Coledocolitíase e Colelitíase: Diagnóstico e Tratamento

Coledocolitíase

Pode ser primária (ducto colédoco) ou secundária* (vesícula biliar).

Clínica

Icterícia, colúria, acolia, dor no hipocôndrio direito (HCD) e náuseas. Causas de obstrução biliar: cálculo e neoplasia. Pode ser encontrada em: pré-operatório (colelitíase), intraoperatório (colangiografia) e pós-operatório (icterícia primária).

Laboratório

Hemograma, bilirrubina (aumento da bilirrubina direta), GGT e fosfatase alcalina (FA), mais sensíveis; coagulograma (TAP, PTT), lipase, amilase, TGO e TGP.

Imagem

Colangiorressonância

• Vantagens: não utiliza radiação, visualiza tumores e permite reconstrução.
• Desvantagens: custo elevado e pacientes com pânico ou claustrofobia.

USG: baixa sensibilidade para cálculos.
TC: dificuldade em visualizar cálculos pequenos.

Complicações

Colangite, pancreatite aguda, abscesso hepático, síndrome de Mirizzi, litíase intra-hepática.

Tratamento

Pré-operatório (colelitíase + coledocolitíase)

CPRE pré-operatória seguida de colecistectomia (laparoscópica ou convencional) e colecistectomia com exploração das vias biliares (laparoscópica ou convencional).

Intraoperatório

• Cirurgia videolaparoscópica: exploração laparoscópica; conversão; CPRE pós-operatória.
• Cirurgia convencional: exploração das vias biliares.

Pós-operatório

• Pós-operatório recente: CPRE com papilotomia.
• Pós-operatório antigo: coledocolitotomia, papilotomia transduodenal e, para redução da estase, anastomose biliodigestiva (coledocoduodenostomia, causa colangite de repetição, ou jejunostomia em Y de Roux).

*Cálculos >2 cm: anastomose biliodigestiva. Cálculos <2 cm: papilotomia transduodenal.

Complicações da CPRE

Pancreatite e colangite. A prótese biliar plástica oferece proteção.

Colelitíase

Cálculo na vesícula biliar. Fatores: ↑ colesterol, ↓ sais biliares e estase = bile litogênica.

Tipos de cálculos

• Mistos*: múltiplos, pequenos, facetados, de colesterol, cálcio, lectina e pigmentos biliares.
• Pigmentares: pretos (cirrose ou hemólise) ou marrom-claros (infecção e obstrução, com predomínio de bilirrubinato de cálcio).

Clínica

Assintomática ou, quando o cálculo obstrui a saída da vesícula: cólica, má digestão e náuseas.

Diagnóstico

• USG abdominal: vesícula com parede fina e sombra acústica posterior.
• RX abdominal: cálculos radiopacos; vesícula em porcelana.

Tratamento

Dieta sem gordura e antiespasmódicos. Para sintomáticos: colecistectomia (laparoscópica ou laparotomia). Pode ser indicada cirurgia em assintomáticos com DM, HIV, cálculos <0,3 cm ou >2,5 cm.

Colangiografia intraoperatória: raio X contrastado após a colecistectomia para pesquisar cálculos na via biliar. Indicações: pequenos cálculos, múltiplos cálculos na vesícula, ducto cístico largo, icterícia, pancreatite, amilase alta e colédoco dilatado.

Outros tratamentos

• Terapia de dissolução oral: cara, causa pancreatite e recidiva em 5 anos.
• Litotripsia: para cálculo único; causa lesão da parede da vesícula e da via biliar.

Colecistite Aguda

Obstrução → inflamação → infecção da vesícula. Pode ser litiásica ou alitiásica (sem cálculo, por isquemia e infecção bacteriana após grandes traumas, queimaduras ou sepse).

Clínica

Febre, vômito, dor intensa e contínua no HCD que irradia para dorso e ombro; sinais de Murphy e Blumberg. *Se não houver dor, exclui o diagnóstico.

Laboratório

Leucocitose com desvio à esquerda; ↑ bilirrubina direta, ↑ amilase.

Imagem

USG abdominal: vesícula espessada e distendida, cálculo impactado no infundíbulo com sombra acústica posterior, líquido pericolecístico ou intravesicular, abscessos.
Cintilografia: 95% específica, mas não é prática.

Evolução

Melhora dos sintomas em 1 a 4 dias, mas pode haver recidiva da crise. Complicações: empiema, fístula biliar (Mirizzi), gangrena, abscesso e coledocolitíase.

Diagnósticos diferenciais

Pancreatite, apendicite aguda, hepatite e úlcera perfurada.

Tratamento cirúrgico

• 1ª – Emergência: agravamento do estado geral (sepse, peritonite, gás na parede da luz, plastrão).
• 2ª – Tardia: após 3 dias com dor, sem sepse.
• 3ª – Precoce (recomendada): internação, hidratação, antibioticoterapia e, quando o paciente estiver bem, colecistectomia (retirada da vesícula) + colangiografia.

*Colecistostomia: usada para drenar vesícula inflamada sem gangrena, necrose ou perfuração e não séptica.