Doenças da cavidade oral: diagnóstico e tratamento

Epulide fissurada

1. Associação com prótese mal adaptada
2. Pregas múltiplas ou única no vestíbulo alveolar, mais na região anterior e face vestibular
3. Normocrômica a eritroplásica, presença ou não de úlcera
4. Tamanho variado
5. Tratamento: remoção cirúrgica com posterior análise histopatológica, e confecção de nova prótese.

Hiperplasia Papilar inflamatória

1. Usualmente por baixo de próteses removíveis
2. Associada geralmente à: prótese mal adaptada, má higiene e uso da prótese por 24 horas diariamente
3. Frequentemente associada com candidíase eritematosa.
4. Mais encontrada no palato duro
5. Assintomática
6. Mucosa eritematosa com frequência
7. Superfície papilar ou pedregosa
8. Tratamento: Remoção da prótese para dormir, instrução de higienização da prótese, antifúngico (caso esteja associada a candidíase), em caso de lesões muito fibrosas: cirurgia ou muco abrasão e confecção de nova prótese.

Hiperplasia por câmara a vácuo

1. Hiperplasia causada por artefato em prótese removível.
2. Tratamento:
3. Preenchimento do defeito gradualmente
4. Confecção de nova prótese
5. Caso a lesão não regrida: cirurgia

Fibroma ossificante periférico

1. Crescimento gengival comum
2. Teorias de que possa ser a maturação de um granuloma piogênico
3. É exclusivo de gengiva
4. Massa nodular, séssil ou pedunculada
5. Cor variando do vermelho ao rosa
6. Apresenta frequentemente superfície ulcerada
7. Ocorre em adultos jovens, dois terços em mulheres
8. Ocorre mais em maxila, 50% na região anterior.

9. Diagnóstico diferencial: Granuloma piogênico, lesão periférica de células gigantes e fibroma de irritação
10. Tratamento: remoção cirúrgica com raspagem até periosteo. Recidivas em 20%. Exame histopatológico.

Granuloma piogênico

1. Resposta tecidual a uma irritação local
2. Não é um granuloma verdadeiro
3. Nódulo plano ou lobulado
4. Séssil ou pedunculada
5. Superfície frequentemente ulcerada
6. Cor rosa ao vermelho vivo
9. 75% em gengiva (+ vestibular), depois lábios e língua
10. Adultos jovens, + mulheres
11. Também conhecido como tumor gravídico, acomete muito grávidas pelo aumento de estrogênio e progesterona
12. Diagnóstico diferencial: Fibroma ossificante periférico, lesão periférica de células gigantes, fibroma de irritação, hemangioma, sarcoma de Kaposi
13. Tratamento: remoção cirúrgica subperiosteal, exame histopatológico, recidivas ocasionais e na gravidez o tratamento deve ser postergado pois há chance de regressão.

Lesão periférica de células gigantes

1. Exclusivo em gengiva ou rebordo alveolar
2. Nódulo vermelho ou arroxeado
3. Tamanho variado
4. Séssil ou pedunculada
5. Quinta e sexta década, mais mulheres
6. Região anterior = posterior, mandíbula
7. Reabsorção em forma de taça no rx
8. Diagnóstico diferencial: Granuloma piogênico, fibroma ossificante periférico, hemangioma, sarcoma de Kaposi
9. Tratamento: remoção cirúrgica abaixo do osso subadjacente, análise histopatológica, recidivas de 10%

Papiloma

1. Infecção „» Lesões proliferativas
2. Mais de 200 tipos de Papiloma virus humano
3. HPV:
ľ Papiloma escamoso oral
ľ Verruga vulgar
ľ Condiloma Acuminado
ľ Hiperplasia epitelial focal
- Papiloma escamoso oral
1. De 30 a 50 anos
2. Mulher = homem
3. Língua e palato mole
4. Mole, indolor, com projeções na superfície, brancas ou normocromicas
5. Solitárias, 0,5 cm
6. HPV 6, 11

- Verruga vulgar
1. Contagiosa „» auto-inoculação
2. Comum na pele
3. Crianças
4. Vermelhão do lábio, mucosa labial e parte anterior da língua
5. Pápula ou nódulo indolor, superfície verruciforme, pedunculada ou séssil, branca
6. Geralmente pequena (5mm), multiplas ou
aglomeradas
7. HPV - 2, 4, 6, 40

