Diretrizes de Ventilação Mecânica e Cuidados na Sepse

Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP)

Sugestão: Em não havendo SARA, utilizar valores de PEEP de 5 a 10 cmH2O. O valor da PEEP deve ser ajustado em combinação com a fração inspirada de oxigênio (FiO2) para manter a saturação arterial periférica (SpO2) entre 90-95% para minimizar lesões cognitivas.

Ajuste da Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2)

Sugestão: O valor da FiO2 deve ser ajustado em combinação com a PEEP para manter a saturação arterial periférica (SpO2) entre 90 e 95% para minimizar lesões cognitivas.

Volume Corrente

Sugestão: Volumes correntes superiores a 6 ml/kg de peso ideal aumentam a translocação bacteriana e a lesão pulmonar induzida pelo ventilador; portanto, os pacientes devem ser ventilados com volumes correntes ≤ 6 ml/kg de peso predito.

Decúbito

Sugestão: Em pacientes com pneumonia unilateral e hipoxemia grave, pode-se praticar a mudança para decúbitos laterais. No entanto, pelos resultados imprevisíveis, é necessária vigilância intensa porque há risco de piora da oxigenação e de contaminação do pulmão contralateral.

Tratamento de Resgate

Sugestão: Pacientes com pneumonia unilateral e hipoxemia refratária ao tratamento convencional podem ser candidatos à ventilação mecânica independente.

Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV)

Sugestão: Os pacientes com PAV devem ser ventilados utilizando-se estratégia ventilatória protetora (VC = 6 ml/kg de peso predito), visando manter a PaCO2 entre 35-45 mmHg e PEEP suficiente para garantir uma adequada troca gasosa, com modo ventilatório VCV ou PCV. Assim que possível, passar a modos assistidos ou espontâneos visando adiantar a retirada da VM.

Recomendação: Seguir as seguintes estratégias gerais para redução da PAV:

• Lavagem das mãos e/ou desinfecção das mãos com base de álcool a 70%;
• Uso de vigilância microbiológica;
• Monitoramento e remoção precoce de dispositivos invasivos;
• Programas para uso racional de antibióticos.

Sugestão: Descontaminação seletiva do trato digestivo.

Ventilação Mecânica no Paciente com Sepse

Comentário: A SARA é uma das complicações comumente observadas em pacientes com sepse grave, sendo na maioria das vezes subdiagnosticada. Estudos observacionais demonstram que apenas 30% a 50% dos pacientes que apresentam lesão alveolar difusa em autópsia tiveram o diagnóstico de SARA documentado em prontuário médico.

Sugestão: Empregar um sistema rotineiro de identificação de pacientes com SARA nos pacientes com sepse, particularmente entre pacientes com sepse grave e choque séptico, possivelmente usando a queda da relação PaO2/FiO2 e infiltrado bilateral na radiografia de tórax como diagnósticos para SARA e sinais clínicos.

Observação: O diagnóstico e condução do paciente com SARA encontram-se nas seções específicas “Ventilação mecânica na SARA” e “Ventilação na posição prona e circulação extracorpórea” destas Diretrizes.