Fatores de Risco e Fisiopatologia da Aterosclerose e Embolia

Turbulência e Estase Sanguínea

As condições que predispõem à trombose incluem:

• 2.a) Hipertensão Arterial: Regiões de bifurcação (trombos em sela).
• 2.b) Placas de Ateroma: Trombose superposta, ruptura da placa e formação de trombo.
• 2.c) Estase Gravitacional.
• 2.d) Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) direita ou esquerda: Estase.
• 2.e) Aneurismas: Estase.
• 2.f) Imobilização ou repouso absoluto ao leito.
• 2.g) Pós-operatório: Anestesia (perda do tônus muscular - estase) ou repouso (estase).

Hipercoagulabilidade

• 2.h) Síndromes de hiperviscosidade: TROMBOCITOSE.
• 2.i) Estrógenos orais: Aumentam a síntese de fatores de coagulação. Gravidez → estado hiperestrogênico → hipercoagulabilidade → trombos.
• 2.j) Fumo e obesidade.

Embolia

Definição: É a oclusão de um vaso (parcial ou total) por uma massa (êmbolo) transportada na circulação sanguínea.

Êmbolo: Massa sólida, líquida ou gasosa intravascular desprendida, que é levada pelo sangue a um local distante do seu ponto de origem.

Origem dos Êmbolos

• 99%: São trombos ou fragmentos de trombos que se desprendem → Tromboembolia.
• Êmbolos raros (1%): Bolhas de ar ou nitrogênio, fragmentos de tumores, fragmentos de medula óssea (fratura nos ossos), restos ateroscleróticos (êmbolos de colesterol), corpos estranhos como projéteis.

Destino e Consequências dos Êmbolos

Livre na circulação, alojam-se em vasos estreitos demais para permitir sua passagem. Resultam em oclusão vascular parcial ou total.

Consequência mais grave: Necrose isquêmica do tecido distal → INFARTO.

Tipos de Êmbolos

• Sólidos: Tromboembolias (Pulmonar e Sistêmica), massas tumorais, etc.
• Líquido: Embolia amniótica, embolia lipídica ou gordurosa.

Embolia Gasosa

Gás na circulação.

Tromboembolia Pulmonar (TEP)

Ocorre a partir de êmbolos venosos. Mais de 95% dos êmbolos venosos originam-se de trombos nas veias profundas da perna. Os êmbolos são conduzidos através de vasos progressivamente maiores, chegando pela veia cava às câmaras cardíacas direitas. Atravessam o ventrículo direito, atingindo os vasos sanguíneos pulmonares – Embolia Pulmonar. Em geral, os trombos se despedaçam, originando vários êmbolos.

Consequências da TEP

• Êmbolos clinicamente silenciosos.
• Morte súbita – colapso cardiovascular.
• Hemorragia Pulmonar.
• Infarto Pulmonar – 10% dos casos.
• Hipertensão Pulmonar resultando em Insuficiência Cardíaca Aguda Direita.

Condições que Prevalecem à TEP

Todas as condições clínicas que predispõem à trombose venosa profunda (repouso absoluto, pós-operatório, estase gravitacional, gravidez, queimaduras, ICC, metástases, etc.).

Terapia Profilática para TEP

• Uso de heparina.
• Uso de fibrinolíticos.
• Fisioterapia de membros inferiores.

Tromboembolia Sistêmica (TES)

Ocorre a partir de êmbolos arteriais. 80% dos êmbolos arteriais originam-se de trombos murais intracardíacos, em geral, associados a Infartos do miocárdio. Os êmbolos são conduzidos através de vasos progressivamente menores, atingindo os vasos sanguíneos sistêmicos menores – Embolia Sistêmica. Podem percorrer uma grande variedade de locais. As consequências dependem da presença de qualquer suprimento vascular colateral no tecido afetado, da vulnerabilidade tecidual à isquemia e do calibre do vaso ocluído.

Consequências da TES

• Em geral, causam Infarto.
• 75% embolia de membros inferiores.
• 10% embolia cerebral.
• Embolia de intestinos, rins, baço e membros superiores.

Embolia Cerebral

Artéria cerebral média afetada por êmbolo originado de trombose arterial.

Fatores de Risco para TES

Todos os fatores que predispõem à trombose arterial (cardiopatia reumática, aneurismas de aorta, trombos sobrepostos, fragmentos de placas ateroscleróticas).

