Ventilação Mecânica em DPOC e Asma

Fluxo inspiratório (V) - Velocidade com que o gás é ofertado ao paciente. Sua unidade é: litros por minuto; Pico de fluxo em VM: entre 40 e 60 L/min; Determina a velocidade que o Vc será ofertado e, consequentemente, o tempo inspiratório e a relação I:E para certa FR, além do pico de Pressão nas vias aéreas.

PEEP (pressão expiratória positiva final) - Aplicação de uma Pressão positiva constante ao final da expiração. Fisiológico: 3 a 5 cmH2O.

Efeitos:

• Abertura de pequenas vias aéreas e espaços alveolares colabados;
• Diminuição da resistência das vias aéreas;
• Melhora das trocas gasosas.

Ventilação Mecânica na DPOC e Asma

DPOC - Hipersecreção brônquica (células caliciformes hipertrofiadas);

Principais mecanismos envolvidos:

• Redução da retração elástica pulmonar;
• Colapso precoce das vias aéreas;
• Aumento da resistência das vias aéreas;
• Desvantagem da musculatura respiratória.

Crise aguda da ASMA - Dispneia, sibilos e tosse, levando à:

• Hiperresponsividade brônquica;
• Aumento da resistência das vias aéreas;
• Obstrução ao fluxo aéreo.

Fisiopatologia do auto-PEEP na crise aguda de ASMA e DPOC - Aumento da resistência na via aérea (broncoespasmo, secreção, edema), levando ao aumento da frequência respiratória, que leva à diminuição do tempo expiratório, causando hiperinsuflação ou auto-PEEP, causando desvantagem mecânica da musculatura inspiratória e aumento do trabalho respiratório.

O auto-PEEP pode persistir durante a VM na DPOC e crise asmática

Consequências:

• Repercussão hemodinâmica (diminuição do débito cardíaco);
• Barotrauma;
• Aumento do trabalho respiratório;
• Dificuldade de disparar ciclos assistidos.

Indicações da VM Invasiva na DPOC

• Hipoventilação alveolar (aumento da PaCO2) e acidemia;
• Hipoxemia refratária ao O2 suplementar (menos frequente);
• Insucesso na VMNI;
• PCR iminente;
• Depressão do nível de consciência;
• Agitação psicomotora;
• Obstrução de vias aéreas superiores;
• Hipersecreção com reflexo de tosse comprometido;
• Doenças concomitantes (encefalopatia, hemorragia digestiva, instabilidade hemodinâmica e arritmias cardíacas).

Indicações da VM Invasiva na ASMA

• PCR;
• Esforço respiratório progressivo e sinais de fadiga;
• Alteração grave do estado de consciência (agitação e sonolência);
• Retenção progressiva de CO2;
• Hipoxemia refratária à suplementação de O2.

Objetivos Terapêuticos da VM na DPOC

• Repouso da musculatura respiratória (A/C);
• Minimizar a hiperinsuflação pulmonar;
• Melhorar as trocas gasosas;
• Resolução da causa de base da exacerbação aguda;
• Possibilitar a aspiração de secreções pulmonares;
• Possibilitar o sono;
• Otimizar o tratamento da DPOC.

Objetivos Terapêuticos da VM na Crise Aguda da ASMA

• Diminuir o trabalho respiratório;
• Evitar barotrauma;
• Tratamento medicamentoso (reduz resistência).

Modos ventilatórios em DPOC e Asma - Independente do modo, priorizar repouso da musculatura e minimizar a hiperinsuflação pulmonar dinâmica; a ventilação com pressão controlada (PSV), com monitorização do volume expirado, oferece maior segurança e menor possibilidade de barotrauma e formação de auto-PEEP.

Como o auto-PEEP pode ser detectado na VM

• Monitorização gráfica da curva de fluxo expiratório;
• Oclusão da válvula expiratória antes do início da inspiração.

Como o auto-PEEP é avaliado pela monitorização da curva de fluxo expiratório - Um fluxo expiratório lento, que persiste até o início da próxima inspiração, é um marco da presença de hiperinsuflação dinâmica ou auto-PEEP.

Como ajustar os parâmetros do ventilador para DPOC e ASMA

Objetivos clínicos - Diminuição da hiperinsuflação, reversão do broncoespasmo.

Objetivos da VM (monitorização) - Manter:

• Ppico < 45 cmH2O;
• Ppausa < 30 cmH2O;
• PEEPi < 10 cmH2O;
• Raw < 20 cmH2O.

Estratégias ventilatórias

• Diminuir o tempo inspiratório e aumentar o tempo expiratório;
• VC: 6 a 9 mL/Kg;
• Fluxo: 40 a 80 L/min;
• f < 10 a 12 irpm;
• 7,40 > pH > 7,20;
• Titular a PEEP.

Hipercapnia permissiva - A elevação da PaCO2 para valores acima do normal (até 90 mmHg), com pH acima de 7,20, pode ser tolerada durante a ventilação mecânica na DPOC e ASMA, caso seja necessária para minimizar a hiperinsuflação pulmonar.

Ajustes na asma

• Vt entre 5 a 7 ml/Kg;
• f entre 7 a 11 rpm;
• Reduzir o tempo inspiratório e prolongar o tempo expiratório;
• Volume minuto baixo;
• Sensibilidade máxima;
• Fluxos elevados: > 60 L/min;
• FiO2 o suficiente para manter a SpO2 > 95%;
• Titular a PEEP.