Ciclo Menstrual, Gravidez, Parto e Patologias Obstétricas

Ciclo Menstrual

CICLO: controle pelo córtex que modula o hipotálamo, o qual produz GnRH, que atua na hipófise → FSH e LH no ovário → progesterona e estrogênio no endométrio.

LH: matura células de Leydig (produzem testosterona) e produz progesterona; FSH: hormônio foliculoestimulante (2 camadas - teca: produz testosterona e androgênios | granulosa: produz estrogênio a partir dos androgênios). Os folículos chegam ao tamanho máximo na fase pré-ovulatória, quando a produção de estrogênio atinge seu ápice; após 24h esse estrogênio faz com que a hipófise cesse a produção de FSH e produza LH; os níveis elevados de LH, após 12h, promovem a ruptura folicular; com isso há liberação do óvulo; o corpo lúteo passa a produzir progesterona e o estrogênio diminui; com isso a hipófise aumenta a produção de FSH, reiniciando o ciclo.

Diagnóstico de Gravidez

DIAGN: presunção (4s: amenorreia; 5s: náusea, vômito, anorexia, apetite anormal e extravagante; congestão mamária | alterações mamárias: hiperpigmentação da aréola e tubérculos de Montgomery (8s); colostro e rede de Haller (16s) e aréola secundária (20s) | probabilidade: HCG; atraso menstrual > 10-14 dias; sinais de aumento uterino (6-8s); 8 semanas: sinal de Hegar (alteração da consistência uterina); sinal de Piskacek (crescimento assimétrico uterino); sinal de Osiander (pulso vaginal); sinal de Jacquemier-Kluge (coloração arroxeada da vulva/vagina); com 16s aumento do volume abdominal | certeza: US/Rx; visualização do feto intrauterino (sinal de Puzos); palpação do segmento fetal (18s); ausculta cardíaca fetal pelo sonar de Pinard (20s) | Naegele: DUM + 7 dias no mês + 9 meses ou -3 meses.

Alterações Fisiológicas na Gravidez

ALT: Hormonal: ↑progesterona (vasodilatação brônquica; dilatação intestinal; pirose; retenção urinária; colestase e litíase; ↑fosfatase alcalina) compete com a aldosterona, levando a ↓Na/H₂O (compensação: ↑renina; ↑angiotensina); também ↑prostaciclina e NO = vasodilatação | Cardiovascular: ↑FC, volume plasmático, DC; ↓RVP; síndrome hipercinética | Renal: ↑filtração glomerular com ↓ureia e creatinina; ↓taxa de reabsorção de glicose → hiperglicosúria fisiológica | Hematológica: ↑volume plasmático levando a anemia dilucional; também anemia ferropriva; ↓plaquetas; leucocitose; linfopenia; HbF | Respiratória: broncodilatação; ↑FR; alcalose por perda de bicarbonato | Tireoide: ↑T3/T4 total; ↑tireoglobulina | Outros: ↓FSH/LH; ↑prolactina; ↑insulina, colesterol, lipoproteínas, TGD | Ferro e ácido fólico para todas as gestantes.

Trocas Materno-Fetais

TROCAS: PLACENTA - Função: barreira imunológica; produção hormonal; transporte de nutrientes; excreção de produtos do feto / Mecanismos: difusão simples (mãe → feto - ex: CO₂/O₂); facilitada (junto com substância, mais rápido - ex: glicose); transporte ativo (ocorre gasto energético - ex: aminoácidos); ultrafiltração (pressão hidrostática - H₂O e eletrólitos); pinocitose (lento - IgG) | Respiração: mecanismo defensivo da ↓O₂: hematócrito 60-65%; HbF possui maior afinidade ao O₂ | LÍQUIDO AMNIÓTICO - Função: movimentação fetal; proteção mecânica; equilíbrio térmico; barreira contra infecções | Volume: 15s 60ml; 16s 170ml; 20s 500ml; 36s 1000ml | Produção: transudação da pele fetal não queratinizada (1º trimestre); urina fetal e líquido pulmonar | Excreção: deglutição amnioplacentária.

Contrações Uterinas

CONTR: dilatação do colo; expulsão do feto; descolamento da placenta; hemostasia puerperal | Braxton-Hicks: frequência e intensidade baixas | Bloqueio da progesterona mantém a gravidez (↓sensibilidade do miométrio a contrações; impede o deslocamento da placenta) | Índice de Bishop: avalia as condições do colo para indução | Amadurecimento do colo: prostaglandinas ou misoprostol | Indução de colo maduro: ocitocina.

Parto

PARTO: Mecanismo: 1) insinuação (passagem da maior circunferência através do anel estreito superior; pode ser estática {primíparas} ou dinâmica {multíparas}; teorias de Zweifel e Sellheim) | 2) descida (circunferência máxima no estreito médio; rotação interna da cabeça; insinuação dos ombros) | 3) desprendimento (deflexão; rotação externa da cabeça e interna dos ombros).

Pré-parto: descida do fundo uterino 2 a 4 cm; perda do tampão mucoso; amolecimento, apagamento e centralização do colo; metrossístoles irregulares.

Diagnóstico do trabalho de parto: contrações dolorosas e rítmicas (2 ou mais em 10 min) com duração de 50-60s; dilatação cervical; formação da bolsa das águas; perda do tampão mucoso.

Fases: dilatação (tração de fibras longas durante a contração; formação da bolsa) | expulsão (associação sincrônica da força contrátil às metrossístoles; contrações mais intensas, frequentes e voluntárias) | secundamento (dequitação, descida, expulsão) | quarto período (contração uterina; miotrombotamponamento).

Malformações do Trato Genital

MALF: o locus do cromossomo Y produz o TDF e o AMF → diferenciação para masculino; feminino (não tem Y, passivo).

