Semiologia Clínica: Sinais e Manobras do Exame Físico

Abdome: Sinais Clínicos e Manobras Específicas

Sinal de Murphy:

Parada inspiratória à compressão do ponto cístico. Sugere colecistite aguda.

Sinal de Torres-Homem (Hipersensibilidade Hepática):

Dor à punho-percussão em hipocôndrio direito. Pode indicar abscesso hepático ou processo inflamatório da vesícula.

Sinal de Blumberg:

Dor à descompressão brusca e dolorosa no ponto de McBurney. Pode ser indicativo de apendicite.

Sinal do Psoas:

Dor à flexão ou hiperextensão da coxa. Pode indicar psoíte ou processo inflamatório em assoalho pélvico (apendicite, anexite, diverticulite).

Sinal do Obturador:

Dor à abdução ou rotação externa da coxa. Indica processo inflamatório em assoalho pélvico.

Sinal de Giordano:

Punho-percussão dolorosa em ângulo costovertebral. Indica distensão da cápsula renal, que pode ser pielonefrite ou hidronefrose secundária a obstrução por cálculo.

Sinal de Rovsing:

Dor em fossa ilíaca direita ao comprimir a fossa ilíaca esquerda.

Exame Osteomioarticular

Nódulos Articulares

• Nódulos de Heberden: Articulação interfalangiana distal (associados à Osteoartrose).
• Nódulos de Bouchard: Articulação interfalangiana proximal.
• Nódulos de Osler: Polpas digitais (associados à Endocardite Infecciosa).

Articulação Temporomandibular (ATM)

• Induzir mastigação enquanto se palpa a articulação.
• Mastigar com os dedos no ouvido (trago).
• Tentar colocar 2 dedos dentro da boca (avalia abertura).
• Avaliar protrusão, retrocesso da mandíbula e movimentos de lateralidade.

Pescoço

• Movimentos: Flexão, extensão, rotação, lateralização, circundação, protrusão e retração.
• Avaliar tônus do trapézio e do esternocleidomastoideo.

Ombro

• Movimentos: Rotação interna e externa; flexão e extensão; abdução e adução.

Cotovelo

• Movimentos: Extensão e flexão.
• Palpar a articulação.

Túnel do Carpo

• Teste de resistência do abdutor curto do polegar.
• Sinal de Tinel: Hiperestesia à percussão sobre o nervo mediano.
• Teste de Phalen.

Músculos Ilíacos

• Pressionar ambas as cristas ilíacas ântero-superiores.

Coluna

• Manobra Perna Estendida: Avalia raízes ventrais (L1 a L3).
• Sinal de Lasègue: (Nevralgia ciática ou comprometimento meníngeo). Elevação até cerca de 50° do membro inferior do paciente (avalia raízes dorsais L4, L5 e S1).
• Sinal de Bragard: (Avalia raízes dorsais L5 e S1).
• Ponta dos Pés: Avalia raiz S1.

Perna

• Manobra de Fabere-Patrick (Teste do 4).
• Abdução.
• Rotação medial e lateral (coxa fletida).
• Flexão da coxa sobre o abdome.

Joelho

• Manobra de Ordenhar (para concentrar edema).
• Pressionar a Rótula lateralmente (Sinal da Tecla).

Menisco

Técnica de Apley:

Decúbito ventral, flexiona-se a perna em 90º e pressiona-se a planta do pé para forçar o menisco.

Técnica de McMurray:

Decúbito dorsal, flexiona-se a coxa em 90º, estabilizando o joelho e forçando rotações laterais e mediais.

Exame Neurológico

Motricidade Voluntária e Espontânea

• Paresia: Diminuição da força muscular.
• Parestesia: Sensação de formigamento.
• Paralisia (Plegia): Ausência ou abolição da força muscular.

Motricidade Espontânea: Solicitar ao paciente que execute uma série de movimentos (abrir e fechar as mãos, estender e fletir o antebraço, abduzir e elevar o braço, fletir a coxa, etc.). Observar se os movimentos são realizados em toda sua amplitude. As causas de redução ou abolição do movimento voluntário são representadas por lesão dos neurônios motores e/ou de suas vias (Piramidal).

