vespertino
  • Simétrico
  • Bilateral e gravitacional
  • Diminui com o repouso noturno

• Cianose

  • Pode ser central (shunt direita-esquerda ou problema pulmonar) ou periférica (vasoconstrição periférica por baixo débito cardíaco, frio ou fenômeno de Raynaud)
  • Localizada ou generalizada

• Palpitações

  • Podem ser: de esforço, as que mostram alterações do ritmo cardíaco e as que acompanham os distúrbios emocionais
  • Causas cardíacas ou não cardíacas

• Síncope ou Lipotimia

  • Hipóxia cerebral
  • Perda instantânea de consciência

• Claudicação Intermitente

  • Ocorre dor ao caminhar, que cessa com o repouso, permitindo a continuidade da marcha.

• Alterações do Sono

  • Deficiência cardíaca esquerda
  • Edema cerebral e anoxia neuronal

• Sibilância ou Chiado

  • Asma cardíaca ou dispneia paroxística noturna
  • Insuficiência cardíaca esquerda

Exame Físico Cardiovascular

• Inspeção

  Verificar:

  • Abaulamento do tórax
  • Deformidades precordiais: abaulamento (doença congênita ou reumática) ou depressão

• Palpação

  • Ictus Cordis

    Estudo dos seguintes itens:

    • Localização: 5º espaço intercostal esquerdo
    • Extensão: 1 dedo e meio
    • Duração: Dois terços da sístole
    • Amplitude: Batida brusca e rápida

    Utilizar Posição de Pachon (semidecúbito lateral esquerdo).

    Alterações do Ictus Cordis:

    • Hipertrofia cardíaca (para dentro): o ictus aumenta o tempo de duração
    • Valva insuficiente: aumenta a intensidade do ictus
    • Valva estenosada: ictus por pressão
    • Doença de Chagas: ictus desviado para a esquerda e mais intenso (3 a 4 dedos) e no intercosto abaixo.

  • Frêmitos

    Sensação tátil gerada por um sopro cardíaco.

    • Localizado na artéria: shunt arteriovenoso (sopro duplo)
    • Tipos: Sistólicos, Diastólicos, Sistodiastólicos e Pericárdicos

• Percussão

  • Não é muito utilizada na semiologia cardíaca.

• Ausculta Cardíaca

  • Áreas de Ausculta:

    • Aórtica: 2º espaço intercostal direito
    • Aórtica Acessória: 3º espaço intercostal esquerdo
    • Pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo
    • Mitral ou Ictus: 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular
    • Tricúspide: Apêndice xifoide
    • Outras Áreas: Supraclavicular, Supraesternais (fúrcula, esternal, pescoço), Axilar, Infraclavicular, Epigástrio, Interescápulovertebral

  • Bulhas Cardíacas

    Dependem da velocidade do líquido ejetado, da posição da valva, da força e pressão de contração do coração, do tamanho do coração. Assim, elas podem ser hipo, normo ou hiperfonéticas.

    • Primeira Bulha Cardíaca (B1)

      • Som: TUM
      • Fechamento das valvas tricúspide e mitral
      • Desdobramento fraco normal por atraso na contração dos dois ventrículos
      • Hipofonese:
        • Posicionamento anormal dos folhetos: quanto menor a separação entre eles, menor é o impacto do sangue e ocorre a hipofonese.
        • Condição contrátil do coração: quanto menor a força de contração, ocorre a hipofonese.
      • Hiperfonese:
        • Posição afastada dos folhetos valvares
        • Aumento na contratilidade miocárdica
        • Alteração volumétrica

    • Segunda Bulha Cardíaca (B2)

      • Som: TÁ
      • Fechamento das valvas aórtica e pulmonar
      • O foco aórtico é um pouco mais intenso que o pulmonar em idosos.
      • Desdobramentos:
        • Fisiológico: TUM TRÁ, atraso mecânico ou elétrico do ventrículo direito (foco pulmonar), ocorre durante a inspiração, componente móvel pulmonar.
        • Fixo ou Patológico: Prolongamento da sístole ventricular direita, independe do momento respiratório.
        • Paradoxal: Componente pulmonar aparece antes do aórtico, ocorre na fase expiratória, aumento do tempo da sístole ventricular esquerda ou diminuição do tempo de ejeção.
      • Hipofonese: Estenose aórtica e pulmonar
      • Hiperfonese: Hipertensão arterial (foco aórtico), hipertensão pulmonar (foco pulmonar)

    • Terceira Bulha Cardíaca (B3)

      • Som: TUM TÁ TÁ
      • Normalmente observada em crianças e adolescentes
      • Início da diástole (enchimento rápido ventricular)
      • Patológica em sobrecarga de volume, redução da complacência ventricular, insuficiência cardíaca sistólica.

    • Quarta Bulha Cardíaca (B4)

      • Som: TÁ TUM TÁ
      • Fim da diástole e início da sístole
      • Normal se presente em crianças e adolescentes
      • Patológica em diminuição da complacência ventricular, estenose de valvas semilunares.

