Tópicos Essenciais em Periodontia: Um Guia Detalhado

Terapia Antimicrobiana Subgengival

O tratamento mecânico convencional resulta na redução de bactérias Gram-negativas, bastonetes anaeróbios e bactérias móveis, com um aumento de Estreptococos, Gram-positivos e Actinomyces.

Princípios da Terapia com Antibióticos

• O antibiótico deve atingir uma concentração suficientemente alta nos tecidos e na bolsa periodontal.
• A resistência a antibióticos ocorre principalmente onde a penetração bacteriana é restrita ou o fármaco pode ser degradado por bactérias diferentes do micro-organismo alvo.
• As bactérias no biofilme são difíceis de erradicar por agentes antimicrobianos e são protegidas dos mecanismos de defesa do hospedeiro, sendo efetivamente removidas por ação mecânica.
• A instrumentação mecânica deve sempre preceder a terapia antimicrobiana.
• É importante considerar o antagonismo e o sinergismo na bolsa periodontal, visando eliminar as bactérias alvo e permitir o crescimento de bactérias benéficas. Recomenda-se o uso de antibióticos de baixo espectro.

Via Sistêmica

A droga se dissolve em todo o líquido corporal, e apenas uma pequena quantidade chega à bolsa periodontal. A concentração média no fluido gengival corresponde a aproximadamente 0,0003% da dose. É necessário atingir uma concentração adequada no sítio de ação por tempo suficiente, o que depende da colaboração do paciente.

Vantagens da Via Sistêmica

• Atingem microrganismos via soro, no fundo da bolsa, em furcas, e dentro do epitélio e tecido conjuntivo.
• A supressão diminui o risco de repopulação bacteriana.
• Atinge sítios extra-bolsa.

Efeitos Adversos dos Antibióticos Sistêmicos

• Diarreia, náuseas, vômitos e dores de estômago.
• Dor de cabeça, fraqueza e fadiga.
• Amoxicilina e Clindamicina: podem causar colite pseudomembranosa pelo Clostridium difficile.

Via Local

A administração local pode ser feita através de:

• Irrigação
• Pomadas ou géis
• Dispositivos de liberação lenta

Resistência Bacteriana

Desenvolvimento de Resistência

• Pela mutação e seleção de microrganismos durante a administração do antibiótico.
• Pela transferência de sequências de DNA entre bactérias.
• Efeitos mutagênicos, como os das quinolonas.
• Mutações ocorrem a cada 40 a 100 mil gerações bacterianas.
• É crucial reduzir o uso de antibióticos. Se houver necessidade, sua utilização deve ser correta, baseada no diagnóstico bacteriano, na seleção do antibiótico correto e na escolha do esquema de administração adequado, com seguimento detalhado.

Mecanismos de Resistência

• Alteração da superfície bacteriana.
• Habilidade de expelir as moléculas de antibiótico.
• Alteração da estrutura alvo.
• Inativação ou clivagem da molécula do antibiótico.
• Transferência da resistência: via plasmídeos, pili sexuais unidos a bacteriófagos ou DNA naked, levando à multirresistência.

Características da Infecção Periodontal

O tratamento deveria alcançar toda a área afetada, especialmente a base da bolsa, e ser mantido por um longo tempo. O fluido do sulco no volume da bolsa tem uma meia-vida da droga de aproximadamente 1 minuto.

Avaliação de Antibióticos na Terapia Periodontal

• Amoxicilina: Atua na síntese da parede celular, é bactericida e efetiva contra patógenos periodontais. Atinge boa concentração no fluido do sulco. Pode ser associada ao ácido clavulânico.
• Tetraciclina: Amplo espectro e baixa toxicidade. Inibe a síntese proteica, sendo bacteriostática. Inibe a colagenase e se liga às superfícies dentárias, sendo liberada lentamente. Doses comuns: Cloridrato de tetraciclina 250mg 6/6h por 7 a 10 dias; Minociclina e Doxiciclina 100 a 200mg 12/12h por 7 a 10 dias.
• Nitroimidazóis (Metronidazol, Ornidazol): Inibem a síntese de DNA. Afetam a flora estritamente anaeróbia, incluindo P. gingivalis, mas são inativos contra A. actinomycetemcomitans. Dose comum: Metronidazol 400mg 8/8h por 7 a 10 dias.
• Drogas Antifúngicas: Utilizadas em 10 a 15% das doenças periodontais com associação de fungos. Exemplos: Micostatina 500.000 UI 3x/dia por 25 dias; Fluconazol 50mg 2x/dia por 7 dias.

