## Ventilação Mecânica e SDRA: Guia de Bases e Condutas

Classificado em Medicina e Ciências da Saúde

Escrito em 9 de Janeiro de 2026 em português com um tamanho de 11,79 KB

Ventilação Mecânica: Bases Fisiológicas e Indicações

Histórico

1530: Paracelso utilizou fole manual para insuflar pulmões de pessoas recentemente falecidas.
1555 (Vesalius), 1667 (Hook) e 1776 (Hunter): Animais com tórax aberto eram mantidos vivos pelo uso de pressão positiva nas vias aéreas.
1887: O'Dwyer utilizou intubação endotraqueal com tubos de metal, cuja ponta apresentava dilatação que ficava encunhada na glote, para ser usada em pacientes com obstrução alta das vias aéreas por difteria.
1893: George E. Fell utilizou um fole manual para ser aplicado por máscara, muito bem vedada, ou por um tubo de traqueostomia.
1926: Drinker e Shaw construíram um sistema para expandir o tórax por pressão negativa, denominado de pulmão de aço.
1928: Drinker e McKhann aplicaram o pulmão de aço em uma criança de 8 anos.
Primeira metade do século XX: Respiradores tipo couraça (tóraco-abdominal e torácico) foram desenvolvidos. Comparativamente ao tanque, a eficiência dos toracoabdominais e torácicos era de 62% e 47%, respectivamente.
Década de 40: VM com pressão positiva durante anestesia, aspiração de secreções, ventilação manual/mecânica e aumento da FiO2.
Década de 60: São desenvolvidos os respiradores de pressão positiva intermitente.
Década de 70: Surgem os aparelhos ciclados a volume, a pressão e a fluxo.
A partir da década de 80: Aparelhos microprocessados e computadorizados.

Conceituando a Ventilação Mecânica (VM)

Consiste em um método de suporte ventilatório para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, com o objetivo de:

Manutenção das trocas gasosas, ou seja, corrigir a hipoxemia e a acidose respiratória associada à hipercapnia;
Reduzir o trabalho da musculatura respiratória;
Reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória;
Reduzir o consumo de oxigênio;
Permitir a aplicação de medidas terapêuticas.

Indicações

Reanimação devido à parada cardiorrespiratória;
Hipoventilação e apneia:
- Agudas: Pacientes com lesões no centro respiratório, intoxicação ou abuso de drogas; embolia pulmonar.
- Crônica: Pacientes portadores de doenças com limitação crônica ao fluxo aéreo em fase de agudização; obesidade mórbida.
Insuficiência respiratória devido à doença pulmonar intrínseca e hipoxemia;
Diminuição da PaO2 por alterações da ventilação/perfusão;
Falência mecânica do aparelho respiratório:
- Fraqueza muscular: doenças neuromusculares/paralisia;
- Comando respiratório instável: trauma craniano, acidente vascular cerebral, intoxicação exógena e abuso de drogas.
Prevenção de complicações respiratórias:
- Pós-operatório de cirurgia de abdome superior, torácica de grande porte, deformidade torácica, obesidade mórbida;
- Parede torácica instável.
Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular devido ao aumento da demanda metabólica.

Classificação

Ventilação Mecânica Invasiva e Ventilação Mecânica Não Invasiva. Ambas são formas de aplicar pressão positiva nas vias aéreas. A diferença é a interface entre o ventilador e o paciente:

Invasiva: Tubo orotraqueal, nasotraqueal ou traqueostomia.
Não invasiva: Máscara.

Princípios da VM

A ventilação mecânica (VM) se faz através de aparelhos que, intermitentemente, insuflam as vias respiratórias com volumes de ar (volume corrente - Vc). O movimento do gás para dentro dos pulmões ocorre devido à geração de um gradiente de pressão entre as vias aéreas superiores e os alvéolos. Então, a função do ventilador mecânico é bombear ar para os pulmões (fase inspiratória) e possibilitar a sua saída (fase expiratória).

Revisando Conceitos Físicos

Pressão (P = F/A): É a força exercida (F) sobre uma área (A). Na ventilação espontânea, os músculos respiratórios geram a diferença de pressão; na ventilação mecânica, é o ventilador.
Volume: Espaço ocupado por uma determinada matéria, no caso da VM, ar (gás). Unidades: volume corrente (mL) e volume minuto (L).
Fluxo: Movimento do ar decorrente da diferença (gradiente) de pressão. Unidades: 1 L/min = 0,01 L/s; 1 L/s = 60 L/min.

Tipos de Curva de Fluxo

Fluxo quadrado: Tem início (inspiração) e fim (expiração) bruscos, mantendo um fluxo médio constante.
Fluxo descendente: Tem início (inspiração) rápido, com posterior declínio progressivo.
Fluxo ascendente: Aumenta progressivamente durante a inspiração e tem declínio abrupto.
Fluxo sinusoide ou sinusoidal: Aumenta progressivamente na primeira metade da inspiração e diminui progressivamente na segunda metade.

Ciclo Ventilatório na VM

Fase inspiratória: O ventilador realiza a insuflação pulmonar. Válvula inspiratória aberta.
Mudança de fase (ciclagem): Transição entre a fase inspiratória e a fase expiratória.
Fase expiratória: Fechamento da válvula inspiratória e abertura da expiratória, permitindo o equilíbrio da pressão.
Mudança da fase expiratória para inspiratória (disparo): Termina a expiração e inicia nova fase inspiratória.

