Guia de Doenças Vesículo-Bolhosas e Ulceradas Orais

Doenças Vesículo-Bolhosas e Ulceradas

Gengivoestomatite Herpética Primária

• Definição: Infecção primária por exposição do paciente sem anticorpos ao vírus do herpes simples (HSV).
• A infecção pode ser assintomática.
• Quando apresenta alterações, a gengivoestomatite herpética aguda é o padrão mais comum de infecção primária sintomática: sinais e sintomas clínicos intensos, resultado da infecção pelo HSV-1.
• A maioria dos casos ocorre entre os 6 meses e 5 anos de idade.
• Início: O início é abrupto (sinais prodrômicos) com linfadenopatia cervical (nódulos palpáveis, livres, amolecidos ou duros e extremamente doloridos), febre, anorexia, irritabilidade e lesões bucais dolorosas.
• Nota: As lesões parecem aftas, mas surgem principalmente na gengiva inserida (onde a afta comum não aparece).
• Apresenta também um quadro de sialorreia (excesso de salivação).
• As manifestações variam de debilidade leve a intensa.
• Inicialmente, a mucosa apresenta numerosas vesículas que se rompem rapidamente, formando inúmeras lesões pequenas, avermelhadas e ulceradas.
• Estas lesões aumentam de tamanho e formam áreas de ulceração recobertas por fibrina amarela; tanto a mucosa móvel quanto a aderida podem ser afetadas.
• A gengiva envolvida exibe erosões (perda das camadas superficiais do epitélio sem expor tecido conjuntivo) ao longo da margem gengival livre. Pode haver envolvimento da mucosa labial e do vermelhão do lábio.
• Autoinoculação: Pode ocorrer para dedos, olhos e áreas genitais.
• Duração: Casos brandos resolvem-se em 5 a 7 dias; casos graves podem estender-se por até duas semanas.
• Em adultos: Casos sintomáticos manifestam-se como faringoamigdalites com dor de garganta, febre, mal-estar e cefaleia. Vesículas nas amígdalas e faringe posterior rompem-se formando ulcerações que se coalescem.
• É comum a formação de um exsudato amarelo-acinzentado difuso. Em adultos, a infecção pode estar associada ao HSV-2.
• Tratamento: Sintomático (analgésicos, anti-inflamatórios ou antibióticos). Instruir o paciente a evitar contato com lesões ativas.
• Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) auxiliam no desconforto. O uso de lidocaína viscosa deve ser cauteloso em pediatria.
• Protocolo Antiviral:
  • Casos agressivos (internação): Aciclovir (dose por peso).
  • Adultos (casos brandos): 1g de Aciclovir/dia (5 comprimidos de 200mg) por 5 a 10 dias.
  • Adultos (casos graves): Valaciclovir 500mg (12/12h) por 10 dias.
• O vírus progride pelos nervos sensitivos até os gânglios (ex: gânglio trigêmeo), onde permanece em latência.

Estomatite Herpética Recorrente (Herpes Recorrente)

• Reativação do HSV-1 afetando o epitélio inervado pelo gânglio sensitivo.
• Gatilhos: Idade avançada, luz ultravioleta, estresse, gravidez, alergia, trauma, menstruação ou imunossupressão.
• O sítio mais comum é o vermelhão do lábio (Herpes Labial).
• Sintomas Prodrômicos: Dor, ardência, prurido e eritema (6 a 24 horas antes das lesões). Dica: O uso de gelo intermitente nesta fase pode abortar a lesão.
• Fase Vesicular: Múltiplas pápulas eritematosas e vesículas com líquido.
• Fase Crostosa: Rompimento e formação de crostas em 2 dias. Cicatrização em 7 a 10 dias.
• Panarício Herpético: Infecção nos dedos (autoinoculação ou falta de EPIs em profissionais de saúde). Pode causar parestesia.

Herpangina

• Etiologia: Vírus Coxsackie.
• Afeta principalmente bebês e crianças; maioria assintomática.
• Características: Incubação de 4 a 7 dias. Dor de garganta, disfagia, febre, vômitos e cefaleia.
• Lesões (2 a 6) no palato mole ou pilares amigdalianos. Iniciam como máculas vermelhas, evoluem para vesículas frágeis e ulceram. Cicatrização em 7 a 10 dias.

Doença dos Pés, Mãos e Boca

• Etiologia: Vírus Coxsackie.
• Lesões orais precedem as cutâneas. Febre e dor de garganta leves.
• Lesões cutâneas em palmas, plantas e dedos (máculas eritematosas com vesículas centrais).
• Lesões orais assemelham-se à herpangina, mas são mais espalhadas (mucosa jugal, labial e língua). Regridem em 7 dias.