  • Ritmos e Frequência Cardíaca

    • Duas bulhas (primeira e segunda): ritmo em 2 tempos
    • Frequência normal durante 1 minuto: 60 a 100 batimentos

    • Ritmo de Galope

      • Associado à taquicardia
      • Diástole
      • Presença de 3ª ou 4ª bulha: ritmo em 3 tempos

    • Clique

      • Estalido meso ou telessistólico
      • Prolapso de valva mitral e tricúspide

    • Estalido ou Ruído de Ejeção

      • Ruído protossistólico
      • Base do coração
      • Ruídos pulmonares variam com a respiração
      • Vibração das paredes dos vasos
      • Patológico

    • Estalido de Abertura

      • Abertura das valvas mitral e tricúspide
      • Estalido mitral: estenose mitral
      • Estalido tricúspide: estenose tricúspide

    • Ruídos de Atrito

      • Inflamação de serosa
      • Ruídos secos
      • Pericárdico ou pleural

  • Sopros Cardíacos

    O fluxo sanguíneo deixa de ser laminar e passa a ser turbilhonado. Podem ser sentidos pela presença de frêmitos. Indicam alterações do sangue, das paredes dos vasos e dos aparelhos valvares.

    Classificação dos Sopros Cardíacos:

    • Quanto ao Posicionamento no Ciclo Cardíaco

      • Sopro Sistólico

        • Regurgitativo: Retorno do sangue à cavidade atrial; insuficiência mitral ou tricúspide; som constante durante todo o período sistólico.
        • De Ejeção: Alteração nas valvas aórtica e pulmonar; mesossistólicos; em diamante (crescendo-decrescendo).

      • Sopro Diastólico

        • Atrioventriculares: Sopros em rufar; estenose das valvas atrioventriculares.
        • Sigmoideos: Insuficiência das valvas aórtica e pulmonar; presente ao longo de todo o período diastólico; decrescendo.

      • Sopro Sistodiastólico ou Contínuo

        • Ocupa o ciclo cardíaco de modo pleno; sopro em maquinaria.

    • Quanto à Duração

      • Holossistólico
      • Protossistólico
      • Mesossistólico
      • Telessistólico

    • Quanto à Morfologia

      • Em crescendo
      • Em decrescendo
      • Crescendo-decrescendo ou em diamante
      • Contínuo

    • Quanto à Intensidade

      • Sistema de 4 Cruzes

        • 1 cruz: Sopro suave
        • 2 cruzes: Ocupa área maior e tem maior intensidade
        • 3 cruzes: Intensos e grandes áreas de irradiação
        • 4 cruzes: Muito intensos, auscultados mesmo com o estetoscópio levemente afastado

      • Sistema de 6 Cruzes

        • 1 cruz: Sopro muito suave
        • 2 cruzes: Sopro um pouco mais intenso
        • 3 cruzes: Área de irradiação demarcada
        • 4 cruzes: Frêmito presente
        • 5 cruzes: Audível encostando a borda da membrana do estetoscópio contra a parede torácica
        • 6 cruzes: Audível sem a necessidade de encostar o estetoscópio

    • Quanto à Irradiação

      • Em geral, os sopros sistólicos são mais intensos e irradiam mais que os diastólicos.
      • São mais intensos no foco de ausculta.
      • Sopros sistólicos na base do coração: pescoço, mitral (quando é aórtico).
      • Sopros sistólicos da ponta do coração: região axilar, dorso.

    • Sopro Inocente

      • Presença de sopro que não é acompanhada por nenhuma alteração significativa.
      • Características: sopro sistólico mesossistólico, suave, sem irradiação, ejetivo, timbre musical, auscultado na borda esternal esquerda.

  Síndromes Clínicas Cardíacas

  • Valva Estenosada

    Perturba a saída de sangue.

  • Valva Insuficiente

    Permite refluxo de sangue.

  • Estenose Mitral

    • Restrição à abertura dos folhetos valvares com redução da área valvar mitral.
    • Cardiopatia reumática crônica.
    • Hiperfonese de B1.
    • Estalido de abertura.
    • Sopro diastólico em foco mitral: irradia para axila e foco tricúspide.
    • Alargamento da valva tricúspide e hipertrofia do lado direito.

  • Insuficiência Mitral

    • Refluxo de sangue para o átrio esquerdo durante a sístole ventricular.
    • Presença de B3.
    • Sopro sistólico em foco mitral: holossistólico; irradiação para axila e foco infraescapular (folheto anterior), para focos da base e interescapular (folheto posterior).
    • Prolapso mitral: clique.
    • Ictus difuso e deslocado para a esquerda e para baixo.

  • Estenose Aórtica

    • Restrição à abertura dos folhetos valvares com redução da área aórtica.
    • Presença de B4.
    • Ruído de ejeção.
    • Sopro sistólico em foco aórtico: mesossistólico em diamante, irradiação para fúrcula, foco mitral e carótidas.

  • Insuficiência Aórtica

    • Refluxo de sangue para o ventrículo esquerdo durante a diástole ventricular.
    • Hipofonese de B2.
    • Presença de B3.
    • Desdobramento paradoxal.
    • Sopro diastólico em foco aórtico: protodiastólico ou holodiastólico.
    • Ictus desviado para a esquerda e para baixo.

  • Estenose Tricúspide

    • Restrição à abertura dos folhetos valvares com redução da área tricúspide.
    • Estalido de abertura.
    • Sopro diastólico em foco tricúspide.

  • Insuficiência Tricúspide

    • Refluxo de sangue para o átrio direito durante a sístole ventricular.
    • Presença de B3.
    • Sopro sistólico em foco tricúspide: holossistólico.
    • Hiperfonese de B2.
    • Clique.

  • Doença de Chagas

    • Aumento global do coração.
    • Ictus muito desviado para a esquerda e mais intenso no intercosto abaixo.
    • Hipofonese das bulhas (devido ao aumento do raio cardíaco).

  • Insuficiência Ventricular Direita

    • Ocorre quando há cor pulmonale (aumento da resistência vascular pulmonar - RVP na circulação pulmonar).
    • Dificuldade em palpar o ictus devido à remodelação torácica.