Observação: Testes in vitro não refletem as verdadeiras condições encontradas nas bolsas periodontais.

Terapia Combinada

A microbiota subgengival na periodontite abriga várias espécies com diferentes suscetibilidades antimicrobianas, portanto, a terapia combinada pode ser útil. A combinação Amoxicilina + Metronidazol tornou-se a modalidade de tratamento preferida, especialmente na Periodontite Agressiva e na Periodontite Avançada associada ao A. actinomycetemcomitans.

Terapia Antimicrobiana Local

Irrigação Subgengival

• Espaço limitado (5 microlitros) e lavagem da bolsa 40 vezes/hora.
• Vida média de uma droga na bolsa: 1 minuto.
• Dificuldade de atingir o fundo da bolsa e necessidade de várias aplicações.
• Dificuldade de autoaplicação pelo paciente.

Dispositivos de Liberação Lenta

Vantagens

• Minimiza efeitos colaterais.
• Concentração na bolsa 100 vezes maior que no uso sistêmico.
• Ideal para pacientes não colaboradores.

Desvantagens

• Não elimina patógenos extra-bolsa.
• Custo elevado.
• Desconforto local.

Exemplos de Dispositivos

• Actisite (Tetraciclina)
• Elyzol (Metronidazol)
• Periochip (Clorexidina)
• Dentomycin (Minociclina)
• Atridox (Doxiciclina)

Conclusões sobre Terapia Antimicrobiana

• Antibióticos sistêmicos são úteis como auxiliares ao tratamento mecânico de formas agressivas de periodontite e para casos de doença contínua.
• Regiões localizadas refratárias podem ser tratadas com terapia local.
• O tratamento mecânico prévio é essencial.
• Os antibióticos devem ser considerados uma ferramenta disponível e uma extensão do tratamento mecânico.
• Pacientes com gengivite ou periodontite crônica respondem bem à terapia mecânica, tendo pouco ou nenhum benefício do uso de antibióticos.

Lesão de Furca

É um defeito ósseo inter-radicular com destruição parcial ou total do aparelho de inserção na região de furca de um dente multirradiculado. Sua morfologia complexa influencia a instrumentação e a higiene bucal, resultando em um prognóstico menos favorável.

Fatores Etiológicos

Fatores Predisponentes

• Anatômicos: Comprimento e concavidade do tronco radicular, projeções cervicais de esmalte, pérolas de esmalte, localização e largura da furca, teto da furca, morfologia e comprimento radicular, canais acessórios.
• Anomalias de desenvolvimento.
• Iatrogenias: Sobrecontornos, margens desadaptadas, restaurações classe V deficientes, contatos oclusais prematuros, trepanação de furca.

Tronco Radicular

É o espaço compreendido entre a junção amelo-cementária e o ponto onde as raízes se separam.

• Raízes próximas ou fusionadas: podem impedir a instrumentação.
• Raízes mais separadas: oferecem maiores opções de tratamento.
• Tronco longo e raízes curtas: podem ter perdido a maior parte do suporte quando a furca é afetada.
• Tronco curto e raízes longas: melhor acesso para tratamento e maior inserção remanescente.

