Guia de Bloqueios Regionais e Anestesia

Bloqueios Regionais

Bloqueios Regionais: A anestesia regional é definida como a perda reversível da sensibilidade, decorrente da administração de um agente anestésico para bloquear ou anestesiar a condução nervosa a uma extremidade ou região do corpo. Tenta-se impedir a condução do estímulo doloroso na emergência de nervos e troncos. As anestesias raquidiana e peridural são consideradas bloqueios regionais.

Exemplos: Bloqueio do plexo braquial realizado na região cervical ou axilar, visando à anestesia de todo o membro superior, ou até mesmo ao bloqueio dos troncos nervosos ao nível do cotovelo, do punho, ou ainda nas porções próximas dos dedos, visando à anestesia de todo o dedo. Bloqueio regional intravenoso (Bloqueio de Bier) para cirurgias rápidas dos MMSS (membros superiores).

Principais Complicações

• Hipotensão: Ocorre após a injeção de uma solução anestésica no espaço subaracnoideo, sendo causada pela vasodilatação, desencadeada à medida que os nervos simpáticos, que controlam o tônus vasomotor, são bloqueados, provocando acúmulo periférico sanguíneo, que resulta em menor retorno venoso e menor débito cardíaco. Existe a possibilidade de prevenir a resposta hipotensiva fisiológica com a hidratação prévia do paciente.
• Parada Respiratória: Decorrente de um bloqueio mais alto, porém associado a uma hipotensão acentuada o suficiente para provocar isquemia bulbar, e não ao bloqueio de nervos frênicos. A ressuscitação cardiovascular imediata restabelece a respiração, o que não aconteceria se a causa da apneia fosse paralisia de neurônios respiratórios centrais.
• Punções Inadvertidas da Dura-máter: Pode ocorrer durante uma anestesia epidural ou da aplicação de grandes quantidades de anestésico local em região lombar ou torácica, no espaço subaracnoideo. Tanto a anestesia espinhal total quanto um bloqueio acidentalmente alto são capazes de causar paralisia dos músculos respiratórios.
• Cefaleia: Pós-punção espinhal. A dor é resultante do extravasamento de LCR (líquido cefalorraquidiano) pelo orifício da punção, o que provoca, na posição ortostática, uma tensão intracraniana nos vasos e nos nervos meníngeos na dura-máter, que pode se prolongar por até 2 semanas. Recomenda-se que o paciente faça repouso e hidratação. Se a dor persistir, realiza-se um tamponamento na dura-máter com aplicação de 10 a 15 ml de sangue autólogo no espaço epidural (blood patch).

Raquianestesia

Na raquianestesia, um anestésico local é injetado no espaço subaracnoideo e se mistura ao líquido cefalorraquidiano. Ocorre bloqueio nervoso reversível das raízes nervosas anteriores e posteriores, dos gânglios das raízes nervosas posteriores e de parte da medula, levando à perda da atividade autonômica, sensitiva e motora.

Uma agulha espinhal é introduzida em um espaço lombar inferior, com o paciente em decúbito lateral ou sentado. É utilizada uma solução hiperbárica, mais densa que o LCR, que pela ação da gravidade se deposita no líquor após a injeção. Alterando-se a posição do indivíduo, o bloqueio pode ser direcionado para cima, para baixo ou para um dos lados do cordão espinhal. Exemplo: Em cirurgia do abdome superior, o paciente deve ser colocado levemente em Trendelenburg (5 a 10 graus), para permitir que o anestésico se desloque. O bloqueio se estabiliza depois de 10 a 15 minutos, sendo possível colocar o indivíduo adequadamente para a cirurgia.

Anestesia Epidural, Peridural ou Extradural

Consiste na aplicação de anestésico em um espaço virtual entre o ligamento amarelo e a dura-máter.

Vantagens e Desvantagens

• Vantagens: Menor incidência de cefaleia, possibilidade de realização de bloqueios mais restritos às faixas de dermátomos e maior facilidade de realização de técnicas com utilização de cateter (anestesia peridural contínua).
• Desvantagens: Maior tempo de latência, menor intensidade de bloqueio e maior possibilidade de toxicidade por anestésico local, já que são utilizados volumes maiores que os usados na raquianestesia.

Com o uso de cateter, pode-se realizar a analgesia pós-operatória, proporcionando o alívio da dor e o restabelecimento mais rápido do paciente. A mudança de decúbito do paciente, logo após a infusão da droga, não causa deslocamento gravitacional do fármaco. O início dessa anestesia é lento. Há possibilidade de ocorrer hipotensão, mas não abruptamente, de modo que ela pode ser controlada com uma rápida infusão endovenosa de solução salina ou com a mudança de posição do paciente para decúbito dorsal horizontal.

Complicações e Fármacos

Complicações: Bloqueios insuficientes e falhas, dor ou reflexos viscerais, dificuldade para passar o cateter epidural, punção inadvertida da dura-máter com bloqueio espinhal total, canulações de veias epidurais, parada cardíaca, convulsões, hipotensão repentina, hematoma e abscesso peridural.

Anestésicos utilizados no espaço epidural: Lidocaína, bupivacaína e ropivacaína. Se associados à adrenalina (que possui efeito vasoconstritor), têm seu tempo de ação indiretamente aumentado, o que influencia na absorção dessa combinação. Dependendo da concentração do agente anestésico, o resultado pode variar desde a perda da capacidade sensitiva até um completo bloqueio motor.

Bloqueio Caudal

O bloqueio caudal é realizado por punção do hiato sacral e pode ser uma alternativa ao bloqueio epidural para procedimentos cirúrgicos e obstétricos das regiões perineal e anorretal.