Força Muscular: Manobras de Déficit Motor

Teste com oposição aplicada pelo examinador:

Manobra de Barré:

Visa confirmar o déficit motor dos músculos flexores da perna sobre a coxa (flexores do joelho). O paciente deita em decúbito ventral, flete as pernas sobre as coxas, num ângulo de 90°, e é solicitado que mantenha a posição. Será positivo quando a perna começar a oscilar ou cair (imediata ou progressivamente), evidenciando o déficit.

Manobra de Mingazzini para Membros Inferiores:

Verifica déficit motor da musculatura dos membros inferiores. O paciente é posto em decúbito dorsal, com as coxas e as pernas fletidas em 90°, e solicita-se que mantenha a posição. Será positivo se a posição for mantida por pouco tempo, caindo ou oscilando. Se a coxa cair, o déficit é do quadríceps; se a perna cair, o déficit é do psoas.

Manobra de Mingazzini para Membros Superiores:

Verifica déficit motor da musculatura dos membros superiores. O paciente, na posição sentada ou de pé, estende os membros superiores, afasta os dedos, com a mão pronada, e é solicitado que mantenha a posição. Será positivo se houver um membro parético, que oscilará e abaixará lenta e progressivamente.

Manobra de Raimiste:

Paciente sentado com os braços sobre a mesa, põe-se o braço fletido em 90º e aguarda. Será positivo se o antebraço abaixar lenta e progressivamente.

Tônus Muscular

Sinal do Canivete:

Sequela comum de AVC. O membro superior do paciente torna-se rígido e fletido. Emprega-se grande força para estender o braço até que se atinja o limite da resistência e o membro se torne livre e solto.

Sinal da Roda Dentada (Parkinsoniano):

Interrupções sucessivas ao movimento, lembrando os dentes de uma cremalheira em ação.

Coordenação

Traduz o bom funcionamento do cerebelo e da sensibilidade proprioceptiva. A perda de coordenação é chamada de Ataxia.

• Prova Dedo-Nariz (Dismetria): Olhos abertos e fechados.
• Prova Calcanhar-Joelho (Dismetria): Em decúbito dorsal.
• Prova da Inversão Rápida do Movimento (Disdiadococinesia).

Reflexos

Reflexos Superficiais

Cutâneo Plantar (Sinal de Babinski):

Estimular superficialmente a região plantar do pé do paciente. A resposta normal é a flexão dos dedos. Positivo quando há extensão do hálux e abertura em leque dos demais dedos. Indica lesão Piramidal ou córtico-espinhal.

Cutâneo-Abdominal:

Estímulo do abdome no sentido da linha mediana. Resposta normal: contração dos músculos abdominais com leve deslocamento da cicatriz umbilical para o lado estimulado. Abolido na interrupção do arco-reflexo ou lesão da via Piramidal.

Reflexos Profundos

Reflexo - Músculo - Resposta - Nervo Responsável

Aquileu:

Tríceps Sural - Flexão Plantar do pé - N. Tibial

Patelar:

Quadríceps - Extensão da perna - N. Femoral

Flexor dos Dedos:

Flexor dos dedos da Mão - Flexão dos dedos - N. Mediano

Supinador (Braquiorradial):

Supinadores - Flexão do antebraço - N. Radial

Pronador:

Pronadores - Pronação da mão e antebraço - N. Mediano

Biciptal:

Bíceps - Flexão do antebraço - N. Musculocutâneo

Triciptal:

Tríceps - Extensão do antebraço - N. Radial

Sensibilidade

Sensibilidade Superficial (Exteroceptiva)

• Tátil: Utiliza-se um pedaço de algodão ou pincel de cerdas macias, estimulando-se várias partes do corpo.
• Térmica: Utilizam-se dois tubos de ensaio, um com água gelada e o outro com água quente, tocando-se diversas partes do corpo alternadamente.
• Dolorosa: É testada com um objeto rombo contra a pele do paciente em diversas partes do corpo.

Sensibilidade Profunda (Proprioceptiva)

Composta pela sensibilidade vibratória (palestésica), pela propriocepção consciente (noção do segmento no espaço) e pela sensibilidade barestésica (pressão aplicada).

