Sepse: Conceitos, Diagnóstico e Manejo Clínico

Sepse

Estado Infeccioso

É quando o paciente apresenta todos os sinais e sintomas (febre, mal-estar, adinamia, cefaleia, mialgia, artralgia...), mas não aponta uma etiologia. Se houver febre e cefaleia, pela epidemiologia, pode ser uma virose. Se não se resolver em 48 horas, ainda é uma virose, mas qual? Depende da queixa; por exemplo, se houver diarreia, é uma enterovirose.

Síndrome Infecciosa

São quadros que apontam para uma infecção sistêmica. Etiologia infecciosa onde um grupo de microrganismos desencadeia um conjunto de sinais e sintomas sistêmicos inespecíficos, de intensidade e forma diferentes. A história patológica pregressa, os dados epidemiológicos e do exame físico contribuem para a elaboração da hipótese mais provável.

Sepse: Conceito

O conceito de sepse olha para o doente e não para a bactéria. Sepse é uma resposta inflamatória sistêmica do indivíduo relacionada à infecção observada clinicamente ou evidência microbiológica da infecção. A sepse pode ser desencadeada apenas pela toxina. A infecção pode estar localizada ou pode estar na corrente sanguínea; não necessariamente precisa estar na corrente sanguínea.

Epidemiologia da Sepse

Nos EUA, a mortalidade por sepse vem caindo. Tudo indica que a maneira mais adequada para você reduzir a mortalidade da sepse é utilizar o antibiótico correto, no momento certo e na dose certa. Ao final, é crucial compreender o que é sepse, sepse grave e como tratá-las.

A sepse tem elevada prevalência, mortalidade e morbidade, além de elevado custo. Mortalidade:

• Sepse: 15%
• Sepse grave: 20%
• Choque séptico: 45%

Diagnóstico da Sepse

Todo paciente com sepse tem pelo menos 2 critérios para SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica):

• Temperatura maior que 38°C ou abaixo de 36°C.
• Frequência de pulso acima de 90 bpm.
• Frequência respiratória maior que 20.
• Marcador inflamatório no hemograma: leucocitose maior que 12.000 ou leucopenia menor que 4.000 ou mais de 10% de bastões na periferia.

A presença de mais de 2 desses critérios de SIRS mais uma suspeita clínica ou evidência de infecção confirma o diagnóstico de sepse.

Conduta e Tratamento da Sepse

O paciente com sepse deve ser internado e hidratado rapidamente para retirá-lo da hipotensão. Caso a hipotensão se mantenha, você deve pegar uma veia profunda para instalar uma PVC. Logo que haja suspeita de sepse, você colhe hemocultura (duas amostras periféricas ou uma periférica e uma central; se o foco é pulmonar, colhe-se o catarro e manda para fazer o Gram; se a suspeita é de infecção urinária, colhe-se a cultura da urina) e começa a antibioticoterapia direcionada para o foco. Caso o paciente tenha alguma insuficiência respiratória, faz-se uma ventilação invasiva; se não funcionar, deve-se intubar. É preciso controlar a glicemia. Algumas vezes, é necessário avaliar a administração de leucócitos, plaquetas, concentrado de hemácias. Fornecer suporte nutricional. A antibioticoterapia ideal deve ser iniciada o mais precocemente possível: na emergência, se iniciada até as 3 primeiras horas, a mortalidade é bem menor; no CTI, o ideal é iniciar na primeira hora. Seguir os protocolos de terapia intensiva para evitar tromboembolismo e hemorragia digestiva.

