Guía Clínica: Anticoagulación, Antibióticos y Manejo Terapéutico

Fibrilación Auricular: Frecuencia, Ritmo y Anticoagulación

FA: control de frecuencia

FEVI > 40%: BB + BCC + lanatósido

FEVI < 40%: BB + lanatósido + amiodarona

BB (betabloqueantes): propranolol 1 mg/2 min EV; 10-40 mg c/6-8 h

BCC (bloqueantes de canales de calcio): verapamilo 5-10 mg bolo → infusión de 5 mg/h; 40 mg/12 h VO

Digitálicos: lanatósido C 0,4 mg

Antiarrítmicos:

• Amiodarona: 300 mg en SG5% → 900-1200 mg IV; VO 200 mg/día

Control de ritmo: reduce trombos y riesgo de ACV

• FA + ICFEVI < 40%: amiodarona
• FA + ICFEVI > 40%: flecainida 300 mg; 150 mg/mañana c/12 h; 1-2 mg/kg. Propafenona: 450-600 mg; 150-300 mg/mañana VO
• FA + IC descompensada reciente: dronedarona 400 mg c/12 h

Anticoagulación en FA

• Válvula cardíaca o estenosis mitral → AVK (antagonistas de la vitamina K)
• Alto riesgo y factores modificables → DOAC
• CHA2DS2-VASc: riesgo de ACV
• HAS-BLED: riesgo de sangrado

Apixabán

5 mg c/12 h; 2,5 mg si < 60 kg, > 80 años, creatinina > 1,5 mg/dl o TFG 15-30 ml/min.

Andexanet alfa

Reversión: > 8 h post apixabán, ↓ dosis: bolo de 400 mg; luego 4 mg/min en infusión.

Dabigatrán

150 mg c/12 h. Idarucizumab: 2,5 g IV, esperar 5-10 min → otros 2,5 g IV.

Rivaroxabán

20 mg c/comida; 15 mg/día si TFG 10-50 ml/min.

Warfarina

2,5-10 mg/día, titular según INR (valor de referencia: 2-3).

Contraindicaciones: hemorragia activa, trombocitopenia < 50 000.

Trombosis venosa profunda (TVP)

Agudo: HBPM si TFG > 30 ml/min

• Enoxaparina 1 mg/kg SC c/12 h
• Dalteparina 100 UI/kg SC c/12 h (200 UI/kg al día)

HNF: si TFG < 30 ml/min, infusión continua con ajuste de TTPa.

Warfarina: iniciar junto con heparina y suspender cuando el INR esté entre 2-3.

Transición a DOAC

• Rivaroxabán: 15 mg c/12 h x 21 días → 20 mg/día
• Apixabán: 10 mg c/12 h x 7 días → 5 mg c/12 h
• Dabigatrán: requiere 5 días previos con HBPM

Tromboprofilaxis

Indicaciones: pacientes hospitalizados con inmovilidad prolongada, IC descompensada, cirugía mayor o trauma. Estratificar riesgo tromboembólico y hemorrágico.

• Enoxaparina: 40 mg/día SC
• Dalteparina: 5000 UI/día
• Si TFG < 30 ml/min, ajustar dosis

ACV: suspender aspirina; luego antiagregante y mantener anticoagulación.

Dislipidemia

Factores de riesgo: diabetes mellitus, ERC 3b-5 con albuminuria, hipertensión refractaria, C-LDL > 190 mg/dl.

Estatinas: reducen LDL y riesgo cardiovascular. Asociar actividad física, disminuir consumo de alcohol y tabaco.

• Atorvastatina: 10-80 mg/día; metabolismo CYP3A4
• Rosuvastatina: 10-40 mg/día; metabolismo CYP2C9

RAM: molestias gastrointestinales, mialgia, rabdomiólisis, fatiga, aumento de transaminasas y de CK.

• Ezetimiba: 10 mg/día (sola o en combinación con estatina, con buena respuesta)
• iPCSK9 (alirocumab): 75-150 mg cada 2 semanas; evolocumab: 140 mg c/2 semanas o 420 mg/mes

Fibratos: solo si TG > 500 mg/dl (hipertrigliceridemia)

• Gemfibrozilo: 900-1200 mg c/12-24 h
• Ciprofibrato: 100 mg/día
• Fenofibrato: 200 mg/día (micro) o 135 mg/día (colina), en combinación con estatinas

Antibioticoterapia

Gérmenes y tratamiento

• Staphylococcus aureus (SARM): piel, tejidos blandos, pulmones, sangre. Vancomicina, linezolid, daptomicina.
• Klebsiella pneumoniae: ITU, neumonía, sepsis, intraabdominal. Ceftriaxona, piperacilina/tazobactam, meropenem (BLEE).
• Pseudomonas aeruginosa: ITU, neumonía, sepsis. Piperacilina/tazobactam, ceftazidima, cefepime, meropenem, amikacina.
• Escherichia coli: ITU, sepsis, intraabdominal. Ceftriaxona, fosfomicina, nitrofurantoína, fluoroquinolonas.
• Streptococcus pneumoniae: neumonía, otitis, meningitis. Amoxicilina, ceftriaxona, levofloxacino.
• Clostridioides difficile: diarrea asociada a antibióticos. Vancomicina VO, fidaxomicina, metronidazol.