Embolia Gordurosa

Ocorre embolia a partir de glóbulos de gordura na circulação. Em geral, após fraturas de ossos longos – fragmentos de medula óssea e gordura medular atingem a circulação.

Embolia por Líquido Amniótico

Ocorre devido à infusão de líquido amniótico (e todo o seu conteúdo) para dentro da circulação materna – laceração das membranas placentárias e ruptura de veias uterinas.

• Taxa de mortalidade: Superior a 80%.
• Achados clínicos: Presença de células epiteliais fetais na microcirculação pulmonar materna, pelos, gordura e mucina do trato respiratório ou gastrointestinal fetal.
• Sintomas: Dispneia intensa e abrupta, cianose e choque hipotensivo, seguido de convulsão e coma. Se sobreviver = edema pulmonar e CID (coagulação intravascular disseminada).

Embolia Gasosa

Bolhas de gás dentro da circulação podem obstruir o fluxo vascular.

Causas da Embolia Gasosa

• Procedimentos obstétricos (cirúrgicos).
• Traumatismo de parede torácica.

Doença da Descompressão

Indivíduos expostos a alterações bruscas de pressão atmosférica. Gás inalado a altas pressões tem rápida dissolução no sangue. Na despressurização rápida o gás tende a sair rapidamente do sangue, formando bolhas generalizadas.

• Sintomas: Bolhas de gás dolorosas nos músculos esqueléticos, tecidos de sustentação e ao redor das articulações.
• Pulmão: Edema, hemorragia e sufocamento.
• Cérebro: Confusão mental e até coma.
• Tratamento: Câmara de descompressão.

Aterosclerose

Definição: É uma doença vascular na qual ocorre formação de placas fibrogordurosas denominadas “ateromas”, na camada íntima das artérias.

Estrutura Histológica da Parede Vascular Arterial

• Íntima: Presença de células endoteliais, poucas células musculares lisas e pequena quantidade de tecido conjuntivo.
• Média: É a parede muscular das artérias. Existe grande quantidade de células musculares lisas.
• Adventícia: Consiste em uma estrutura densa de colágeno, contendo numerosos feixes de fibrilas do mesmo, fibras elásticas, junto com algumas células musculares lisas.

Células Envolvidas na Aterogênese

• A) Células endoteliais: Formam uma superfície contínua e constituem a principal barreira entre os elementos do sangue e a parede arterial. Podem produzir substâncias não trombogênicas como pró-coagulantes. Possuem receptores para LDL.
• B) Células musculares lisas: As células musculares lisas que proliferam na camada íntima das artérias na formação de lesões intermediárias e avançadas da aterosclerose são originárias da camada média. São capazes de sintetizar e secretar várias formas de colágeno, fibras elásticas... Possuem receptores para LDL.
• C) Macrófagos: São células depuradoras, que tentam remover substâncias potencialmente lesivas como a LDL oxidada via receptor “scavenger” e também podem oxidar a LDL através de enzimas como as lipooxigenases. Podem se multiplicar e produzir inúmeras substâncias: leucotrienos LTB4, interleucina, PDGF.
• D) Plaquetas: Em seus grânulos contêm fatores de crescimento potencialmente estimulantes para cada um dos tipos celulares presentes em qualquer tecido. As plaquetas estão envolvidas em uma das principais sequelas da aterosclerose, que é a trombose.
• E) Linfócitos T: Tanto os CD4+ como os CD8+ têm sido observados em todas as fases da aterogênese em humanos e primatas.

Arteriosclerose X Aterosclerose

Arteriosclerose: Doenças vasculares arteriais que causam espessamento das paredes arteriais. Apresenta 3 padrões:

• Aterosclerose (placas de ateroma).
• Esclerose medial calcificada de Mönckerberg (calcificação da idade).
• Arteriolosclerose (espessamento hialino ou hiperplásico de arteríolas – hipertensos, diabéticos e idosos).

Aterosclerose: Constituintes da Placa de Ateroma

Importância Clínica e Complicações da Placa de Ateroma

• Estreitamento arterial e obstrução vascular: Oclusão parcial ou total das artérias – isquemia.
• Trombose superposta à placa: A lesão da camada endotelial por fluxo sanguíneo turbulento expõe o colágeno da placa de ateroma, favorecendo a formação de trombo sobre a placa.
• Hemorragia: No interior da placa ocorre expansão rápida, favorecendo a obstrução e rompimento da artéria.
• Aneurisma: O enfraquecimento da túnica média favorece a formação de aneurismas nas artérias maiores.