- Condiloma Acuminado
1. DST
2. Genitália, região perianal, boca e laringe
3. Período de incubação de 1 a 3 meses
4. Adolescentes e adultos jovens
5. Mucosa labial, palato mole e freio da língua
6. Mucosa rosa, exofítica, firme, séssil e com projeções curtas. Multiplos e aglutinados;
7. Tamanho de 1,0 a 1,5 cm
8. HPV 2, 6, 11, 53, 54 e alto risco 16 e 18

- Hiperplasia epitelial focal (ou doença de Heck)
1. Frequentemente afeta membros da mesma família
2. Pode estar associada a susceptibilidade genética ou à transmissão do HPV entre os membros da família
3. Baixo nível econômico, condições de moradia em aglomeração e higiene precária são fatores de risco
4. Geralmente associada a crianças
5. Pode afetar jovens e adultos de meia idade

6. Mulheres = homens
7. Mais presente em mucosa jugal, labial e língua
8. Multiplas pápulas de consistência macia e indolor, planas ou arredondadas, que se encontram agrupadas, com coloração normal
9. Geralmente são pequenas (0,3 a 1,0 cm), discretas e bem delimitadas porem agrupam-se de maneira tão proxima que a área aparenta ser fissurada.

Carcinoma de células escamosas

Sinônimos: Carcinoma espino celular, Carcinoma epidermóide
94% a 96% dos casos de neoplasia orais
Fatores de risco
Aspectos clínicos - assoalho bucal ou borda lateral de língua
Estadiamento Clínico -TNM
Características histopatológicas
Diagnóstico e prognóstico
Tratamento
1. Tabagismo:
ƒæ Mais de 60 substâncias cancerígenas, exposição contínua ao calor
ƒæ Risco fumantes: cigarro industrializado 6,3 x maior que não fumante, cigarro de palha 7,0 x e cachimbo 13, 9x maior
ƒæ Apenas 10 anos após parar de fumar o risco diminui para igual não fumante

2. Alcoolismo:
ľ Risco: 8,5 a 9,2 x maior (fermentadas = destiladas)
ƒæ Aumenta a permeabilidade da mucosa aos agentes cancerígenos no fumo
ƒæ Presença de nitrosamina e hidrocarbonetos
ƒæ Injuria celular pelos metabólitos do etanol (aldeídos)
ƒæ Deficiências nutricionais secundárias ao consumo crônico.

Alcoolismo + tabagismo = risco aumentado em 141,6 vezes
3. Dieta
ƒæ Deficiência nutricional pode causar alteração epitelial = mucosa mais susceptível aos fatores de risco (ferro, vit A)
ƒæ Fatores de proteção: tomate, cenoura, alface, vit C e betacarotenos

4. Agentes Biológicos
ƒæ Vírus oncogênicos: HPV e HSV

5. Radiações
ľ Principalemente UV-B
ƒæ Fator de risco no câncer de lábio

6. Fatores ocupacionais
ľ Trabalhadores na agricultura (pesticidas)
ƒæ Indústria de tecidos (corantes, ácidos)
ƒæ Pescadores (exposição solar)

7. Má higiene oral
ľ Trabalhos demonstram risco de 1,3 a 2,6 vezes maior

8. Mais comum em adultos, principalmente acima de 60 anos
9. Homens
10. Geralmente assintomático
11. Mais comum em lábio inferior, bordo de língua e assoalho bucal
12. Pode se apresentar como úlcera não cicatrizante, com bordos elevados endurecidos, com centro necrosado e base endurecida. Pode ser endofítica (úlcero-destrutivas) ou exofiticas (vegetantes)
13. Inicia se apresentando como leucoplasias e eritroplasias
14. Pode se apresentar como bem diferenciado,
moderadamente diferenciado ou pouco diferenciados (quanto mais diferenciado mais se assemelha com o tecido de origem)
15. Diagnóstico: Biopsia incisional. Azul de toluidina como auxiliar
16. Prognóstico dependerá:
ľ Idade
ƒæ Condição sistemica
ƒæ Localização da lesão
ƒæ Estádio do tumor
ƒæ Grau de diferenciação celular
ƒæ Condições socio economicas
17. Tratamento:
ľ Cirurgia
ľ Radioterapia
ľ Quimioterapia
ƒæ Esvaziamento ou não de linfonodos