Clostridioides difficile (DACD)

Leve-moderada: 3 deposiciones, dolor abdominal y distensión; leucocitos < 15 000, fiebre > 38 °C, taquicardia.

Grave: íleo, fiebre, leucocitos > 15 000, falla renal.

Fulminante: íleo, shock, leucocitos > 40 000, lactato elevado, megacolon.

Complicaciones: colitis pseudomembranosa, megacolon, muerte.

• Inicial: vancomicina 125 mg c/6 h x 10 días VO
• Recurrencia: vancomicina 250 mg c/6 h VO
• Múltiples recurrencias: vancomicina + rifaximina 400 mg c/8 h
• Fulminante: vancomicina 500 mg c/6 h + metronidazol 500 mg c/8 h IV

Seguimiento: número de diarreas, dolor abdominal, leucocitos.

Efectos secundarios (metronidazol): efecto antabús, neuropatía, sabor metálico.

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

ATS 1 (sin comorbilidades, CURB-65 0-1):

• Amoxicilina 500 mg–1 g c/8 h x 5-7 días
• Azitromicina 500 mg/día x 5-7 días
• Claritromicina 500 mg c/12 h

ATS 2 (con comorbilidades):

• Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg c/12 h VO x 5-7 días
• Levofloxacino 750 mg/día x 5-7 días (alergia a penicilina)

ATS 3 (hospitalizado):

• Ceftriaxona 2 g/día EV x 5-7 días + azitromicina (c/24 h) o claritromicina (c/12 h)
• Levofloxacino 750 mg EV c/24 h

ATS 4 (UCI):

• Ceftriaxona 1 g c/12 h EV + azitromicina 500 mg c/24 h
• Levofloxacino 750 mg c/24 h EV x 5-7 días
• Ampicilina/sulbactam 3 g c/6 h EV

NAAS: cubrir todos los gérmenes.

SARM: vancomicina carga 25-30 mg/kg; mantenimiento 15 mg/kg c/8-12 h IV. Linezolid 600 mg c/12 h.

Cobertura antipseudomonas:

• Cefepime 2 g c/8 h IV
• Ceftazidima 2 g c/8 h IV
• Piperacilina/tazobactam 4,5 g c/6 h IV
• Imipenem 500 mg c/6 h IV
• Meropenem 1 g c/8 h IV

Infección urinaria (ITU)

Baja complejidad:

• Nitrofurantoína 100 mg c/8-12 h VO x 5 días (no usar si TFG < 30)
• Cefpodoxima 100 mg c/12 h (ajustar si TFG < 30)
• Cefadroxilo 500 mg c/12 h (ajustar si TFG < 30)
• Cefpodoxima 250 mg c/12 h
• Cotrimoxazol 800/160 mg c/12 h x 3 días

Alta complejidad:

• Cefpodoxima 200 mg c/12 h
• Ciprofloxacino 500 mg c/12 h x 5-7 días EV
• Cefuroxima 500 mg c/12 h
• Ceftriaxona 2 g/día IV
• Amikacina 15 mg/kg c/8-12 h EV x 5-7 días
• Ertapenem 1 g/día x 5-7 días
• Meropenem 1 g c/8 h x 5-7 días
• Imipenem 500 mg c/6 h x 5-7 días
• Piperacilina/tazobactam 4,5 g c/8 h (Pseudomonas)

Infecciones oportunistas

• Pneumocystis jirovecii: cotrimoxazol 20 mg/kg/día. Si pO2 < 70: prednisona 40 mg c/12 h.
• Cálculo de ampollas: peso x 20 = N° de ampollas de 80 mg (EV)
• Tuberculosis: isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol (4 fármacos/día) durante 8-10 semanas.
• Polineuropatía periférica: pregabalina 75-150 mg c/12 h
• Meningitis bacteriana: ceftriaxona 2 g EV c/12 h; ampicilina 2 g EV c/4 h
• Meningitis herpética (VHS-2): aciclovir 10 mg/kg c/8 h EV x 10-14 días

Terapia antirretroviral (TARV) según CD4

• CD4 < 50: iniciar TARV 2 semanas después del inicio del tratamiento de tuberculosis.
• CD4 ≥ 50: iniciar TARV a las 8 semanas.

Esquema: 2 análogos nucleósidos (2 NRTI) + 1 fármaco de tercera línea (inhibidor de proteasa o integrasa).

NRTI:

• Tenofovir 300 mg + emtricitabina 200 mg, 1 vez/día
• Abacavir 600 mg + lamivudina 300 mg, 1 vez/día

Inhibidores de integrasa (INSTI):

• Raltegravir 400 mg c/12 h
• Dolutegravir 50 mg/día o c/12 h
• Elvitegravir (+ cobicistat) 1 vez/día con comida