Fatores de Risco para Aterosclerose

Fatores de Risco Não-Modificáveis

Idade, Histórico familiar, Anormalidades genéticas.

• Idade: As lesões iniciais precursoras da aterosclerose começam a se desenvolver lenta e progressivamente desde a infância. Entre os 40-60 anos: risco de desenvolvimento de IAM aumentado em 5 vezes. Com o avançar da idade aumenta o tempo de exposição ao LDL plasmático, aumenta a pressão arterial, aumenta a produção de radicais livres (disfunção endotelial), diminui a produção de HDL.
• Genética: Herança poligênica. História familiar de hipercolesterolemia, aterosclerose e suas complicações (angina, infarto do miocárdio...) demonstram influência de fatores genéticos. Pode estar associada a outras patologias como história familiar de hipertensão arterial e diabetes.

Fatores de Risco Potencialmente Controláveis

Tabagismo, Hipertensão, Hiperlipidemia e Diabetes.

• Tabagismo: Causa disfunção endotelial por gerar milhares de radicais livres na circulação sanguínea, além de outras substâncias tóxicas. Diminui a concentração plasmática de HDL e eleva a pressão arterial.
• Hipertensão: Causa disfunção endotelial, favorecendo a aterogênese e a progressão da doença. Anti-hipertensivos reduzem a incidência de AVC e cardiopatia isquêmica.
• Hiperlipidemia: Dieta inadequada e Sedentarismo. A má alimentação com dietas ricas em colesterol aumenta as concentrações de LDL plasmático, possibilitando a progressão da aterosclerose, além disso as hiperlipidemias têm associação direta com as disfunções endoteliais. O sedentarismo está relacionado à diminuição na concentração plasmática de HDL, além de favorecer a obesidade e a hipertensão arterial. * HDL: capacidade de mobilizar colesterol do ateroma em desenvolvimento, transportando-o para o fígado para sua excreção na bile.
• Diabetes: A hiperglicemia crônica em pacientes diabéticos descompensados resulta na formação de AGEs (Produtos Terminais Avançados de Glicosilação Não-Enzimática) com glicosilação do colágeno subendotelial, acelerando a aterogênese em várias artérias.

Fatores de Risco Menores, Incertos ou Não Quantificados

Obesidade, Inatividade física, Estresse, Homocisteína.

• Obesidade: Causa hipertensão arterial, diabetes, hiperlipidemias, e redução dos níveis plasmáticos de HDL, além de estar relacionada ao sedentarismo e à má-alimentação.
• Atividade Física: Exercícios físicos aumentam os níveis plasmáticos de HDL, combatem o estresse, facilitam a perda de peso e o controle da pressão arterial. * Recomenda-se 3 vezes por semana - 45 minutos de duração.
• Estresse: O estresse mental e emocional, com estilo de vida competitivo e estressante, apresentam ativação frequente do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, causando alterações cardiovasculares importantes como a hipertensão arterial, que predispõe à disfunção do endotélio.
• Homocisteína: É um aminoácido sulfurado que pode causar lesão endotelial, afetar a função plaquetária e de coagulação, oxidar a LDL.

Alimentos e Medicamentos para o Controle da Aterosclerose

• Fibras:
  • Solúveis - pectina (frutas) e gomas (leguminosas, aveia, cevada) reduzem níveis de colesterol total e LDL.
  • Insolúveis - celulose (trigo), ligninas (hortaliças) não atuam sobre o colesterol, mas auxiliam na redução da ingestão calórica (sensação de saciedade).
• Álcool: A ingesta de álcool em quantidades moderadas eleva o colesterol HDL. Mas o álcool é vasoconstritor (prejudica a pressão arterial).
• Flavonóides: São substâncias polifenólicas antioxidantes encontradas em verduras, frutas, grãos, sementes, castanha, condimentos, ervas e bebidas como vinhos e chá (verde).
• Berinjela: Sugere-se que ocorre inibição na absorção do colesterol por ligação de algum componente da berinjela com sais biliares essenciais na absorção intestinal do colesterol.