Carcinoma verrucoso

1. Etiologia: pode estar associado ao HPV tipo 16 e 18, pode estar associado a mascadores de tabaco, alguns consideram uma variante do CCE
2. Predominio em homens acima de 55 anos
3. Fundo de vestíbulo mandibular, mucosa jugal, palato mole e gengiva
4. Lesão difusa, indolor, bem delimitada, placa estreita com projeções verruciformes

5. Brancas mas podem conter pontos eritematosos ou róseos
6. Tratamento: excisão cirúrgica
7. Metástase é extremamente rara
8. 90% está livre da doença após 5 anos
9. Falhas no tratamento por erro diagnóstico
10. Presença do CCE em 20% das lesões

Eritroplasia

1. Termo clínico sem conotação histológica
2. Empregado para descrever lesões vermelhas que não pode ser classificada por seu aspecto clínico ou histopatológico como outra entidade.
3. 1,2 por 100.000
4. Adultos acima de 65 anos
5. Mais em homens
6. CCE desenvolve-se 17 vezes mais em eritroplasias do que em leucoplasias
7. Mancha ou placa vermelha assintomática de textura aveludada onde podem haver áreas
leucoplásicas
8. Eritroplasias: 79 casos (51% carcinoma invasivo, 40% carcinoma in situ ou displasia severa, 9% displasia leve a moderada)
9. Diagnóstico diferencial: Candidiase eritematosa, glossite romboidal mediana, liquen plano atrófico e carcinoma de células escamosas
10. Tratamento: remoção total e acompanhamento

Glossite migratória benigna

1. Sinonimos: Língua geografica, eritema migratório
2. Etiologia desconhecida
3. 1 a 3% da população, mais mulheres
4. Pode causar sensação de queimação
5. Multiplos eritemas bem demarcados com margem brano-amarelada levemente elevada; aspecto de MAPA
6. Lesões aparecem e se resolvem em poucos dias, depois reaparecem em outro locarl
7. Tratamento: geralmente nenhum
8. Diagnostico diferencial: glossite romboidal mediana, queimadura, candidiase eritematosa, liquen plano

Candidíase

1. Fungo: Candida albicans
2. Candidose, Monilíase
3. Fungo dimórfico: leveduras e hifas
4. Infecção fungica mais comum no homem

5. Para causar doença depende do estado imunológico do hospedeiro, do meio ambiente bucal e da resistência ao fungo
6. Candidíase eritematosa: ausência de placas brancas, máculas eritematosas na mucosa, extensas ou puntiformes
7. Diversas apresentações: Candidiase atrófica aguda: antibiótico (ardência e queimação, atrofia de papilas)
8. Candidiase atrofica plana x estomatite por dentadura
9. Glossite romboidal mediana
10. Diagnóstico: Raspagem e identificação das hifas por PAS
11. Tratamento: Antifúngicos :
ƒæ Tópicos - Miconazol e Nistatina
ƒæ Sistêmicos - ketoconazol e fluconazol

Líquen plano

1. Doença dermatológica mais frequente com manifestação bucal
2. Disturbio mucocutâneo imunologicamente mediado (celulas T) contra agentes presentes no epitelio escamoso estratificado
3. Acomete mais adultos
4. Mais homens
5. 1% da população
6. Lesão de pele: papulas poligonais prurificas e purpuras com estrias brancas (estrias de Whickham)
7. Em superficie flexora das extremidades
8. Lesões sintomáticas
9. Áreas atróficas e eritematosas com ulceras
10. Presença de finas estrias brancas radiadas
11. Gengivite descamativa em gengiva apenas
12. Diagnostico: aspectos clinicos, estrias são patognomonicas, mais dificuldade no liquen plano erosivo, para confirmar deve-se fazer biopsia
13. Diagnóstico diferencial: Lupus eritematoso, gengivite, reação liquenoide e doença enxerto versus hospedeiro

? Sarcoma de Kaposi

1. Tumor maligno mais comum na AIDS
2. Homens
3. Herpes vírus humano HHV-8
4. Ocorre mais no palato e gengiva
5. Maculas ou nódulos, eritematosos ou violáceos, de tamanho varido, isolados ou multiplos, com ou sem ulcerações
6. Diagnóstico diferencial: Granuloma piogêncio, angiomatose bacilar, hemangioma, varicosidade
7. Tratamento: cirurgia, radioterapia, quimioterapia, tratamento intra-lesional