Resumindo: Disparo (abre válvula ins.), Inspiração (entrada de ar), Ciclagem (fecha válvula ins. e abre exp.), Expiração (saída passiva).

Disparo do Ventilador

Na VM controlada, o disparo é por tempo. Na VM assisto-controlada ou assistida, o disparo ocorre por queda de pressão ou fluxo (sensibilidade).

Disparo a pressão: O ventilador detecta uma queda na pressão das vias aéreas. Pode iniciar a inspiração se atingir o limiar (trigger) ou não iniciar se o esforço for insuficiente (gerando dissincronia).
Disparo a fluxo: Envolve um fluxo inspiratório basal contínuo (bias flow). Quando a diferença entre fluxo inspiratório e expiratório alcança o limiar, o ciclo começa.
Disparo a tempo: Programado pela frequência respiratória (FR) na VM controlada.

Ciclagem do Ventilador

Ciclagem a tempo: Transição ocorre conforme tempo inspiratório pré-determinado. Comum em aparelhos limitados a pressão.
Ciclagem a pressão: Interrompida quando a pressão pré-determinada é atingida. Não garante volume corrente.
Ciclagem a volume: Finalizada quando o volume corrente ajustado é atingido. Pode provocar barotrauma se a pressão não for monitorada.
Ciclagem a fluxo: O tempo inspiratório é interrompido quando o fluxo cai abaixo de um valor (ex: 25% do pico). O paciente tem mais controle.

Modos Básicos de VM

Controlado: O aparelho determina todas as fases. Disparo por tempo.
Assistido: O disparo é feito pelo esforço do paciente (pressão ou fluxo).
Assisto-controlado: Mecanismo duplo. O ciclo controlado entra se o paciente não disparar o assistido.

Parâmetros Ventilatórios Programáveis

FiO2: Varia de 0,21 a 1,0. Objetivar FiO2 < 50% para manter SaO2 > 90%.
Sensibilidade: Varia entre -0,5 a -2,0 cmH2O. Recomendado iniciar com -1 cmH2O.
Pico de Pressão Inspiratória (PIP): Valores além de 50 cmH2O causam lesão pulmonar.
Volume Minuto (VE): VE = FR x Vc. Recomendado @ 7,5 L/min.
Volume Corrente (Vc ou Vt): Ajuste de 6-10 mL/kg (na SARA, 5-8 mL/kg).
Frequência Respiratória (FR): Fisiológico 10-20 rpm. Recomendado 8-12 rpm.
Tempos e Relação I:E: T ins (0,8 a 1,2s); Relação I:E fisiológica 1:2.
PEEP: Pressão positiva constante ao final da expiração. Fisiológico: 3 a 5 cmH2O. Melhora trocas gasosas e evita colapso alveolar.

SARA: Síndrome da Angústia Respiratória Aguda

A Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto foi substituída pelo termo Síndrome da Angústia Respiratória Aguda, pois todas as faixas etárias são susceptíveis.

Definição

Lesão da barreira alvéolo-capilar com alteração da permeabilidade, levando ao extravasamento de líquido proteico para o interstício e alvéolos (edema não cardiogênico).

Lesão Pulmonar Aguda (LPA) x SARA

Ambas são parte de um continuum de lesão inflamatória:

LPA: PaO2/FiO2 < 300 mmHg.
SARA: PaO2/FiO2 < 200 mmHg.

Todo paciente com SARA tem LPA, mas nem toda LPA evolui para SARA.

Índice de Lesão Pulmonar (Escore de Murray)

Sistema de pontuação (0 a 4) baseado em: Radiografia de tórax, Índice de hipoxemia (PaO2/FiO2), PEEP e Complacência do sistema respiratório. Escore > 2,5 indica lesão grave (SDRA).

Critério Diagnóstico (Consenso Europeu-Americano)

Instalação aguda;
Infiltrado radiológico bilateral;
PaO2/FiO2 < 200;
Pressão capilar pulmonar < 18 mmHg (sem disfunção de VE);
Presença de fator desencadeante.

Etiologia

Lesões Diretas (SARA Primária): Aspiração, infecções pulmonares, quase afogamento, trauma pulmonar.
Lesões Indiretas (SARA Secundária): Sepse, choque, queimaduras, hipertransfusão, pancreatite.

Fisiopatologia e Fases

Fase Exsudativa (1-3 dias): Congestão capilar, edema alveolar e colapso.
Fase Proliferativa (3-7 dias): Proliferação fibroblástica e rigidez pulmonar.
Fase Fibrótica (após 1 semana): Remodelação, fibrose e hipertensão pulmonar.

Tratamento e Condutas

Não há tratamento específico; foca-se no controle da causa base e suporte ventilatório.

Medicamentos: Vasodilatadores inalatórios (Óxido Nítrico) e aminas simpaticomiméticas.
Fisioterapia: Reduzir resistência, melhorar complacência e prevenir complicações.
Aspiração Fechada: Permite sucção sem despressurizar a via aérea, mantendo PEEP e FiO2.
Decúbito Prono: Melhora a relação V/Q ao redistribuir as forças gravitacionais e reexpandir áreas dorsais.

Prognóstico

A mortalidade excede 40%, associada à sepse e falência de múltiplos órgãos. Fatores positivos incluem idade < 40 anos e complacência > 50. Fatores negativos incluem idade > 65 anos e etiologia séptica.

Conclusão

A SDRA é uma doença grave com alta mortalidade. O conhecimento da patogênese e a aplicação de estratégias ventilatórias adequadas são cruciais para a sobrevida do paciente.