Guia Completo de Endodontia, Prótese e Periodontia

Endodontia: Fases e Acidentes

Fases do Tratamento Endodôntico: Diagnóstico, Cirurgia de Acesso, Esvaziamento, Odontometria, Preparo Quimiomecânico, MIQ (Medicação Intracanal), Irrigação e Aspiração, Obturação e Preservação (acompanhamento).

Classificação de Causas Iatrogênicas (causadas pelo cirurgião-dentista)

• No diagnóstico
• No isolamento
• Na abertura coronária
• Na instrumentação
• Na irrigação
• Na MIQ
• Na obturação
• No pós-tratamento

Causas Não Iatrogênicas

• Rizogênese incompleta
• Má formação anatômica
• Curvaturas radiculares
• Calcificação
• Canais e raízes extranumerárias
• Reabsorções dentais

Por que acontece?

Anatomia, habilidade, negligência, imperícia, pressa e inacessibilidade do campo operatório.

Como evitar iatrogenias?

O profissional deve ter habilidade, conhecimento e responsabilidade. Execução do trabalho com tempo adequado e recursos corretos (materiais, instrumentais e aparelhagem).

Detalhamento das Causas Iatrogênicas

1) No Diagnóstico

Influência da idade pulpar, profundidade da cavidade, valor da radiografia para diagnóstico clínico, influência do estado pulpar pré-operatório, estado pulpar e doenças sistêmicas.

2) No Isolamento

Deglutição e aspiração de instrumentais. Como evitar? Realizar a instalação adequada do lençol de borracha.

Alergia ao Dique de Borracha

• Causas: Produtos químicos, proteínas do látex, pó usado na lubrificação.
• Sinais e Sintomas: Edema facial, eritema na face, pescoço e lábio inferior, taquicardia, sudorese, excitação, ansiedade.
• Solução: Proteção da face do paciente com gaze colocada entre a borracha e a pele, usar lençol de polietileno, aplicação intravenosa de antialérgico, ventilação do paciente.
• Como evitar? Identificar o paciente alérgico!

3) Na Abertura Coronária

3.1) Abertura Insuficiente

Abertura insuficiente em profundidade, desconhecimento da anatomia da cavidade pulpar, não exploração das áreas do teto da câmara. Pode tornar impossível o acesso aos canais, provocando instrumentação inadequada. Como consequência, podem ocorrer perfurações da coroa e da raiz.

3.2) Desgaste Acentuado

Desconhecimento da anatomia da cavidade pulpar, desgaste excessivo durante a abertura, brocas inadequadas e em níveis mais profundos, procura do canal com broca. Como evitar? Conhecimento da anatomia da cavidade pulpar, lima e sonda exploradora para localização dos canais.

3.3) Queda de Material Restaurador na Câmara

Dentes que possuem restaurações. Solução: Remoção de todo o material restaurador.

3.4) Fratura de Broca

Brocas de alta rotação e brocas de baixa rotação (Gates-Glidden, Largo) apresentam maior tendência de fratura dentro do canal. Procedimento: Remoção com ultrassom ou sequência para remoção de fragmento de broca do interior do canal. Dica: Remoção de fratura de broca com a primeira lima K endodôntica (números mais altos), trava e puxa. Instrumental mais difícil de remover é o Lêntulo (molles). Se fraturar em biopulpectomia não tem tanto problema, mas em necrose é pior devido ao risco de contaminação.

3.5) Material Restaurador na Câmara Pulpar

Dentes já tratados que foram restaurados (resina composta ou amálgama). Como evitar? Boa iluminação, visão direta, campo seco para orientar a abertura. Desgaste cuidadoso (alta rotação, brocas Carbide 699L ou 700L) evitando tocar no assoalho da câmara pulpar. Procurar remover o material com instrumento (sonda modificada ou Hollenback). Remover o material restaurador antes da instalação do isolamento ajuda no direcionamento da broca.

3.6) Prótese Intracanal

Prótese com pinos em canais deficientes. Tratamento: Remoção do pino; caso não seja possível, cirurgia paraendodôntica. Radiografia auxiliar, remoção da coroa, desgaste da linha de cimento, broca, dispositivo de tração, ultrassom. Dica: Pedir tomografia (cone beam). Exemplo: dente com pino largo e escassez de tecido dentário, fazer cirurgia paraendodôntica é uma ótima opção. Restrição da cirurgia: molares inferiores devido à proximidade com o canal mandibular.

