Cirurgia Ginecológica, Câncer de Endométrio e Distrofias Musculares

Cirurgia

Avaliação pré-operatória: hemograma, tipagem sanguínea e fator Rh, coagulograma, função renal, prova cruzada, sorologias, provas respiratórias, radiografia de tórax, eletrocardiograma, análises hepáticas, glicemia e teste de gravidez.

Preparo pré-operatório: jejum, preparo de cólon, preparo da pele, antibioticoprofilaxia, preparo da equipe e preparo da bexiga e vagina.

Técnicas cirúrgicas

Laparotomia com incisão transversa suprapúbica: acesso aos órgãos pélvicos e intestino delgado, com acesso limitado ao cólon, ômento e diafragma. Indicada para patologias uterinas e anexiais sem excisões radicais. Avaliação restrita da pelve. Bom resultado estético, menos dor, menor incidência de hérnias e deiscências.

Laparotomia com incisão mediana: acesso a todas as estruturas abdominais. Maior risco de deiscências e hérnias. Mandatória em lesões ovarianas suspeitas.

Incisão transversa abdominal baixa (Maylard): acesso à parede pélvica lateral. Menor incidência de hérnias. Maior dor.

Via vaginal: sem cicatriz visível, menos dor, recuperação rápida e menor tempo de internação. Contraindicada quando há patologia que possa aumentar a fixação uterina à pelve.

Laparoscopia: cicatriz pequena, menos dor, menos aderências, recuperação rápida e menor tempo de internação.

Histeroscopia: procedimento diagnóstico e terapêutico, restrito à cavidade uterina.

Complicações perioperatórias: urológicas (lesão de bexiga e ureter), vasculares (sangramento, ligadura da artéria hipogástrica), gastrointestinais, aderências e deiscências.

Câncer de Útero

Fatores de risco: idade >60 anos, hiperplasia endometrial atípica, obesidade, diabetes mellitus, hipertensão arterial, uso de tamoxifeno, paridade <1 ou >5, menopausa tardia, história familiar, estrogenioterapia sem progesterona, raça negra, anovulação crônica, menarca precoce, síndrome de Lynch tipo II, dieta rica em lipídios e tumor secretor de estrogênio.

Hiperplasia endometrial

Definição: desarranjo arquitetural e aumento do volume endometrial.
Quadro clínico: sangramento uterino anormal após 45 anos.
Diagnóstico: ultrassonografia e histeroscopia associadas à biopsia endometrial.
Tratamento: sem atipia, anticoncepcional oral combinado, DIU com progestagênio ou medroxiprogesterona; com atipia, cirurgia ou acetato de megestrol com reavaliação em 3 meses (se desejo gestacional).

Carcinoma e sarcoma uterinos

Carcinoma: metástase tardia, por via linfática e por contiguidade. Adenocarcinoma endometrioide.

Sarcoma: metástase precoce, por via hematogênica, para pulmão e fígado. Origem mesenquimal.

Rastreamento

Populações de risco: obesidade, anovulação crônica, sangramento uterino sem diagnóstico, síndrome de Lynch II, uso de estrogênio sem progesterona, uso de tamoxifeno, história familiar, piometra e espessura endometrial >5 mm (sem terapia hormonal) ou >8 mm (com terapia hormonal).
Métodos: colpocitologia oncótica, ultrassonografia com Doppler, dosagem de CA-125, histeroscopia ou curetagem com biopsia.

Quadro clínico, diagnóstico e tratamento

Quadro clínico: sangramento pós-menopausa, hematometra, piometra, dor, aumento do volume uterino e massa pélvica.
Diagnóstico: ultrassonografia transvaginal com Doppler, histerossonografia, videohisteroscopia ou curetagem com biopsia.
Tratamento: cirurgia, radioterapia, hormonioterapia e quimioterapia.

Estadiamento

• Estádio 0: carcinoma in situ.
• Estádio I: limitado ao corpo uterino. IA: limitado ao endométrio. IB: invade até metade do miométrio. IC: invade mais da metade do miométrio.
• Estádio II: estende-se ao colo. IIA: invade apenas glândulas cervicais. IIB: envolve o estroma cervical.
• Estádio III: disseminação regional. IIIA: compromete a serosa e os anexos. IIIB: metástase vaginal. IIIC: metástase em linfonodos pélvicos e para-aórticos.
• Estádio IV: doença pélvica avançada e/ou distante. IVA: invade bexiga ou mucosa intestinal. IVB: metástase à distância, incluindo linfonodo inguinal.

Fatores prognósticos

Tipo histológico, invasão miometrial, grau de diferenciação, idade, obesidade, invasão vascular-linfática, extensão ístmo-cervical, envolvimento dos anexos, metástases linfonodais, tamanho tumoral, citologia peritoneal, receptores hormonais, índice de ploidia do DNA e marcadores moleculares.

Distúrbios Motores

Doenças musculares

Quadro clínico: fraqueza, fadiga, dor, processo inflamatório, claudicação, espasmos, câimbras e alteração do tamanho muscular (atrofia ou pseudo-hipertrofia).
Diagnóstico: CPK, aldolase e transaminases; biópsia muscular.

Distrofias musculares

Duchenne: acomete meninos entre 3 e 5 anos. Intensa atrofia das cinturas escapular e pélvica, pseudo-hipertrofia de panturrilhas, musculatura facial preservada. Sinal de Gowers: o paciente se vira no leito, apoia-se nos braços e pernas para se levantar. Tratamento: creatina.

Becker: forma mais benigna, com início na adolescência e sobrevida até a quarta década. Distrofia de cintura, atrofia facial, diplopia e ptose.

Esclerose lateral amiotrófica (ELA)

Doença neurodegenerativa progressiva e fatal. Degeneração dos neurônios motores com sensibilidade preservada. Emagrecimento, dificuldade progressiva de executar movimentos e redução da força muscular. Sintomas de lesão piramidal associados a lesão do corno anterior (motoneurônio inferior), compondo a zona somatomotora.

Miopatias inflamatórias

• Infecciosas: toxoplasmose, triquinose (parasitose) e viroses (influenza).
• Imunomediadas: dermatomiosite (manifestação cutânea e muscular) e polimiosite.

Miastenia gravis

Fisiopatologia: alteração da placa motora com anticorpos anti-receptor de acetilcolina.
Quadro clínico: fadiga muscular que piora ao longo do dia, disfagia, disfonia e fraqueza proximal.
Tratamento: timectomia, imunossupressão (glicocorticoides), plasmaférese e anticolinesterásicos.