Tipos:

1) Vagina:

• Hímen imperfurado (acúmulo de secreção vaginal, dor, infecção, massa pélvica, amenorreia, hematometra)
• Agenesia (amenorreia primária, na presença de útero → hematocolpo; pode levar a abdome agudo se não for drenado)
• Septos vaginais: longitudinais causam dispareunia; transversais podem ser totais ou parciais, causando hematometra, dispareunia, sangramento intermitente e anel fibroso

2) Útero:

• Unicorno (único ducto de Müller)
• Bicorno (não ocorre fusão)
• Didelfo (houve fusão e não absorveu; 2 colos do útero)
• Septado (por dentro = bicorno, por fora normal)
• Arqueado (em coração)

Anomalias cervicais: agenesia; hipoplasia; duplicação. Causam dismenorreia grave, perdas gestacionais de repetição, parto prematuro e CIUR. Quadro clínico: amenorreia primária, dispareunia, cólica, hematometra.

Hiperemese Gravídica

HIPEREMESE: aumento da êmese causado pelo bhCG; pico: 10s.

Atenção para depleção de água e eletrólitos e desnutrição. Deficiência de carboidratos: cetonúria, deficiência do complexo B, anemia e polineurite, anemia megaloblástica, tiamina (B1) associada à encefalopatia de Wernicke. Deficiência de proteína: necrose centrolobular hepática, causa icterícia.

Tratamento: reposição hidroeletrolítica; se grave: dieta zero, sedação com benzodiazepínicos, potássio (3 L/dia), vitaminas C e B; melhora em 48h.

Anemia na Gravidez

ANEMIA: mais comum é a ferropriva (hipocrômica), seguida da megaloblástica (deficiência de ácido fólico) e perniciosa (B12).

Etiologia: dieta inadequada; doenças e infestações recorrentes, como verminoses; multiparidade e intervalo partal curto.

Ferro e ácido fólico 6x mais no 3º trimestre. Prescrever sulfato ferroso 300 mg/dia e ácido fólico (5 mg/dia).

Vulvovaginite e Outras Afecções Ginecológicas

SINTOMAS: corrimento, prurido, sangramento vaginal/alteração do ciclo, dor pélvica.

1) Vulvovaginite

Causas: fungos, bactérias, protozoários.

Quadro clínico: prurido, corrimento, irritação local, ↑frequência urinária.

Etiologias:

• Trichomonas vaginalis: corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, com odor, disúria, ardor, hiperemia, colpite difusa; visualização do flagelo ao microscópio. Tratamento: metronidazol, tinidazol, secnidazol; clindamicina – 2 g dose única.
• Gardnerella vaginalis (vaginose bacteriana): secreção branco-acinzentada, odor de peixe podre (piora com KOH), pH > 4,5, presença de"clue cell". Tratamento: metronidazol.
• Candida albicans: fatores predisponentes: antibióticos, gravidez, obesidade. Corrimento grumoso indolor "leite talhad"), prurido, disúria. Presença de esporos, pH < 4,5. Tratamento: fluconazol, itraconazol, cetoconazol – oral ou tópico; dormir sem calcinha, roupas arejadas, creme de nistatina; tratar o parceiro se recidiva.

2) Sangramento

• Mioma: tumor benigno de evolução lenta, podendo ser submucoso, intramural e subseroso; exame auxiliar: videohisteroscopia; tratamento: miomectomia, embolização, histerectomia.
• Sangramento disfuncional: menstruação anovulatória, ruptura estrogênica e progestagênica (endométrio espesso); privação de estrogênio e progesterona.
• Adenomiose: tecido endometrial fora do endométrio, dentro da musculatura uterina (miométrio); ao menstruar: dor; exames auxiliares: USG, RNM; tratamento: histerectomia.
• Pólipos: tecido fibroso ou glandular dentro do útero, responsáveis pelo sangramento; exame: videohisteroscopia; tratamento: retirada do pólipo.

3) Dor pélvica

• Aguda (ovulação, cisto ovariano, gravidez ectópica, cálculo, infecção urinária; diagnóstico: clínico + hemograma + bhCG + EAS + USG)
• Crônica (DIP, endometriose, tumor pélvico, distopia, cistite intersticial; diagnóstico: USG, RNM, urocultura, videolaparoscopia, colonoscopia, cistoscopia)

Climatério

CLIMAT: falência da função ovariana.

Fisiologia: ↓população folicular; ↓inibina B, ↑FSH; sintomas do hipoestrogenismo.

Quadro clínico: fogachos, distúrbios menstruais, atrofia urogenital, disfunção sexual, transtornos neurológicos, osteoporose, doença cardiovascular.

Diagnóstico: amenorreia > 12 meses; ↑FSH/LH; sintomas climatéricos; sinais de atrofia genital.

Tratamento: estrogenioterapia (mínimo período, dose, quantidade necessária; não indicada > 60 anos).

Infertilidade

INFERT: causas: fatores tubo-peritoneais; masculinos; ovulatórios; uterinos; cervicais.

Fatores de risco: idade; doença inflamatória pélvica; obesidade; drogas; tabagismo.

Exames: I (tipagem ABO/Rh; sorologias: HIV, hepatite B e C, rubéola, sífilis; colpocitologia oncótica/colposcopia; cultura vaginal) | II (FSH no 3º dia; inibina B; progesterona no 20º dia com biópsia endometrial {saber se ovulou}; espermograma).

Endometriose

ENDOM: dor pélvica crônica, infertilidade, dismenorreia, dispareunia, alterações do TGI/TU.

Diagnóstico: CA-125, US.

Tratamento: videolaparoscopia.