• Vibratória (Palestesia): Utiliza-se um diapasão que é vibrado contra saliências ósseas.
• De Pressão (Barestesia): Comprimem-se quaisquer massas musculares digitalmente ou manualmente.
• Cinética Postural (Artrocinética): O paciente fecha os olhos, o examinador coloca um membro numa determinada posição e solicita que o membro homólogo seja posto na mesma posição.

Funções Táteis Discriminativas

• Estereognosia: Capacidade de reconhecer um objeto com a mão sem auxílio da visão.
• Grafestesia: Capacidade de reconhecer palavras escritas ou números sobre a pele com os olhos fechados. A falha sugere lesão do lobo parietal.

Acidente Vascular Cerebral (AVC)

Acometimento em:

• Segundos: Embólico.
• Minutos: Hemorrágico ou aneurisma.
• Horas/Dias: Trombótico.

Sinais Meníngeos

Geralmente há infecção associada. O paciente pode apresentar febre, palidez, sudorese, taquicardia, fotossensibilidade, cefaleia e vômitos. Verificar rigidez de nuca com movimentos de lateralidade, flexão e extensão da cabeça.

Sinal de Brudzinski:

Flexão do membro inferior enquanto se pesquisa a rigidez de nuca. Na criança, pode-se realizar a flexão do tronco.

Sinal de Kernig:

Realiza-se a extensão de uma perna. Se houver sinal meníngeo, o paciente sentirá dor devido à distensão das meninges e as pernas irão se fletir.

Sinal de Lasègue:

Presença de dor quando se realiza a extensão do membro inferior.

Atitude Meníngea:

Paciente em decúbito lateral com extensão da cabeça e flexão dos membros (atitude em cão de espingarda).

Sinal de Romberg:

Desequilíbrio do paciente logo após fechar os olhos quando em posição ortostática (relacionado à lesão proprioceptiva ou vestibular).

Marchas (Disbasias)

Marcha Ceifante (Hemiplégica ou Helicópode):

Membro superior fletido, aduzido e punho pronado. O membro inferior está espástico, arrastando a perna em semicírculos. Ocorre geralmente nos AVCs.

Marcha Atáxica (Síndrome Radiculocordonal Posterior):

Também denominada marcha talonante ou tabética. O paciente caminha olhando para o solo, com passos desordenados e base de sustentação alargada, levantando as pernas em excesso para em seguida projetá-las com energia sobre o solo, tocando-o com o calcanhar.

Marcha Atáxica (Síndrome Cerebelar):

Marcha ébria ou cambaleante. O paciente frequentemente necessita ampliar sua base de sustentação.

Marcha Parkinsoniana:

Caracterizada pela rigidez muscular que confere à marcha um caráter em bloco. A cabeça e o tronco permanecem inclinados para frente, os passos são curtos (petit pas), a marcha é vagarosa e arrastada.

Marcha Anserina:

Ocorre em pacientes com acentuação da lordose e inclinação do tronco, relacionada a patologias musculares que causam diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas.

Marcha Parética:

Ocorre quando há diminuição da força, onde o paciente parece tremer.

Marcha Claudicante:

O paciente manca em razão de insuficiência arterial periférica ou de lesão do aparelho locomotor.

Síndrome de Parkinson:

Marcha em passos curtos (petit pas), mudança do centro de massa, corpo inclinado para frente e joelhos semifletidos. Associada a fácies parkinsoniana (inexpressiva), tremor de repouso, hipertonia plástica, bradicinesia (movimentos lentos) e bradipsiquismo (demora em responder aos estímulos).

Nervos Cranianos

I - Nervo Olfatório

Geralmente acometido em fraturas da placa cribiforme do osso etmoidal. Sua lesão pode cursar com hiposmia/anosmia associada à ageusia. Além do TCE, pensar em lesões em pacientes que usam cocaína e tabagistas.

II - Nervo Óptico

• Reflexo Fotomotor Direto e Consensual.
• Campimetria (confrontação) / Acuidade Visual.
• Fundoscopia.

Nervo Óptico (II) e Oculomotor (III)

Reflexo de Acomodação: Miose na aproximação do objeto. Se não houver reflexo fotomotor direto e consensual, há lesão do II par. Se não houver reflexo fotomotor direto, mas houver consensual, infere-se lesão no III par.