Herpes Zoster

• Reativação do vírus Varicela-Zoster (VZV).
• Condições: Imunodepressão, neoplasias, álcool, radiação.
• Sintomas: Dor prodrômica intensa (pode simular dor de dente ou infarto) 1 a 4 dias antes das lesões.
• Sinais: Vesículas agrupadas que se tornam pústulas, rompem e ulceram. Formam crostas em 7 a 10 dias.
• Diferencial: Respeita a linha média e costuma deixar cicatrizes.
• Sequela: Nevralgia pós-herpética (dor por mais de um mês, comum em idosos).
• Pode envolver o globo ocular (risco de cegueira).
• Tratamento: Suporte e altas doses de Aciclovir/Valaciclovir.

Epidermólise Bolhosa

• Grupo de doenças (genéticas ou adquirida) caracterizadas por bolhas após traumas leves.
• Formas Hereditárias: Manifestam-se na infância; defeitos em desmossomos ou colágeno de ancoragem.
• Forma Adquirida: Manifesta-se na vida adulta; natureza autoimune (depósitos de IgG).
• Clínica: Bolhas em cotovelos, joelhos e boca. Na boca, causam cicatrizes, constrição da fenda bucal e hipoplasia de esmalte.
• Tratamento: Evitar traumas, suporte, corticosteroides ou imunossupressores.

Pênfigo Vulgar

• Doença autoimune mucocutânea grave.
• Patogenia: Autoanticorpos contra glicoproteínas dos desmossomos, causando acantólise (fenda intraepitelial).
• As lesões orais são frequentemente o primeiro sinal ("primeiras a chegar, últimas a sair").
• Sinal de Nikolsky: Pressão lateral na mucosa normal provoca bolha (Positivo).
• Tratamento: Corticoterapia sistêmica (Prednisona) e imunossupressores (Azatioprina). Mortalidade de 5 a 10%.

Penfigoide Cicatricial

• Doença autoimune crônica contra componentes da membrana basal (fenda subepitelial).
• Bolhas mais resistentes que as do pênfigo (teto mais espesso).
• Complicação Grave: Envolvimento ocular pode levar à cegueira (simbléfaro).
• Gengivite Descamativa: Padrão clínico comum na gengiva.
• Tratamento: Corticosteroides tópicos/sistêmicos e Dapsona.

Penfigoide Bolhoso

• Autoimune, curso limitado (2 a 3 anos), diferente do cicatricial.
• Prurido inicial, seguido de bolhas cutâneas e ulcerações orais grandes e rasas.
• Tratamento com Prednisona ou Dapsona.

Varicela (Catapora)

• Infecção primária pelo VZV. Contagiosa até a fase de crosta.
• Exantema pruriginoso (face/tronco para extremidades).
• Lesões orais: vesículas branco-opacas que ulceram, geralmente indolores.

Sarampo

• Etiologia: Paramixovírus. Transmissão por perdigotos.
• Sinal Patognomônico: Manchas de Koplik (pontos brancos na mucosa jugal).
• Exantema máculo-papular que evolui para pigmentação marrom.
• Pode causar hipoplasia de esmalte em dentes permanentes.

Eritema Multiforme

• Processo imunológico mediado, muitas vezes após Herpes Simples ou uso de medicamentos.
• Lesões em Alvo: Anéis eritematosos concêntricos na pele.
• Lesões Orais: Necrose epitelial rápida, erosões dolorosas e crostas hemorrágicas nos lábios. Não costuma afetar gengiva.
• Síndrome de Stevens-Johnson: Forma grave com envolvimento ocular e genital.

Lúpus Eritematoso

• Sistêmico (LES): Multissistêmico, padrão em "asa de borboleta" na face. Mulheres 8-10x mais afetadas. Comprometimento renal é o aspecto mais grave.
• Crônico Cutâneo (LECC): Lesões discoides em áreas expostas ao sol. Lesões orais idênticas ao líquen plano erosivo (estrias brancas irradiadas).
• Diagnóstico: Anticorpos antinucleares (ANA/FAN) e imunofluorescência.
• Tratamento: Antimaláricos (Hidroxicloroquina), AINEs e corticoides.

Notas Adicionais sobre Herpes em Imunodeprimidos

• A recorrência pode ser persistente e disseminada.
• Na mucosa oral, atinge frequentemente a mucosa aderida com áreas de necrose superficial e bordas circinadas amareladas.
• Respeita a linha média. Tratamento com antivirais e clorexidina.