Fatores de Risco para Sepse Grave

• Idosos
• Homens
• Pacientes com comorbidades
• Cateter venoso profundo

Epidemiologicamente, há maior tendência para encontrarmos infecção por germes Gram-positivos, tanto hospitalar quanto comunitária. Na nossa vivência, dentro do hospital, as principais bactérias que ainda causam infecção nosocomial são os Gram-negativos. Toda vez que você suspeitar de uma infecção hospitalar, deve-se cobrir Gram-positivos e Gram-negativos, mas ainda somos campeões nas bactérias Gram-negativas. Comunitariamente, também se vê sepse por Gram-negativo, mas fora do país se vê mais sepse por Staphylococcus coagulase-negativo ou MRSA. Na literatura, crescem os relatos de sepse por fungo.

Conceitos Fundamentais em Sepse

Colonização

Presença de bactéria em um sítio sem resposta do hospedeiro.

Infecção

Presença do microrganismo + resposta do hospedeiro. Toda vez que se observar bactéria em um sítio estéril (sangue, líquor, intra-articular), é infecção. Uma bactéria na urina pode ser apenas bacteriúria.

Bacteremia

Nem toda sepse apresenta bacteremia (no máximo 30%). Pode ser transitória (bacteremia sem sintoma) ou persistente (ex: endocardite). A bacteremia na sepse é intermitente. A sepse é uma fase muito mais avançada da infecção; sempre que houver um paciente com sepse, é obrigatório colher duas amostras de hemocultura a cada meia hora e coletar material do foco de infecção. Praticamente 92% dos pacientes com sepse preenchem os critérios de SIRS. Nem todos possuem febre, mas a maioria tem taquipneia, sendo este o achado clínico mais frequente no paciente com sepse.

Mecanismo da Sepse

Há um processo inflamatório, no qual as células da imunidade inata (polimorfonucleares, células dendríticas, monócitos) vão ao local combater a infecção. Cada bactéria tem o seu receptor de superfície. Quando o polimorfonuclear fagocita a bactéria, começa ou não o mecanismo da sepse.

Sepse é uma resposta inflamatória sistêmica, é uma evidência de infecção ou um gatilho de uma toxina. O polimorfonuclear vai produzir citocinas pró-inflamatórias (IL-1, TNF, IFN, IL-6). A citocina atrai o polimorfonuclear para o sítio de infecção. Concomitantemente, há ativação da cascata de coagulação. Quando não se consegue limitar essa infecção, pode ocorrer disseminação para o sangue, levando a um processo grave. Esse processo inflamatório na microcirculação diminui a extração de oxigênio e aumenta a permeabilidade vascular. A diminuição da resistência vascular periférica e a desidratação podem produzir insuficiência renal. À medida que o processo infeccioso e inflamatório ativa a cascata de coagulação, há uma inibição da fibrinólise e o paciente pode evoluir com coagulação intravascular disseminada (CIVD).

As bactérias Gram-negativas se ligam ao receptor de membrana TLR-4. À medida que há ligação a esse receptor, a bactéria que está dentro do polimorfonuclear começa a ativar o fator nuclear Kappa-B (NF-κB) e este produz uma substância para que os macrófagos e as células a distância matem essa bactéria. O processo inflamatório e a própria bactéria ativam uma substância bactericida, que é o óxido nítrico (NO). Este é um potente vasodilatador, que também reduz o nível de consciência e pode produzir vasoconstrição da arteríola aferente.

Citocinas na Sepse

As citocinas, principalmente o TNF-alfa, IL-1, IL-6, IL-8 e IFN-gama, corroboram o processo inflamatório sistêmico da sepse. O TNF causa febre, hipotensão, edema, leucocitose, é um fator quimiotático para os polimorfonucleares e aumenta a adesão dos neutrófilos no sítio de infecção. Com isso, os neutrófilos produzem enzimas, proteases que vão danificar tanto a bactéria quanto o tecido. O TNF induz a expressão do fator tecidual nos monócitos, causando injúria endotelial e promovendo a produção de óxido nítrico. A IL-1 é sinérgica com o TNF-alfa, causa febre, hipotensão e atrai granulócitos para se fixar no sítio da infecção. A IL-6 normalmente está muito aumentada na sepse grave, é produzida pelo fígado, diminui a produção de TNF, estimula a cascata de coagulação e a produção de plaquetas. A IL-8 também é um fator quimiotático para os neutrófilos e um ativador dos granulócitos. O IFN-gama produz febre e ativa a imunidade inata.