? Xerostomia

1. Pode estar relacionada a aplasia glandular, idade, fumo, radioterapia, Sindrome de sjogren, virus, e medicações (anti histaminicos, descongestionantes, anti depressivos, anti hipertensivos)
2. Mucosa ressecada
3. Lingua frequentemente fissurada com atrofia das papilas
4. Dificuldade de deglutição
5. Candidiase
6. Cárie
7. Diagnóstico diferencial: Candidíase eritematosa, anemia
8. Tratamento: Estimulação salivar ou saliva artificial, higiene oral, antifungico caso tenho candidiase associada e terapia a laser

? Sindrome de Sjogren

1. Doença auto imune de etiologia desconhecida
2. 80 a 90% das pessoas atingidas são mulheres na meia idade
3. Hiposalivação ( e suas sequelas)
4. Diminuição do fluxo lacrimal
5. Um terço com aumento no volume das glandulas maiores
6. SS primaria = Xerostomia + xereftalmia
7. Ss secundaria = xerostomia + xereftalmia + outras doenças auto imunes ( como artrite reumatóide)
8. Diagnostico: Biopsia em glandula salivar menor para confirmação, além de dados clinicos e sialografia
9. Diagnostico diferencial: Candidiase e anemia
10. Tratamento: Paleativo Oral balance

? Reação medicamentosa

1. Aspecto clinico
2. Diagnóstico diferencial: glossite romboidal mediana, candidiase eritematosa, eritroplasia, estomatite migratória.
3. Antiistaminicos e ou corticoide tópico

? Hemangioma

1. Tumor benigno da infância, caracterizado com uma fase de crescimento rápido, seguido por involução gradual
2. 60% em cabeça e prescoço, raramente presente ao nascimento, crescimento rápido nas primeiras 8 semanas de vida
3. Mais mulheres brancas
4. Tumores superficiais: protuberância de cor vermelho vivo, firme e diascopia (-)
5. Tumores profundos: discreta elevação e cor azulada
6. Fase proliferativa dura de 6 a 10 meses

7. Fase de involução: consistencia e cor mudam gradativamente, 50% com involução em 5 anos e 90% em 9 anos.
8. Pode apresentar marca como cicatriz ou mácula avermelhada em 50% dos casos
9. Complicações em 20% dos casos: ulcerações com infecção secudária e tumor em áreas nobres.
10. Diagnóstico: má formação vascular, sarcoma de kaposi, granuloma piogênico
11. Tratamento: acompanhamento, corticoides e remoção cirurgica em alguns raros casos

? Má formações vaculares 1. Má formação capilar:
ľ Presente ao nascimento e persiste por toda a vida. Machas vinho do porto comuns
ƒæ Angiomatose encéfalo trigeminal ( Sindrome de Sturge Weber) = Malformação capilar (nevo flameo) com distribuição unilateral acompanhando 1 ou mais segmentos do nervo
trigêmeo. Lesão nas meninges: convulsão retardo e hemiplegia. Calcificações
intracranianas.
2. Má formação venosa:
ƒæ Grupo amplo de lesões: presentes ao nascimento, não aparentes de imediato, possuem coloração azulada e são compressivas. Crescem proporcionalmente com o paciente
3. Má formação arterio-venosa:
ƒæ Comunicação arterial e venosa, presentes ao nascimento e somente aparecem tardiamente na infancia e vida adulta. Pulsátil à palpação e temperatura ligeiramente elevada. Pode causar dor, hemorragia e ulceração
4. Diagnostico diferencial: Hemangioma, sarcoma de kaposi, granuloma piogênico
5. Tratamento: Acompanhamento, escleroterapia com ou sem cirurgia.

