Técnicas Cirúrgicas e Complementares para Lesões Bucais

Tipos de Ressecção Cirúrgica

• Ressecção óssea: quando apenas tecido ósseo é englobado. A exérese é delimitada por osteotomias, realizadas com fresas ou serras cirúrgicas, e se aplica a tumores completamente intra-ósseos.
• Ressecção de partes moles: quando apenas tecidos moles são envolvidos. É realizada com bisturi e tem indicação para tumores exclusivamente localizados no tecido mole, como o Ameloblastoma Periférico.
• Ressecção composta: quando tecidos ósseos e moles são ressecados. Esse método é de uso bastante frequente e representa opção quando tumores intra-ósseos fenestram a cortical óssea e se estendem aos tecidos moles adjacentes.

Enucleação

Enucleação: tipo de exérese conservadora indicada para lesões encapsuladas, que se caracteriza pela remoção do tecido patológico sem que haja ruptura ou fragmentação. Na enucleação, o instrumental cirúrgico deve ser posicionado entre a cápsula da lesão e o tecido adjacente. Os instrumentais utilizados são descoladores, para lesões intra-ósseas, e tesouras de dissecção, para lesões em tecidos moles. Como não apresenta margem de segurança, a utilização isolada da enucleação fica reservada para o tratamento de tumores odontogênicos indolentes como odontomas e tumores odontogênicos adenomatoides. Quando sucedida por tratamentos complementares, apresenta bons resultados em tumores císticos recidivantes, principalmente tumor odontogênico queratocístico e ameloblastoma unicístico. A vantagem da técnica é a maior conservação dos tecidos adjacentes à lesão, ainda que seja acompanhada de tratamentos complementares.

Curetagem

Curetagem: técnica de exérese conservadora necessária em lesões intra-ósseas não encapsuladas ou que apresentem cápsula friável, que se caracteriza pela remoção do tecido patológico em múltiplos fragmentos quando uma tentativa de enucleação é frustrada. Assim como na enucleação, o instrumental cirúrgico deve ser posicionado entre a lesão e o tecido ósseo. Como o próprio nome sugere, o instrumental necessário é uma cureta.

Como não apresenta margem de segurança, a utilização isolada da curetagem fica reservada para o tratamento de tumores odontogênicos indolentes que sofrem fragmentação na tentativa de enucleação.

Marsupialização

Marsupialização: Constitui um método exclusivo de tratamento de lesões císticas, cujo objetivo é promover involução progressiva da lesão pela exposição definitiva de seu lúmen na cavidade oral e consequente descompressão interna. O termo marsupialização é derivado de marsupialis, palavra grega que significa 'bolsa'. Outra vantagem é a diminuição do risco de fratura patológica, quando grandes lesões císticas se localizam na mandíbula. Desvantagens incluem tempo prolongado de tratamento e consequente adesão do paciente a ele, possibilidade de penetração de alimentos no lúmen cístico e necessidade de higienização cuidadosa com irrigações diárias à base de antissépticos.

Descompressão

Descompressão: É um tratamento exclusivo para lesões císticas, com o mesmo objetivo e indicações. Difere da marsupialização em sua técnica cirúrgica e na obrigatoriedade de exérese após o período descompressivo.

Após aspiração do líquido cístico, realiza-se exposição cirúrgica da cavidade luminal e adaptação de um dispositivo tubular de plástico ou borracha (dreno rígido) na abertura criada. Este dispositivo deve permanecer não somente na fase inicial do reparo tecidual, por meio de suturas, mas durante todo o período descompressivo. Dispensa a remoção de grandes fragmentos teciduais para exposição do lúmen cístico.

Técnicas de Tratamento Complementar

Excisão Tegumentar

Excisão Tegumentar: exérese dos tecidos moles comprometidos por um tumor recidivante em áreas de fenestração óssea. Pode ser de espessura parcial, quando apenas o periósteo é removido, deixando um retalho dividido para fechamento primário da ferida cirúrgica, ou de espessura total, com remoção de mucosa, periósteo e eventualmente tecido muscular. Para sua execução, são utilizados bisturi e outros instrumentais de diérese. As complicações possíveis incluem desgaste inadvertido de dentes vizinhos, dano a estruturas anatômicas e infecções. Os processos infecciosos muitas vezes ocorrem por irrigação inadequada da broca e consequente superaquecimento do tecido ósseo.

Crioterapia

Crioterapia: congelamento das paredes da loja óssea, após enucleação ou curetagem de lesão recidivante. O agente crioterápico utilizado no tratamento complementar de tumores odontogênicos é o nitrogênio líquido, que alcança temperatura de -196 °C, e a forma de aplicação preferencial é o spray ou aerossol. A crioterapia deve ser direcionada às paredes ósseas, com afastamento cuidadoso do retalho, durante um minuto. Seu mecanismo de ação é o congelamento citoplasmático, que proporciona morte celular com preservação da matriz inorgânica do tecido ósseo. Cada minuto de aplicação confere margem de segurança de aproximadamente 1,5 mm, mas essa margem pode ser aumentada com o prolongamento do tempo de exposição ao crioterápico.

Aplicação da Solução de Carnoy

Aplicação da Solução de Carnoy: tratamento complementar químico aplicado às paredes da loja óssea resultante da enucleação ou curetagem de um tumor recidivante e aos tecidos moles expostos em áreas de fenestração óssea. A Solução de Carnoy deve ser depositada com auxílio de uma seringa sobre gazes previamente adaptadas no interior da loja óssea, durante três minutos, com afastamento cuidadoso do retalho e aspiração constante. Seu mecanismo de ação é a necrose química do tecido ósseo, conferindo uma margem de segurança de aproximadamente 1,5 mm.

Complicações deste método incluem deiscência de sutura, infecção e parestesias. A deiscência geralmente ocorre quando a substância é aplicada acidentalmente no retalho, por falhas no afastamento ou na aspiração. As parestesias parecem ser consequência da aplicação direta em troncos nervosos expostos em áreas de fenestração, o que é relativamente frequente no tratamento de lesões no ramo mandibular.