Classificação Clínica da Sepse

Sepse

SIRS + Evidência Clínica ou Microbiológica de Infecção. O conceito é CLÍNICO!

Sepse Grave

Sepse + disfunção orgânica (hipotensão arterial ou hipoperfusão). As manifestações de baixa perfusão podem incluir: acidose lática, oligúria, alteração da consciência, mas não estão limitadas somente a esses sinais. É uma disfunção orgânica fora daquele sítio de infecção; por exemplo, se o paciente tem pneumonia e está com hipoxemia, esta pode ser apenas pela pneumonia, mas se ele está com oligúria, insuficiência renal, icterícia, rebaixamento de consciência, isso é sepse grave. Um aumento das transaminases, um aumento da icterícia ou uma plaquetopenia é um sinal de sepse grave. Esta deve ser tratada em CTI.

Choque Séptico

É um contínuo desse processo, a evolução da sepse grave.

• PA sistólica < 90 mmHg
• Diminuição da PA sistólica > 40 mmHg
• Hipotensão arterial e alteração de perfusão persistentes apesar da reposição volêmica adequada.

Se você fez reposição volêmica vigorosa e o paciente permaneceu hipotenso, você deve pegar uma veia profunda, instalar uma PVC, uma PAM e, mantendo-se hipotenso, administrar amina vasoativa. Se o paciente permanece hipotenso apesar da hidratação e da amina vasoativa, ele tem um choque séptico refratário. Neste caso, algumas vezes, é necessário repor hidrocortisona porque ele pode ter uma insuficiência suprarrenal relativa.

Características Clínicas e Laboratoriais na Sepse

Parâmetros e Achados

• Sistêmicos: Febre, calafrios, hipotermia, taquipneia.
• Inflamatórios: Alteração leucometria, aumento da procalcitonina ou proteína C reativa, aumento do VHS.
• Coagulação: Aumento do D-dímero, alargamento do tempo de protrombina e do PTT. Petéquias palpáveis com plaquetas baixas.
• Hemodinâmicos: Taquicardia, hipotensão, ↑ DC, ↓ RVP, ↓ extração de oxigênio, hipoxemia.
• Metabólicos: Aumento da necessidade de insulina (resistência), hiperglicemia, acidose metabólica.
• Perfusão Tecidual: Redução da perfusão da pele, pele fria e azulada, oligúria, hiperlactatemia, enchimento capilar lentificado, níveis altos de lactato.
• Disfunção Orgânica: ↑ de ureia, creatinina, plaquetopenia, hiperbilirrubinemias, ↓ nível de consciência, íleo paralítico.

Nem todo paciente com febre tem sepse, e nem toda ausência de febre exclui sepse. A leucopenia e hipotermia são mais frequentes nos pacientes com maior chance de morte. Se o paciente tem leucopenia, todos os polimorfonucleares estão nos tecidos, não na periferia. Se o paciente tem uma hipotermia, é possível que ele tenha uma disfunção imunológica ou hipotalâmica.

A astenia, anorexia, mal-estar, sonolência, alteração da consciência e hiperglicemia são manifestações frequentes.

A febre pode estar ausente em pacientes idosos, sendo a alteração do estado mental e a taquicardia as manifestações mais comuns nesses pacientes.

Há leucocitose com desvio à esquerda e ausência de eosinófilos. A presença de Corpúsculos de Dohle indica infecção bacteriana grave. Pacientes com alterações hepáticas (icterícia, aumento das transaminases) indicam sepse grave. Pacientes com hipoglicemia, hipotensos e sépticos podem ter o único indicativo laboratorial de insuficiência suprarrenal. Pacientes inflamados têm uma proteína C reativa muito aumentada. Níveis altos de procalcitonina separam um paciente com uma SIRS não bacteriana de uma SIRS bacteriana, pois níveis elevados de procalcitonina indicam infecção bacteriana grave. A procalcitonina é um hormônio da paratireoide estimulado pela alta taxa de citocinas circulantes. Níveis baixos de procalcitonina indicam SIRS ou sepse viral, ou por pancreatite, ou no grande queimado.

