Casos Clínicos: Diagnósticos e Condutas

1. Suspeita de Dengue Hemorrágica

Paciente com medo de desenvolver dengue hemorrágica. O paciente relata ao amigo que viu na internet um exame chamado de "prova do laço", e que esse exame, quando positivo, poderia estar associado ao quadro de febre hemorrágica da dengue. Também relatou ao amigo que estava tomando muito líquido e usando paracetamol para a febre.

Resposta II: O exame visto pelo paciente R.P. na internet é um teste de fácil execução e inespecífico para o caso de dengue.

Resposta IV: Deve-se fazer a ingestão de muito líquido durante a infecção pela virose citada, para evitar o agravamento do quadro clínico.

2. Rastreamento de Diabetes Gestacional

Gestante de 27 semanas fez, a pedido de sua médica, o exame de tolerância oral à glicose (TOTG) pós-sobrecarga de 75 gramas de dextrosol para cumprir a rotina indicada pelo Ministério da Saúde durante o acompanhamento de pré-natal. O resultado da glicemia de jejum na primeira consulta de pré-natal foi de 85 mg/dL (valor de referência: ≤ 92 mg/dL), quando a paciente ainda estava com 6 semanas de gestação. Resultados do teste oral de tolerância à glicose após sobrecarga de 75 gramas de dextrosol:

Resultados e Valores de Referência:

• Jejum: 105 mg/dL (Referência: Menor que 92 mg/dL)
• 1ª hora: 188 mg/dL (Referência: Menor que 180 mg/dL)
• 2ª hora: 150 mg/dL (Referência: Menor que 153 mg/dL)

Resposta A: Desenvolveu diabetes mellitus gestacional e deve-se indicar insulina como primeira linha de tratamento.

3. Crise de Broncoespasmo

F.C., com história de broncoespasmo durante os últimos anos, apresentou forte crise de dificuldade respiratória. O médico prescreveu a associação de salbutamol com brometo de ipratrópio na forma de nebulização. A associação prescrita:

Resposta B: Apresenta atividade broncodilatadora, porque é composta por um agonista β2-adrenérgico e um anticolinérgico (o ipratrópio).

4. Manejo de Dor Gástrica e Risco Cardiovascular

S.R.T., 65 anos, com histórico de infarto agudo do miocárdio (IAM) e transplantado de válvula cardíaca, faz uso de diclofenaco de sódio (50 mg, 3 vezes ao dia) para artrite reumatoide há vários meses, queixando-se de muita dor no estômago. O médico substituiu o diclofenaco de sódio por celecoxibe (200 mg, 2 vezes ao dia).

Resposta I: A substituição vai melhorar a queixa de muita dor no estômago do paciente porque o segundo medicamento é um inibidor seletivo da ciclo-oxigenase 2 (COX-2).

Resposta II: Pelo histórico do paciente, deve-se evitar o uso do segundo medicamento prescrito porque ele está associado ao aumento da coagulação sanguínea e maiores chances de IAM e AVC.

Resposta III: A queixa do paciente está associada à inibição da ciclo-oxigenase 1 (COX-1) pelo diclofenaco de sódio, diminuindo a produção de muco e aumentando a produção de HCl pelo estômago.

5. Substituição de Terapia Antiácida

G.G. faz uso de famotidina 400 mg, 2 vezes ao dia. Relatou a volta de queimação no peito e na "boca do estômago", sensação de inchaço no estômago e má digestão. O médico substituiu a famotidina por pantoprazol 20 mg, 2 vezes ao dia.

Resposta E: Adequada, porque o pantoprazol é um inibidor da bomba de prótons (IBP) e mais eficiente que a famotidina no controle da secreção gástrica.

6. Tratamento de Diabetes em Paciente Obeso

C.G., com obesidade (IMC: 31) e sem outros fatores de risco associados. O paciente nega poliúria, polidipsia, polifagia e astenia. Seus exames laboratoriais apresentaram resultado de glicemia de jejum de 155 mg/dL e hemoglobina glicada (HbA1c) de 7,3%, em momentos distintos.

Resposta: Agonista do receptor de GLP-1 ou coagonista GIP/GLP-1 em monoterapia, associado a mudanças no estilo de vida, pois a presença de obesidade passa a ser elemento relevante na escolha inicial do fármaco, mesmo sem outros fatores de risco.