? Mucocele

1. É causada por um trauma
2. Acumulo de saliva após ruptura de um ducto salivar
3. Possui tamanho variado
4. Afeta principlmente crianças e adultos jovens
5. São lesões flutuantes e translúcidas (podem ser azuladas)
6. Afeta mais a mucosa do lábio inferior
7. Diagnóstico diferencial: cisto mucoepidermóide (devido a coloração azulada que esse tumor costuma apresentar), variz, hemangioma, neurofibroma e lipoma.
8. Tratamento: micromarsupialização, marsupialização e remoção cirurgica

? Rânula

1. Ocorre no assoalho bucal
2. Reação a escape de muco devido a trauma local
3. Afeta a Glandula submandibular ou glandulas salivares do assoalho bucal
4. Tumefação azulada em assoalho bucal
5. Eleva a língua
6. Lateral à linha média
7. Diagnóstico diferencial: cisto mucoepidermoide (quando se encontra na linha média), cisto linfoepitelial ( quando se encontra lateralmente) e lipoma (linha média)
8. Tratamento: Marsupialização, remoção cirurgica, e em casos de rânula mergulhante ou cervical é necessário dissecar o musculo milohióideo.

? Herpes Simples

1. Tipo I - dissemina-se pela saliva infectada ou lesões periorais ativas. Afeta geralemente faringe, regiões intraorais, lábios, olhos e pele acima da cintura
2. Tipo II - mais relacionado às regiões genitais, dissemina-se mais por contato sexual e envolve principalmente genitália e pele abaixo da cintura. Exceções entre os padrões acontecem.
3. As infecções pelo HSV-1 exibem dois padrões:
ƒæ Infecção primária: Essa infecção ocorre em faixas etárias jovens, sendo frequentemente assintomática, e geralmente não causa morbidade significativa.
ƒæ Infecção secundária ou recorrente: é a reativação do vírus. Recidivas sintomáticas são bem comuns e afetam o epitelio inervado pelo ganglio sensitivo a qual o vírus está associado.
4. Várias condições estão associadas a reativação do vírus podendo-se citar principalemente o estresse e luz ultravioleta.
5. Exposição precoce está relacionada a baixas condições socio economicas.
6. Gengivoestomatite herpética primária:
ƒæ é o padrão mais comum de infecção primária sintomática e ocorre geralmente entre os 6 meses e 5 anos de idade.
ƒæ Inicio abrupto acompanhado de linfoadenopatia cervical, calafrios, febre, nausea anorexia, irritabilidade e lesões orais dolorosas.
ƒæ Vesículas puntiformes que se rompem formando lesões pequenas e avermelhadas. Essas lesões
aumentam e desenvolvem áres de ulceração central.
ƒæ Pode afetar toda mucosa oral com um numero de lesões muito variável
7. Infecção secundária ou recorrente:
ƒæ Afeta principalmente vermelhão de lábio e pele adjacente
ƒæ Luz ultravioleta está muito ligada
ƒæ Sintomas prodromicos (dor, ardência, prurido, formigamento, calor) aparecem de 6 a 24 horas antes do desenvolvimento das lesões.

ƒæ Multiplas pápulas pequenas e eritematosas que formam grupamentos de vesículas preenchidas por liquido
ƒæ As vesículas se rompem e formam crostas, cricatrizando de 7 a 10 dias.
8. Tratamento: Aciclovir em suspensão nos 3 primeiros dias de sintomatologia pela técnica de bochechar e engolir 5 vezes ao dia por 5 dias (crianças: 15 mg/kg até a dose do adulto de 200 mg)