III (Oculomotor), IV (Troclear) e VI (Abducente)

O III par inerva todos os Músculos Extrínsecos do Olho (MOE), exceto o M. Oblíquo Superior (IV par) e o M. Reto Lateral (VI par). O III par promove miose, MOE e elevação da pálpebra. O Músculo Intrínseco do Olho (MOI) é realizado pelo III par (M. Constritor da pupila e M. Ciliar – reflexo de acomodação).

• Lesões do III par: Estrabismo externo, diplopia e ptose palpebral com midríase não fotorreagente.
• Nervo Troclear (IV): Inerva o M. Oblíquo Superior, que produz rotação do olho para baixo e para fora.
• Nervo Abducente (VI): Inerva o M. Reto Lateral, que produz rotação lateral do olho. Estrabismo convergente, até prova em contrário, deve sugerir aumento da pressão intracraniana.

V - Nervo Trigêmeo

Predominantemente sensitivo. Raiz V1 (Oftálmico): inerva do alto da cabeça até a fenda palpebral. Raiz V2 (Maxilar): inerva da fenda palpebral até a rima bucal. Raiz V3 (Mandibular). O comprometimento do nervo trigêmeo causa alterações na sensibilidade da face e, eventualmente, alterações na motricidade dos músculos da mastigação.

VII - Nervo Facial

Inerva a musculatura da mímica: músculos enrugador da testa, orbicular dos olhos, orbicular da boca, bucinador e platisma. Pede-se para o paciente enrugar a testa, mostrar os dentes e everter o lábio inferior (para avaliar o platisma).

Avaliam-se os reflexos: orbicular das pálpebras (V-VII), reflexo palmomentual (estimular a região tenar obtendo-se contração da musculatura mentoniana pelo nervo facial) e reflexo do orbicular da boca.

• Paralisia Facial Periférica (Nuclear e Infranuclear): Observa-se desvio dos traços fisionômicos para o lado são, piscar ausente ou menos evidente do lado comprometido, sulcos da pele menos pronunciados e rima palpebral mais aberta do lado paralisado.
• Paralisia Facial Central (Supranuclear): Traduz-se semiologicamente por comprometimento do território inferior da face com desvio da rima bucal, apagamento do sulco nasogeniano, disartria e ausência de contração do platisma.

VIII - Nervo Vestíbulo-Coclear

Possui uma parte auditiva e uma parte labiríntica, relacionada com o equilíbrio.

Teste do Equilíbrio: Observar tendência à queda estando o paciente em pé e de olhos fechados (se houver lesão labiríntica, o corpo cai para o lado afetado). Observar o indivíduo com os braços estendidos (irá apontar para o lado afetado).

Prova de Weber:

Coloca-se o diapasão vibrando no alto da cabeça. Na surdez de condução, a vibração é sentida no lado que o paciente refere comprometimento da audição.

Prova de Rinne:

O diapasão é colocado sobre o processo mastoide do osso temporal e, quando o paciente deixar de ouvir a vibração, coloca-se o diapasão nas proximidades da orelha externa.

IX (Glossofaríngeo) e X (Vago)

Estão integrados no núcleo ambíguo, relacionado com a função motora. Realizam a inervação sensitiva e motora da orofaringe e da laringe. Os principais sintomas decorrentes de lesão nestes nervos são a disfagia e as alterações na voz.

Exame Sensitivo: Tocar o palato na região retro-amigdaliana e no terço posterior da língua. O normal é ocorrer o reflexo do vômito.

XI - Nervo Acessório

A parte espinhal inerva os músculos trapézio e esternocleidomastoideo.

• Avaliação do Trapézio: O médico deve tentar abaixar o ombro do paciente contra a resistência.
• Avaliação do Esternocleidomastoideo: Pedir para o paciente virar a cabeça para um lado enquanto o médico a empurra para o outro lado.

XII - Nervo Hipoglosso

Pede-se para o paciente exteriorizar a língua e movimentá-la para os lados. Quando a língua é colocada para fora da boca, ela desviará para o lado paralisado. Quando a língua é puxada para dentro da boca, ela é desviada para o lado são.