7. Avaliação de Risco Cardiovascular e Dislipidemia

D.E., 32 anos, com hipertensão arterial, tabagismo ativo, obesidade abdominal e história familiar de infarto precoce, é encaminhado para avaliação laboratorial do risco cardiovascular. O perfil lipídico:

Exame: Colesterol total: 289 mg/dL | HDL: 45 mg/dL | VLDL: 70 mg/dL | LDL: 185 mg/dL | Não-HDL: 244 mg/dL | Triglicérides: 350 mg/dL

Resposta: Dislipidemia mista; deve iniciar tratamento com a associação de estatina e fibrato.

8. Diagnóstico Sorológico de Dengue

A figura seguinte representa o resultado do "Teste Rápido de Dengue – IgM/IgG" para a amostra de soro de um paciente que estava sintomático há 8 dias.

Resposta: Na fase de imunidade permanente para esse sorotipo.

9. Marcadores na Janela Imunológica

Os marcadores sorológicos indicados para o diagnóstico da virose representada durante o período da janela imunológica são:

Resposta: Isolamento viral, NS1 e IgM.

10. Análise de Urina em Gestante

F.F., 28 semanas de gestação, apresentando dor na região genital, realizou exame de urina de rotina (EAS) e coloração de Gram em gota de urina não centrifugada (UGG).

Resultados do EAS:

• Densidade: 1.020 | pH: 6.0
• Proteína: (+) | Glicose: (++) | Acetona: Negativa
• Sangue: (+) | Bilirrubina: Negativa
• Nitrito: Negativo | Leucócitos: Negativo

Sedimentoscopia:

• Piócitos (400x): Raros por campo
• Hemácias (400x): Normal por campo
• Epitélios (400x): Normal por campo
• Cilindros (100x): Ausentes
• Cristais (400x): Ausentes
• Muco (400x): Abundante
• Microbiota (400x): Aumentada

Gram de gota de urina não centrifugada (UGG):

• Resultado: Foram visualizados numerosos bastonetes Gram-positivos por campo.
• Valor de referência: Ausência de microrganismos coráveis pelo Gram.

Resposta: Apresenta amostra sugestiva de contaminação por secreção vaginal.

11. Diagnóstico de Infecção do Trato Urinário (ITU)

C.T., 25 anos, foi atendida relatando ardor ao urinar e aumento do número de micções com diminuição do volume da urina. Após consulta, o médico solicitou urina de rotina (EAS), Gram de gota de urina não centrifugada (UGG) e leucograma.

Urina de Rotina (EAS):

• Densidade: 1.015 | pH: 8.0
• Proteínas: Negativa | Glicose: Negativa | Acetona: Negativa
• Sangue: (+) | Bilirrubina: Negativa | Nitrito: Negativo | Leucócitos: (+)

Sedimentoscopia:

• Piócitos (400x): 20 por campo
• Hemácias (400x): 05 por campo
• Epitélios (400x): 02 por campo
• Cilindros (100x): Ausentes
• Cristais (400x): Ausentes
• Muco (400x): Ausente
• Microbiota (400x): Muito aumentada

Gram de gota de urina não centrifugada (UGG):

• Resultado: Foram vistos numerosos cocos Gram-positivos isolados, aos pares e em cachos por campo. Presença de numerosos leucócitos polimorfonucleares por campo.
• Valor de referência: Ausência de microrganismos coráveis pelo Gram.

Leucograma:

• Global de leucócitos: 21.000/mm³ (Referência: 4.000 a 11.000/mm³)
• Pró-mielócitos: 0% (0/mm³)
• Mielócitos: 0% (0/mm³)
• Metamielócitos: 5% (1.050/mm³)
• Bastonetes: 12% (2.520/mm³) (Referência: 0 a 5% | 0 a 500/mm³)
• Segmentados: 61% (12.810/mm³) (Referência: 40 a 80% | 2.000 a 7.000/mm³)
• Eosinófilos: 2% (420/mm³) (Referência: 1 a 6% | 2 a 500/mm³)
• Basófilos: 0% (0/mm³) (Referência: 0 a 2% | 0 a 100/mm³)
• Monócitos: 6% (1.260/mm³) (Referência: 0 a 10% | 200 a 1.000/mm³)
• Linfócitos: 14% (2.940/mm³) (Referência: 20 a 40% | 1.000 a 3.000/mm³)
• Total: 100% (21.000/mm³)

Resposta: Apresenta infecção urinária pelos valores de piócitos, hemácias e microbiota positivos na sedimentoscopia, presença de cocos Gram-positivos ao Gram e leucocitose com neutrofilia, acompanhada de desvio à esquerda, ao leucograma.