? Herpes Zoster

1. Ocorre após a infecção da catapora
2. Estabelece sua latência no gânglio espinhal dorsal
3. Prevalência aumenta com a idade
4. A imunossupressão, a infecção pelo HIV, o tratamento com drogas citotóxicas ou imunossupressoras, a radiação, a presença de neoplasias malignas, a senilidade, o uso abusivo de álcool, o estresse (físico ou emocional) e o tratamento dentário são fatores predisponentes para a reativação.
5. Tem 3 fases: (1) prodrômica, (2) aguda e (3) crônica
6. Na fase prodrômica:
ƒæ Dor intensa precede a erupção cutânea em mais de 90% dos
casos.
ƒæ Conforme o vírus movimenta-se pelo nervo, a dor intensifica-se
ƒæ Essa dor tem sido descrita como queimação, formigamento, coceira, um incômodo pontiagudo ou cortante.
ƒæ A dor desenvolve-se na área do epitélio inervado pelo nervo sensitivo afetado.
ƒæ Febre, mal-estar e cefaleia, é observada normalmente 1 a 4 dias antes do desenvolvimento das lesões cutâneas ou mucosas
7. A fase aguda:
ƒæ Começa a partir do momento em que a pele envolvida desenvolve grupos de vesículas dispostos em uma base eritematosa
ƒæ Dentro de 3 a 4 dias, as vesículas começam a pustular e ulcerar, e a formação de crostas desenvolve-se após 7 a 10 dias.
ƒæ As lesões tendem a seguir o trajeto do nervo afetado e terminam na linha média
ƒæ Caracteristicamente, o exantema regride em 2 a 3 semanas em indivíduos sadios.
ľ Pode deixar cicatrizes
ƒæ As lesões orais ocorrem com o envolvimento do nervo trigêmeo
8. A fase crônica:
ƒæ 15% dos pacientes afetados progridem para uma fase crônica do herpes-zoster
ƒæ Dor (neuralgia pós-herpética) que persiste por mais de 3 meses após a manifestação inicial da erupção aguda.
ƒæ A neuralgia pós-herpética é incomum em indivíduos abaixo dos 50 anos
ƒæ Afeta no mínimo 50% dos pacientes acima dos 60 anos de idade.
ƒæ A dor é descrita como uma queimação pulsátil, contínua, com prurido ou lancinante, frequentemente com vermelhidão causada pelo leve toque da região ou pelo contato da área com a roupa.
9. Tratamento: aciclovir, valaciclovir e fanciclovir (200mg) em até 72 horas após o desenvolvimento da primeira vesícula por 5 dias. Valaciclovir e fanciclovir são mais eficientes para herpes-zoster. Aciclovir creme

? Pênfigo

1. Doença auto imune ( anticorpos reagem contra complexos de desmossomos)
2. O Anticorpo é uma IgG que ativa o sistema complemento pela via clássica e alternativa
3. Os anticorpos circulantes são responsáveis pelas primeiras manifestações clinicas
4. Há uma relação direta entre a quantidade dos anticorpos circulantes e a manifestação clínica
5. Fazer exame de sangue para ver a quantidade de anticorpos circulantes.
6. Primeiro sinal da doença ocorre na boca, cerca de um ano antes do aparecimento de lesões cutâneas
7. Homem = mulher
8. Quarta e quinta decadas de vida
9. Vesícula se rompe deixando a superficie ulcerada
10. Sinal de Nikolski positivo
11. Bolha superficial e intraepitelial
12. Presença de células acantolíticas de Tzank
13. Tratamento: Corticoide tópico (trioncinolona) + corticoide sistêmico (meticorten 20 a 60 mg)+ imunomoduladores

? Pênfigoide cicatricial

1. Doença auto imune
2. Anticorpos são dirigidos contra os componentes da camada basal
3. Não tem aumento nos anticorpos circulantes
4. Ocorre mais em mulheres adultas
5. Deixa cicatriz
6. Quando afeta gengiva gera gengivite descamativa „» erosões associadas a areas cruentas com pseudomembranas
7. Extra-oral: afeta tecido conjuntivo
8. Deve-se tomar cuidado com os olhos
9. Lesão cutânea é rara
10. Bolha subepitelia
11. Imunofluorescência: Liner, IgG e C3
12. Tratamento: Corticoide tópico (trioncinolona) +
corticoide sistêmico (meticorten 20 a 60 mg)+ imunomoduladores

? Eritema multiforme

1. Etiologia desconhecida: Hipersensibilidade
2. Reação antígeno-anticorpo, afetando pequenos vasos da derme e submucosa
3. Mais de 20% conhece-se os antígenos: infecções, drogas (antibióticos) malignidades e vacinas
4. 25 a 50% geram lesões cutâneas e orais
5. Lesões ulceradas e crostosas
6. Fios de pus
7. Lesões em íris ou em alvo
8. Tratamento: Imunssupressão. Corticoide tópico (trioncinolona) + corticoide sistêmico
(meticorten 20 a 60 mg)+ imunomoduladores

? Afta

1. Afeta adultos e jovens
2. Mais de 50% da população apresenta afta pelo menos uma vez na vida
3. Menor: tipo mais comum, geralmente única e pequena, com halo eritematoso e ocorre
mais em mucosa bucal não queratinaizada e lábios
4. Maior: maior que 0,5 cm, profundas, durando de 2 a 6 semanas podendo deixar cicatriz, pode afetar lábio, palato mole e amigdalas
5. Hepertiforme: multiplas e pequenas.