Diagnóstico Diferencial da Lesão de Furca

• Origem Endodôntica: Patologia pulpar via canais acessórios. Pode ocorrer fístula sem afetar os tecidos periodontais. A infecção pode se estender, formando bolsa periodontal. Radiograficamente, é similar à causada por periodontite marginal. Sinais clínicos importantes incluem ausência de vitalidade, sensibilidade à percussão e mobilidade. É reversível após tratamento endodôntico.
• Origem Oclusal: Histologicamente, ocorrem mudanças vasculares na área inter-radicular que permitem a remodelação do espaço do ligamento. Causa radiolucidez e mobilidade, sem bolsa. É reversível. Quando associada à placa, causa sangramento, bolsa periodontal, perda de inserção e reabsorção óssea, tornando-se irreversível.
• Origem Combinada: Doença periodontal e pulpar concomitantes. Uma vez que se unem, as lesões podem ser clinicamente indistinguíveis. O prognóstico depende da extensão do componente periodontal. Inicia-se com o tratamento endodôntico e reavalia-se o grau da lesão periodontal.

Fatores que Influenciam o Tratamento

• Morfologia do dente afetado.
• Posição do dente em relação aos dentes adjacentes.
• Anatomia local do osso alveolar e defeitos ósseos.
• Outras alterações: cárie, doença pulpar.
• Quantidade de gengiva inserida e profundidade do vestíbulo.

Tratamento por Grau de Lesão

• Grau I: Raspagem e alisamento corono-radicular, odontoplastia, osteoplastia e orientação de higiene bucal.
• Grau II: Raspagem e alisamento corono-radicular, regeneração tecidual guiada, enxertos, odontossecção, radilectomia e orientação de higiene.

Inter-relação Periodontia-Prótese

1. Quanto ao Preparo Protético

Localização do Limite Cervical das Próteses

• Supragengival: Término localizado coronariamente à margem gengival.
• Gengival: Posicionado ao nível da gengiva.
• Intrassulcular/Intracrevicular: Término localizado dentro do sulco gengival.

Vantagens do Preparo Supragengival

• Procedimentos clínicos e laboratoriais são facilitados.
• Aumenta a possibilidade de uma prótese com melhor justeza e acabamento.
• Qualidade do preparo é melhor controlada pela inspeção visual e sondagem.
• Não há necessidade de afastamento gengival durante a impressão.
• A interface prótese-dente não interfere na homeostasia do sulco gengival.

Indicações e Contraindicações do Preparo Intrassulcular

• Indicações: Fatores estéticos, paciente com predisposição à cárie, necessidade de aumento da retenção em dentes curtos, erosões, fraturas, sensibilidade dentinária.
• Contraindicações e Desafios: Materiais restauradores facilitam a retenção de placa, dificuldade de limpeza, aspereza do término, dificuldade na examinação da adaptação, e grau de fluidez do material cimentante.

2. Quanto à Prótese

A confecção protética (contorno, textura, formato dos pônticos) deve permitir o controle de placa pelo paciente e fornecer proteção aos tecidos periodontais.

Contorno das Coroas Protéticas

• Faces Livres (Vestibulares e Linguais): O sobrecontorno pode causar retenção de placa e dificultar a limpeza. O subcontorno pode levar à impacção alimentar e hiperplasia gengival.
• Faces Proximais: A forma de conveniência deve considerar o ponto de contato e as cristas marginais, adaptando-se a dentes unitários, ferulizados e com diferentes níveis de inserção.

Textura de Superfície e Pônticos

• Textura: O polimento cervical dos materiais é mais importante que o tipo de material empregado para minimizar a retenção de placa.
• Pônticos: Devem ser de fácil limpeza, estéticos, confortáveis e restabelecer a oclusão. As formas incluem Sela, Chanfro, Bala e Higiênico.

3. Dimensões Fisiológicas do Periodonto de Proteção

As estruturas que compõem as dimensões fisiológicas do periodonto de proteção são o sulco gengival histológico, o epitélio juncional e a inserção conjuntiva.

Medidas Médias

• Epitélio do Sulco: 0,69 mm
• Epitélio Juncional: 0,97 mm
• Inserção Conjuntiva: 1,07 mm

Espaço ou Altura Biológica

É o espaço que representa a junção fisiológica dentogengival, compreendida entre a base do sulco gengival e a crista óssea. É composto pelo epitélio juncional e pela inserção conjuntiva, medindo, em média, 2 mm. A invasão desse espaço (preparo subgengival) causa inflamação do periodonto marginal (aguda ou crônica).