Bactérias Gram-positivas se ligam ao TLR-2 e as Gram-negativas se ligam ao TLR-4. Algumas bactérias produzem superantígenos que não são apresentados à imunidade inata; elas seguem diretamente para o polimorfonuclear e há um derramamento muito grande de citocinas pró-inflamatórias. A ativação do fator Kappa-B (NF-κB) produz ativação do fator tecidual, ativação da via da COX e do óxido nítrico (NO). O NO produz hipotensão, vasodilatação, diminuição do nível de consciência e pode levar à insuficiência renal. As citocinas pró-inflamatórias reduzem o DC, levam à hipotensão e dano tecidual. A ativação do fator tecidual diminui a fibrinólise, aumenta o depósito de coágulos, diminui a microcirculação e a extração de oxigênio tecidual.

No paciente com sepse, há uma grande apoptose dos linfócitos, produzindo uma pauperização dos linfócitos. A IL-6 corrobora para a ativação da coagulação que, associada à diminuição da fibrinólise, induz o depósito de fibrina na circulação, o que reduz a perfusão. Na sepse, também há redução da proteína C, que inibe a ativação da coagulação. Ela é anti-inflamatória, antiapoptótica e antifibrinolítica. Na sepse, há ativação da cascata de caspase.

Até o quinto dia de doença, há uma ativação importante do sistema imune via Th1. À medida que há uma hiperativação do sistema imune, o balanço de Th2 começa a crescer, com isso o paciente fica anérgico e há uma diminuição de citocinas pró-inflamatórias. Na sepse precoce, há um estado de hiperinflamação, sendo um bom momento para você fazer proteína C recombinante ou corticoide. Então, você drena o foco de infecção, administra antibiótico e hidratação. À medida que o paciente perpetua esse processo infeccioso, há diminuição da inflamação. E é aí que surge o processo de infecção hospitalar: o paciente está intubado, com cateter nasogástrico, há translocação das bactérias do intestino para o sangue, produzindo superinfecção. Um pesquisador descobriu que nesse momento há aumento da apoptose das células CD4, CD8, linfócitos B, células dendríticas, produzindo uma disfunção importante do sistema imune. Há a via mitocondrial que é ativada pela IL-1 e IL-6, e a via extrínseca que é ativada pelo TNF. Há ativação do NF-κB que culminará com a ativação da caspase 3, induzindo a morte programada das células. No futuro, talvez haverá um coquetel da AIDS para ser usado em pacientes sépticos.

O paciente séptico está inflamado, há alteração profunda do endotélio vascular, há diminuição da resistência vascular periférica, ativação importante dos barorreceptores produzindo uma descarga de glucagon e simpaticomiméticos, vasoconstrição periférica e vasoconstrição da arteríola aferente, por isso o paciente tende a evoluir com insuficiência renal.

Focos Infecciosos Comuns na Sepse

Pulmão

O principal foco infeccioso para sepse comunitária ou hospitalar é o pulmão. Nesses casos, deve-se colher hemocultura, escarro, realizar Gram, cultura e antibiograma. Se for comunitário, o principal agente é o pneumococo, mas também pode ser Haemophilus, B. catarrhalis, Staphylococcus. Pode-se usar amoxicilina + ácido clavulânico com macrolídeo, pois muito raramente pode haver um agente atípico. Também é possível usar uma fluoroquinolona ou uma cefalosporina de 2ª ou 3ª geração associada a um macrolídeo.

