Algoritmos e Sensibilidade no Diagnóstico de Taquicardia

O autor do artigo começa explicando, de forma detalhada, as etapas de execução e formação do algoritmo que auxilia no diagnóstico para taquicardia, levando em consideração a análise de sensibilidade e as teorias da decisão.

Definição de Análise de Sensibilidade

É importante sabermos a definição para sensibilidade em uma decisão: é uma técnica que permite, de forma controlada, conduzir experimentos e investigações com o uso de um modelo de simulação. A análise de sensibilidade é um método para determinar os fatores mais influentes em um sistema [Frank 1978, Hamby 1994]. Ela consiste em estudar o efeito que a variação de um dado de entrada pode ocasionar nos resultados. Quando uma pequena variação num parâmetro altera drasticamente a rentabilidade de um projeto, diz-se que o projeto é muito sensível a este parâmetro [Casarotto e Koppitke, 2000].

Sensibilidade vs. Especificidade

A sensibilidade e a especificidade são duas propriedades inversamente relacionadas de um teste de diagnóstico e, muitas vezes, é praticamente inviável garantir um alto valor para ambos simultaneamente. A teoria da análise de decisão mostra que a utilidade de um teste de diagnóstico depende não só da sua sensibilidade e especificidade, mas também da prevalência da doença alvo pretendida:

• Quando a prevalência é baixa, uma elevada especificidade é mais importante do que uma sensibilidade elevada.
• Quando a prevalência é elevada, uma alta sensibilidade é mais importante do que uma especificidade elevada.

A importância deste princípio é ilustrada por dois algoritmos populares para o diagnóstico eletrocardiográfico de taquicardia complexa ampla regular, cujos principais diagnósticos diferenciais são a taquicardia ventricular (TV) e as taquicardias supraventriculares com condução aberrante.

Comparação entre Algoritmos: Brugada vs. Griffith

O Algoritmo de Brugada focou em critérios altamente específicos para taquicardia ventricular para construir um modelo de quatro etapas. Em contraste, Griffith et al. selecionaram primeiro critérios altamente sensíveis para TV e, em seguida, critérios altamente específicos para construir um algoritmo simples de dois passos. Pode ser demonstrado objetivamente que o algoritmo de Griffith é mais eficiente e eficaz do que o de Brugada em termos de diagnóstico final e precisão global. A principal razão é que a TV é mais comum do que a condução aberrante em casos de QRS largo regular, e o algoritmo de Griffith aderiu ao princípio de escolha entre sensibilidade e especificidade de acordo com a prevalência.

Novos Critérios de Diagnóstico Diferencial

Um novo critério para o diagnóstico diferencial entre taquicardia ventricular (TV) e taquicardia supraventricular com condução aberrante baseia-se no tempo de pico da onda R em D2, medido do início do QRS à primeira mudança na polaridade. Se o complexo apresenta uma morfologia tipo R, trata-se da medida do início do QRS ao ápice da onda R (chamada de deflexão intrinsecoide). Se o complexo for negativo (com S), a medida deve ser realizada do início do QRS até o nadir do S ou, caso exista entalhe na onda S, considerar o entalhe como um pequeno R.

Os autores observaram que, na presença de TV, o valor do pico da onda R é significativamente maior do que nos pacientes com taquicardia supraventricular com aberrância (valores médios: 76 ms vs 26.8 ms, p significativo). Estes dados são interessantes pela simplicidade em relação ao conhecido algoritmo de Brugada e aos critérios de Vereckei et al. Entretanto, este critério necessita ser validado em estudos prospectivos e deve ser usado com cautela.

Limitações e Recomendações ACLS

O método mais usado é o Algoritmo de Brugada, mas ele apresenta falhas, sendo impreciso em alguns casos e exigindo a memorização de várias etapas morfológicas. Já o Algoritmo de Vereckei mostrou-se mais preciso que o de Brugada, porém não é de aplicação simples, especialmente a medida do Vi/Vf em aVR.

Numa tentativa de simplificar o problema, o ACLS orientava considerar toda taquiarritmia com QRS largo como taquicardia ventricular. Porém, a recomendação atual orienta administrar adenosina EV. A adenosina não reverterá a maioria das TVs, mas se for uma taquicardia supraventricular com aberrância, a medicação deverá reverter o quadro para ritmo sinusal, caso seja uma taquicardia paroxística.