4. Interface Alveolorestauradora (IAR)

É a distância da crista óssea ao término do preparo. Clinicamente, a IAR deve ser de, no mínimo, 3 mm. A invasão do espaço biológico ocorre quando a IAR é menor que 2 mm.

5. Técnicas para Restabelecer a Distância Biológica

• Aumento de coroa clínica.
• Osteotomia com retalho posicionado apicalmente.
• Tração ortodôntica.

6. Tratamento de Bolsas Falsas

Em situações de hiperplasia gengival (bolsa falsa) sem invasão da distância biológica, o tratamento para aumento de coroa clínica pode incluir gengivectomia, cunha distal/interproximal ou retalho posicionado apicalmente sem osteotomia.

Doenças Gengivais e Fatores Modificadores

Modificadas por Malnutrição

• Deficiência de Vitamina C (Ácido Ascórbico): Causa petéquias, equimoses, hiperemia, edema, sangramento gengival e mobilidade dentária. O escorbuto é caracterizado por diátese hemorrágica e cicatrização retardada.
• Deficiência de Vitamina A: Pode levar a erupção dental retardada, hipoplasia do esmalte, dentina atípica, formação óssea alterada e hiperqueratinização do epitélio gengival.

Modificadas por Fatores Sistêmicos

• Gravidez: Pode ocorrer gengivite intensa, epúlides gravídicas e hipermobilidade dentária devido à hiperelasticidade do ligamento periodontal. O tratamento consiste em um programa preventivo de higiene oral.
• Diabetes: Fatores como a função alterada dos leucócitos, metabolismo do colágeno comprometido e maior suscetibilidade a infecções contribuem para a doença periodontal. O tratamento envolve controle rigoroso da placa a cada 3 meses.
• Anemia: Sintomas incluem cansaço, dificuldade de respiração e palidez gengival.
• Leucemia: Proliferação neoplásica dos tecidos formadores de leucócitos. Na leucemia aguda, a gengiva pode ficar amolecida, vermelho-escura, com volume aumentado e sangramento espontâneo. No periodonto, pode haver perda óssea e mobilidade dentária.

De Origem Fúngica e Viral

• Fúngica: Infecções por espécies de Candida, como o eritema linear.
• Viral: Infecções por herpes, como a gengivoestomatite herpética primária e o herpes oral recorrente.

Induzidas por Medicamentos

• Fenitoína (Dilantin): Anticonvulsivante que pode causar crescimento gengival, especialmente nos dentes anteriores. O tratamento envolve controle profissional de placa e, se necessário, gengivectomia.
• Ciclosporina: Droga imunossupressora usada em transplantes que também pode induzir crescimento gengival. O tratamento cirúrgico requer autorização médica.

Lesões Mucocutâneas

• Líquen Plano: Doença inflamatória que afeta pele e mucosas. As lesões orais podem persistir por anos. Tratamento: remoção não traumática da placa e aplicação de corticoides tópicos.
• Pênfigo: Doença autoimune potencialmente fatal. As lesões intraorais costumam ser as primeiras a aparecer. O diagnóstico e tratamento são feitos em conjunto com um médico.
• Penfigoide Bolhoso Benigno: Doença autoimune que causa eritema difuso, descamação do epitélio e sensibilidade. Tratamento: evitar alimentos condimentados, corticoides tópicos e clorexidina.

Distúrbios Genéticos

• Síndrome de Papillon-Lefèvre: Distúrbio raro que afeta a pele das mãos e pés e causa destruição periodontal rápida na dentição decídua, levando à perda prematura dos dentes.
• Síndrome de Chediak-Higashi: Doença autossômica recessiva que leva a anomalias celulares e disfunção de neutrófilos, resultando em gengivite grave e rápida perda de inserção.

Indicadores vs. Fatores de Risco

Explicação: Fatores são classificados como indicadores de risco quando são observados em estudos transversais. Eles são considerados fatores putativos, mas para serem confirmados como fatores de risco, precisam ser observados e validados em estudos longitudinais.