3.7) Calcificação

Idade do paciente, tratamento previamente realizado na coroa do dente ou de outras ocorrências sofridas (dentina reacional na câmara, estreitamento da câmara e entrada dos canais). Tratamento: Usar EDTA para descalcificação durante a instrumentação. Dica: Canal totalmente calcificado, paciente com dor e lesão no periápice, o que fazer? 1. Prescrever medicação sistêmica. Para descalcificar, usa EDTA (somente no interior do canal, pois é irritante para a região apical) e depois deve neutralizar, porque causa descalcificação das paredes de dentina e pode causar perfuração.

4) No Preparo Biomecânico

4.1) Na Instrumentação

4.1.1) Impactação de Dentina

A lima não desce totalmente até o CRT. Causas: Falhas na irrigação/aspiração, desrespeito ao ponto de referência. Conduta: Irrigação, aspiração, lima fina (pré-curvada e calibrada), retomada do CRT. Prevenção: Retomar o CRT sempre. Se a lima deixa de alcançar o CRT normal, deve-se retomar o CRT. Instrumentar e acumular dentina na região apical exige re-instrumentar retomando o CRT com uma lima de menor calibre. Alargamento de 1/4 de volta no sentido horário e anti-horário (não faz uma rotação completa porque a lima pode travar e fraturar). Limagem puxando encostada na parede do canal. Quando a lima não desce totalmente até o CRT, forma degrau no canal; deve-se re-instrumentar até o CRT. FlexFile também deve ser curvo (em canais curvos) para evitar fazer degrau. Falso canal pode ocorrer devido ao canal formado.

4.1.2) Desvio de Instrumentación e Formas de Desvio

• a) Degrau: Canais curvos, início da curvatura. Causas: Desconhecimento da anatomia dental, erro do preparo de acesso à câmara pulpar, deficiência de irrigação, formação de lama dentinária, instrumento e técnicas mal indicados ou falta de pré-curvatura. Tratamento: Retomada do canal, pré-curvamento da ponta (2-3 mm) de uma lima tipo K 10 ou 15 em direção ao lado oposto do degrau. Observar radiograficamente. Na obturação, preencher o degrau com cimento obturador.
• b) Falso Canal: Canais curvos, obliterações ou calcificados. Causas: Desconhecimento da anatomia dental, erro de preparo do acesso à câmara pulpar, instrumento e técnica mal indicados ou falta de pré-curvatura, formação de lama dentinária, deficiência de irrigação. Formas: Com perfuração e sem perfuração. Tratamento: Obturação até o nível do degrau; pode-se optar por apicectomia, obturação retrógrada, retro-instrumentação com retro-obturação (cirurgia paraendodôntica).
• c) Desvio Apical (Zip): O rasgamento do forame apical. Causas: Falta de pré-curvamento, pressão exagerada, cinemática inadequada, uso de instrumentos calibrados e rígidos, identificação na prova do cone. Tratamento: Obturação.
• d) Desgaste Excessivo da Parede Lateral do Canal: Canais de raízes aplanadas e com curvatura, uso de instrumentos ou brocas Gates-Glidden.

4.1.3) Subinstrumentação

Causas: Erro na odontometria, perda do ponto de referência, obstrução do canal, canais atrésicos e curvos, radiografias de má qualidade. Tratamento: Retomada do CRT e utilização de EDTA.

4.1.4) Sobreinstrumentação

Arrombamento do forame. Processo inflamatório com pós-operatório doloroso (periapicite). Canal infectado levado para tecidos periapicais. Tratamento: Correção da odontometria, novo batente apical, tampão de hidróxido de cálcio ou MTA.

4.1.5) Fratura de Instrumental

(Melhor usar a obturação termoplastificada). Conduta: Ultrapassar o instrumento, remover o instrumento (ultrassom), ultrapassar o fragmento envolvendo-o com o cimento obturador, se não passar pelo instrumento realizar a obturação, remoção cirúrgica. Casos de biopulpectomia têm bom prognóstico. Necrose exige preservação. Obs.: Para fazer a cirurgia paraendodôntica, o canal já deve estar obturado. Faz-se a endodontia e depois a cirurgia, ou faz-se simultaneamente (endo + cirurgia).