Abdome

O segundo foco mais comum é o abdominal, pois idosos frequentemente desenvolvem infecções nessa região. Uma sepse abdominal é polimicrobiana, então é obrigatório cobrir enterobactérias e anaeróbios. Pode-se usar metronidazol com ciprofloxacino. Deve-se verificar se há sinal de Torres Homens, encontrado no abscesso hepático, e sinal de Giordano. Se ao palpar o abdome houver dor em fossa ilíaca direita, deve-se chamar o cirurgião para avaliar uma possível apendicite. Em pacientes com sepse abdominal, colhe-se hemocultura, chama-se o cirurgião e inicia-se metronidazol + ciprofloxacino. O cirurgião drenará e enviará o material para cultura. Se apenas E. coli crescer, continua-se cobrindo anaeróbios com metronidazol, pois a maioria é polimicrobiana.

Trato Urinário

Se a sepse for urinária, deve-se fazer Gram da urina e colher urocultura. Normalmente é por enterobactéria, mas se não for possível fazer o Gram, deve-se cobrir enterococos e enterobactérias.

Infecções Específicas e Sepse

Erisipela

Definição: Infecção da derme superficial, lesão elevada, com bordas bem nítidas, podendo apresentar linfangite. Etiologia: Streptococcus e, raramente, S. aureus. Quando há a presença de bolhas, pode-se até dizer que é uma erisipela por estreptococo. Uma infecção de face pode desenvolver meningite ou tromboflebite séptica. Sempre que houver erisipela de face, o paciente deve ser internado e receber oxacilina, que cobre estreptococos e estafilococos. Se a erisipela for tratada ambulatorialmente, usa-se apenas penicilina. Se o paciente estiver séptico, não se pode usar apenas penicilina; é necessário associar à oxacilina, pois muito raramente uma erisipela bolhosa pode ter uma coinfecção com estafilococo.

Celulite

Definição: Infecção da derme profunda, lesão plana, com bordas mal definidas. Agente etiológico: S. pyogenes, principalmente, mas também pode ser por estafilococo. Todo paciente com infecção de derme profunda deve receber oxacilina se estiver séptico, até isolar o agente. Em caso de alergia: Vancomicina ou Teicoplanina ou Linezolida. Sempre que houver suspeita ou confirmação de infecção estafilocócica, deve-se tratar por 21 dias. Qualquer infecção hospitalar com suspeita de cocos Gram-positivos é tratada com vancomicina.

Se houver um paciente séptico com infecção de pele, colhe-se a hemocultura e inicia-se oxacilina em dose máxima.

Não se pode usar penicilina G cristalina ou ampicilina se houver suspeita de estafilococo, pois a maioria é resistente. Colhe-se hemocultura e, caso cresça estreptococo, usa-se penicilina; se crescer Staphylococcus aureus sensível à oxacilina, mantém-se oxacilina; se for Staphylococcus aureus sensível à penicilina G cristalina, troca-se para esta, pois ela é bem melhor que oxacilina.

Sempre que o paciente tiver erisipela ou celulite, deve-se avaliar se há porta de entrada, pois é necessário tratá-la. Pode-se até fazer uma biópsia da lesão, mas ela não oferece muito diagnóstico; portanto, em pacientes com erisipela ou celulite com sepse, deve-se colher hemocultura e iniciar antibioticoterapia empírica. O diagnóstico microbiológico é encontrado em apenas 5% dos casos.

Fasciite Necrotizante

Alguns Streptococcus pyogenes podem produzir miosite, que disseca a fáscia, gerando uma celulite.

Síndrome do Choque Tóxico

Doença grave, um dos gatilhos é a varicela. Além de antibiótico, deve-se administrar imunoglobulina, que se liga aos superantígenos. Tanto para infecções por estreptococos quanto por estafilococos, deve-se associar clindamicina, que diminui a produção de TNF. Faz diagnóstico diferencial com sepse. No Raio X, podem-se observar gases, e na TC, acometimento abaixo da fáscia. O diagnóstico diferencial é clínico e radiológico.

