Terapia Periodontal Cirúrgica: Indicações e Princípios

Terapia Periodontal Cirúrgica

É indicada em casos que seja necessário criar um acesso adequado para a raspagem e o alisamento radicular realizados pelo profissional, com o objetivo de estabelecer uma morfologia gengival/óssea que facilite o controle de placa pelo paciente (casos de hiperplasia), promovendo a regeneração periodontal perdida pela doença. Além disso, é indicada em situações de preparação cirúrgica pré-protética (aumento da coroa clínica para tornar os preparos supragengivais) e cirurgias plásticas periodontais, como para tratar retrações e sorriso gengival.

Fatores a serem considerados entre Terapia Básica e Terapia Cirúrgica

1. Profundidade das bolsas periodontais: Se, mesmo depois de uma raspagem subgengival, houver uma profundidade de sondagem média a grande (maior ou igual a 5 mm), aconselha-se a terapia cirúrgica. Se for pequena (3 a 4 mm), a terapia básica é suficiente.
2. Região da cavidade oral (Anteriores/Posteriores): Deve-se considerar os aspectos estéticos e anatômicos. Nos dentes posteriores, existem as regiões de furca, sendo mais difícil o acesso para a raspagem, optando-se pela terapia cirúrgica. Em dentes anteriores, a raiz é unirradicular, tornando a raspagem mais simples, optando-se pela terapia básica. Em procedimentos cirúrgicos, ocorre uma retração maior comparada aos procedimentos convencionais; portanto, em dentes anteriores, a cirurgia é evitada por questões estéticas.
3. Presença de fissuras radiculares, concavidades e furcas: A presença de furcas dificulta a instrumentação. Por exemplo, em pré-molares, onde as proximais apresentam concavidades e a cureta é difícil de se adaptar, a terapia cirúrgica é favorecida.

Princípios Cirúrgicos

Após a terapia básica (raspagem subgengival dos elementos com Profundidade de Sondagem – PS – maior que 3 mm) e a reavaliação (cicatrização depois de 30 a 45 dias), se ainda houver PS maior que 4 mm, ou mais com sangramento, temos uma bolsa residual com inflamação. Isso requer novo tratamento, que pode ser feito através de raspagem ou da terapia cirúrgica. Quanto mais profunda for a bolsa residual, maior será a indicação cirúrgica. Além disso, devemos usar o Nível de Inserção Clínica (NIC) também para reavaliação, pois ele se baseia na Junção Cemento-Esmalte (JCE), que exclui a hiperplasia. Se usarmos apenas a PS, poderíamos ter informações falsas devido às hiperplasias e retrações.

A cirurgia clássica é a de acesso, na qual, para melhor visualização da região a ser raspada, abrimos e rebatemos o retalho, levantando o tecido gengival para ter acesso à superfície radicular e ao tecido ósseo. Evita-se esse procedimento na região anterior, pois a retração pós-cirúrgica é maior. Outro tipo de cirurgia é a que visa remover o excesso de tecido gengival, como no caso de gengiva hiperplasiada.

Existem também algumas técnicas regenerativas, mas, neste caso, não pode haver inflamação. Realiza-se a cirurgia para tentar melhorar a inserção, estimulando a formação óssea em defeitos ósseos com materiais endógenos (como proteínas derivadas da matriz do esmalte). Embora não haja 100% de formação de novo osso, pode haver um ganho significativo de inserção. Já nas cirurgias pré-protéticas, o tecido é removido para expor o preparo e permitir a restauração do dente.

Por fim, as cirurgias plásticas são as de recobrimento radicular, que não tratam a doença periodontal. O recobrimento é feito apenas na face vestibular, sendo um procedimento exclusivamente estético. São realizadas incisões horizontais e o tecido é tracionado para uma posição mais coronária. A retração nesses casos é normalmente causada pelo trauma de escovação associado a uma gengiva mais fina, sendo diferente da retração por resposta inflamatória.

Quando a retração é causada por periodontite, normalmente há uma perda óssea distribuída em várias direções, abrangendo várias faces. Mas quando a retração é causada pela escovação, a perda óssea é geralmente apenas na vestibular, mantendo o osso na interproximal e na lingual. O osso na interproximal garante que a gengiva tracionada cicatrize e se mantenha na nova posição.