4.2) Na Irrigação

4.2.1) Excesso de Pressão Apical

Obstrução do refluxo, extravasamento do líquido irrigador, pressão apical com injeção do líquido para o tecido periapical, forame arrombado/destruído por reabsorção, canais perfurados ou raízes fraturadas, dentes com rizogênese incompleta.

4.2.2) Injeção de Líquido no Tecido Periapical (Dor e Inchaço)

Tumescência na região de pré-molares superiores pela injeção acidental de hipoclorito de sódio no ligamento periodontal. O EDTA necrotiza gengiva e osso.

4.2.3) Enfisema

Acúmulo patológico de ar ou oxigênio no interstício tecidual, reação inflamatória e irritação. Clinicamente: Dor severa, eritema e tumefação. Tratamento: Analgésico, anestésico local, compressa fria em caso de edema, bochecho com água morna para estimular a circulação local. Primeiro usa o analgésico e anti-inflamatório; se em 2 dias não houver regressão, usar o antibiótico.

4.2.4) Acúmulo de Detritos

Terço apical obstruído por raspas de dentina.

4.2.5) Descoloração da Roupa do Paciente

Proteção da roupa com babador plástico. Obs.: Hipoclorito no olho – irrigar abundantemente o olho com soro fisiológico e encaminhar ao oftalmologista.

4.3) Na Medicação Intracanal

4.3.1) Periapicite Medicamentosa

Intervenção local, irrigação com soro, debridamento cuidadoso do forame apical, aspiração, aplicação de curativo anti-inflamatório. Obs.: Necropulpectomia exige irrigação com hipoclorito de sódio e curativo com medicamento bactericida.

4.3.2) Obstrução com Material Selador Temporário

Limas (movimentos de cateterismo), irrigação; caso não consiga a remoção total, controle clínico e radiográfico.

4.3.3) Obstrução com Bolinha de Algodão

Remoção com limas H (movimento de rotação no sentido horário de 2 a 3 voltas), remoção com limas K 15 ou 20 ultrapassando lateralmente. Em seguida, lima tipo H 20 ou 25, introduzir e tracionar.

4.3.4) Obstrução com Cone de Papel Absorvente

Fazer remoção com lima H.

4.3.5) Fratura do Dente

Reconstrução do elemento dental.

Prótese e Planejamento em Implantodontia

Edentulismo Total

Prótese protocolo total. O número de implantes depende da carga mastigatória, gênero, biótipo, idade, antagonista, parafunção, osso, qualidade cortical ou medular, quantidade, altura, comprimento do implante, espessura e diâmetro do implante.

Edentulismo Parcial Anterior Unitário

Prótese adesiva convencional com desgaste nos pilares. Desgasta pela palatina, pôntico com aletas que serão cimentadas nos pilares, ou fixa, ou sobre implante.

Espaço entre dente e implante: 1.5 mm + 4 mm + 1.5 mm = 7 mm.
Espaço entre implante e implante: 2 mm + 4 mm + 2 mm = 8 mm.

Edentulismo Parcial Múltiplo

Prótese removível, fixa ou sobre implante.

Paciente para prótese superior e inferior, será necessário: Overdenture (implanto-retida, 2 implantes superiores e inferiores para a prótese ter retenção) ou implante convencional (4 a 6 superiores e 4 a 5 ou 5 a 6 inferiores).

Perfil de Emergência

Conceito anatômico pelo qual a restauração emerge de um ponto muito próximo do osso até a borda da margem gengival.

Fases do Planejamento

Anamnese, exame clínico (dimensão vertical, relação MD/MX, suporte labial, DTM, parafunção, linha do sorriso, abertura bucal, biótipo gengival, dentes remanescentes, relação inter-arcos, espaço protético, higiene bucal, tecido ósseo, tecido mucoso), planejamento por imagem e planejamento reverso.

Avaliação Radiográfica

Avaliar a quantidade e a qualidade óssea dos ossos alveolares e basal da maxila e mandíbula. Avaliar a relação dessas áreas com estruturas anatômicas adjacentes. Investigar possíveis lesões ósseas na região do rebordo alveolar e lesões de cárie, endodônticas ou periodontais nos dentes remanescentes.