Manejo da Sepse: Linhas de Cuidado

Primeiras 6 horas

• Ressuscitação Volêmica Inicial: Hidratação rápida para reverter hipotensão.
• Diagnóstico: Coleta de hemoculturas e material do foco infeccioso.
• Antibióticos: Início precoce de antibioticoterapia de largo espectro.
• Controle do Foco: Identificação e controle da fonte da infecção.
• Reposição Volêmica: Continuação da hidratação.
• Inotrópicos: Se necessário, para suporte hemodinâmico.

Próximas 24 horas

• Corticoides: Avaliar necessidade.
• Proteína C Ativada: Avaliar necessidade.
• Derivados de Sangue: Avaliar necessidade de leucócitos, plaquetas, concentrado de hemácias.
• Ventilação Mecânica: Se houver insuficiência respiratória.
• Sedação / Analgesia / Bloqueio: Conforme necessidade.
• Controle Glicêmico / Renal e Bicarbonato: Monitoramento e ajuste.
• Trombose Venosa: Profilaxia.
• Úlcera de Estresse: Profilaxia.
• Limites no Tratamento: Avaliação contínua.

Exames Laboratoriais Indicativos de Infecção

Hemograma, proteína C reativa, procalcitonina.

Antibioticoterapia

Todo paciente séptico deve iniciar antibiótico o mais precocemente possível, por via endovenosa, de largo espectro: na UTI, na primeira hora; na emergência, nas primeiras 3 horas. Reavaliar o antibiótico após o resultado da cultura. É muito rara a situação em que se faz terapia dupla, apenas em pneumonia comunitária, infecção intra-abdominal e na terapia empírica para infecção urinária quando não se sabe se há enterococos. Lembrando que as fluoroquinolonas e as cefalosporinas não são seguras para tratar sepse urinária por enterococo, então deve-se associar ampicilina com ciprofloxacino.

Diarreia Infecciosa com Sepse

Em casos de diarreia infecciosa com sepse, deve-se usar uma fluoroquinolona para tratar Shigella e Salmonella. Se não for possível (em grávidas, crianças), opta-se por ceftriaxona.

Sepse Abdominal

Se houver sepse abdominal sem perfuração, usa-se ciprofloxacino + metronidazol. Se for monoterapia, opta-se por piperacilina/tazobactam, meropenem, imipenem ou ertapenem. Com perfuração ou peritonite, usa-se piperacilina/tazobactam ou carbapenêmico.

Objetivos Terapêuticos na Sepse

• PVC: 8 – 12 mmHg (correção da hipovolemia).
• PAM: > 65 mmHg.
• Débito Urinário: > 0,5 ml/kg/hora.
• Saturação de Oxigênio Venoso Central: > 70%. Se estiver abaixo, indica disfunção miocárdica.
• Saturação de Oxigênio Arterial: > 93%.
• Hematócrito: > 30%.

Se a PVC estiver baixa, faz-se coloide. Se for possível manter uma PVC boa, entre 8-12, e o paciente continuar hipotenso, apesar da hidratação venosa, inicia-se noradrenalina para manter uma PA = 90. Caso a saturação de oxigênio esteja baixa, deve-se avaliar o hematócrito; se este estiver acima de 30, pode ser que haja uma disfunção do miocárdio, e então deve-se usar dobutamina. Evitar transfusão de sangue, pois quanto mais transfusão de sangue for feita, pior é a troca gasosa e maior o risco de infecção hospitalar.

Então, injeta-se de 500-1000 ml de soro fisiológico rapidamente e avalia-se a PA a cada 15 minutos. Se a PA se mantiver baixa, repete-se a infusão e, se continuar baixa, introduz-se noradrenalina.

Outro objetivo, nas próximas 24 horas, é manter o paciente euglicêmico, mantendo a glicemia em 150. Se for administrada insulina contínua, pode-se causar hipoglicemia no paciente.