Panorâmica

Planejamento inicial, visão global do complexo maxilomandibular, presença e extensão de lesões patológicas, visualizar reparos anatômicos críticos, baixa dose de radiação, avaliação da altura óssea.

Tomografia Computadorizada

Baixa dose de radiação, permite a visualização correta, imagens com alta nitidez e fácil interpretação, produz reconstruções de imagens em formas de cortes transversais, panorâmico, axial, coronal, sagital, entre outros. Magnificação corrigida em zero: escala de 1:1.

Biótipo Gengival

Gengiva queratinizada: condicionamento do perfil de emergência, barreira física (inflamação), suporte e estabilidade do tecido gengival, facilita o controle de placa.

Papila Interproximal

Crista óssea é determinante. Distância da crista até a porção coronária (5 mm ou menos = 100%; 6 mm = 56%; 7 mm = 27%).

Planejamento Reverso

Planejamento inter-relacionado, sem separar os passos iniciais dos finais, partindo-se da intenção da prótese para estabilidade cirúrgica. Deve prevalecer a fase protética ditando o que se espera no trabalho final.

Interdisciplinaridade

• Cirurgia oral: Exodontia ou cirurgias pré-protéticas
• Enxertos ósseos: Em áreas sem suporte
• Periodontia: Enxertos de tecido conjuntivo; o periodonto tem que estar saudável
• Ortodontia: Casos que precisem ganhar ou diminuir espaço
• Estética: Favorável com o perfil do paciente
• Laboratorial: Confecção da prótese

Guia Multifuncional

Diz ao cirurgião-dentista a posição correta de se colocar o implante (radiográfico, cirúrgico, moldeira individual, registro intermaxilar). Obs.: A pior área para receber o implante é a superior posterior por conta do seio maxilar.

Periodontia: Regeneração Tisular Guiada

Conceito de Regeneração Tisular Guiada

Os resultados obtidos no preparo dependem da origem das células que repovoaram a superfície radicular exposta à doença periodontal.

• Epitélio: Epitélio juncional longo
• Conjuntivo gengival: Inserção conjuntiva
• Osso: Anquilose ou reabsorção radicular
• Ligamento: Reparação por nova inserção

Objetivo: Promover o crescimento celular do ligamento periodontal ao mesmo tempo em que é feito um bloqueio da proliferação dos outros tecidos através da colocação de uma barreira oclusiva, especialmente o epitélio e o conjuntivo gengival.

Tipos de Membrana

• Não reabsorvíveis (PTFE e etilcelulose): Desvantagens: possuem memória, dificulta adaptação, possibilidade de exposição, necessita de 2º ato cirúrgico.
• Reabsorvíveis (Colágeno, ác. polilático, monômero de fibrina e elastina): Vantagens: não necessita de 2º ato cirúrgico. Desvantagens: reabsoribilidade rápida, pobre viabilidade quando molhadas.

Indicações Básicas

Envolvimento de furca classe II, defeitos ósseos de 2 ou 3 paredes, conjugação com outras técnicas cirúrgicas. Recessión: Faixa suficiente de gengiva inserida, perda de inserção maior que 4 mm.

Cuidados Pré-operatórios

Excelente higiene bucal, minuciosa instrumentação radicular, ajustes oclusais se necessário, nenhum comprometimento sistêmico que não permita a cirurgia.

Técnica Cirúrgica

Retalho total com incisão intra-sulcular, incisões relaxantes se necessário, rebatimento do retalho, remoção do tecido de granulação e instrumentação radicular se necessário. Escolha e colocação da membrana: 3 mm além da margem óssea da ferida, esticada e sem dobras, e na cervical ao mesmo nível do retalho. Suturas da membrana: 2 mm abaixo do bordo da membrana evitando seu rompimento e uso da técnica de laço. Sutura do retalho: recobrindo totalmente a membrana, iniciando pelas proximais, depois as incisões relaxantes.

Cuidados Pós-operatórios

Alterar a técnica de escovação (Stillman), clorexidina 0,12% 2x ao dia por 10 dias, antibioticoterapia sistêmica por 7 dias (Binotal ou Pen-ve-oral), cimento cirúrgico é facultativo, quando necessário remoção após 6 semanas.