Se o paciente estiver em choque séptico refratário à amina, deve-se avaliar se há insuficiência suprarrenal relativa através da prova da cortisona. Administra-se a cortisona, dosa-se o nível sérico de cortisol antes e depois; se estiver baixo, repõe-se doses baixas de hidrocortisona (50 mg/kg).

Terapias Específicas e Considerações

Proteína C Recombinante

É um anti-inflamatório potente, mas custa 60.000 reais e tem risco de levar à hemorragia. É indicada em pacientes com alto risco de morte:

• APACHE II > 24
• Sepse grave
• Choque séptico refratário
• SARA induzida pela sepse
• Presença de pelo menos 2 disfunções orgânicas induzidas pela sepse.

Contraindicações da Proteína C Recombinante

• Pacientes com história de AVC hemorrágico.
• Doença péptica.
• História de cirurgia recente.
• Algum sinal de plaquetopenia ou discrasia.

Norepinefrina e Outras Recomendações

A norepinefrina é o tratamento inicial. Tem ação alfa e beta, efeito cronotrópico, inotrópico e de vasoconstrição. O paciente séptico apresenta vasodilatação periférica, estado de hipercoagulabilidade e pode evoluir com falência de múltiplos órgãos. Inicia-se norepinefrina para aumentar a PA; à medida que o paciente continua hipotenso, com saturação de oxigênio baixa, deve-se avaliar a necessidade de dobutamina, pois esta aumenta mais o DC do que a norepinefrina. Outras recomendações fortes incluem: controle do foco infeccioso (avaliar se é necessário debridar), início de antibioticoterapia precoce, manter o paciente euglicêmico, reposição de hidrocortisona em pacientes com choque séptico refratário e avaliar a necessidade da proteína C recombinante. Todos os pacientes devem receber profilaxia para tromboembolismo e hemorragia digestiva, além de suporte hemodinâmico.

Rotina de Avaliação da Sepse (Exemplo HUPE)

Sangue

• Hemograma completo, VHS, proteína C reativa quantitativa.
• Dosagem de glicose, ureia, creatinina, sódio, potássio, cloreto, cálcio.
• Dosagem de lactato sérico, gasometria arterial e de sangue venoso central.
• Bilirrubinas, TGO, TGP, FA, GGT, proteinograma e frações.
• Cortisol.
• Procalcitonina.
• Hemocultura + TSA (pelo menos duas amostras).

Urina

• Urocultura + TSA.
• EAS.
• Pesquisa de Antígenos Urinários (Legionella, pneumococo).

Estudo Radiológico

Realizar exames de imagem conforme a suspeita do foco infeccioso.

Procalcitonina: Uso e Interpretação

A procalcitonina é utilizada para indicar pacientes com sepse grave. Pacientes com sepse grave ou com risco de evoluir para choque séptico apresentam nível de procalcitonina acima de 4 ng/mL. Ela também serve para acompanhar se o foco infeccioso está sendo bem tratado, pois durante o tratamento os níveis de procalcitonina devem cair. Se os níveis não caírem, a bactéria pode ser resistente ou o foco infeccioso precisa ser desbridado.

Fatores de Mau Prognóstico na Sepse

• Hipotermia
• Leucopenia
• Acidose metabólica
• Choque
• Disfunção orgânica
• Idade (maior que 40 anos)
• Comorbidades

Observações Importantes

Letalidade por Agente

Staphylococcus coagulase-negativo tem menor letalidade, ao contrário de MRSA, VRE, Pseudomonas e enterococos.

Urosepse

A urosepse confere menor mortalidade quando comparada às infecções intra-abdominais, pulmonares e infecções de sítio cirúrgico.

Déficit de Fluidos

Pacientes com sepse normalmente apresentam um déficit de fluidos de 6 a 10 litros. Por isso, é importante realizar uma hidratação generosa.