Guia de Humanização, Urgência e Emergência no SUS

1. Política Nacional de Humanização (PNH)

A Política Nacional de Humanização (PNH), criada em 2003, tem como objetivo aplicar os princípios do SUS no cotidiano dos serviços de saúde, promovendo uma atenção mais humana, participativa e resolutiva. Defende mudanças construídas coletivamente entre gestores, trabalhadores e usuários, com foco na inclusão, autonomia e corresponsabilização.

Eixos Principais:

• Acolhimento: Escuta qualificada e criação de vínculo.
• Ambiência: Espaços acolhedores e adequados.
• Clínica Ampliada: Abordagem que considera a singularidade do sujeito.
• Gestão Participativa: Decisões coletivas entre todos os envolvidos.
• Valorização do Trabalhador: Dar visibilidade à sua experiência, escutar o que gera sofrimento ou fortalece a equipe, e assegurar sua participação nas decisões.
• Defesa de Direitos dos Usuários: Promover orientação sobre seus direitos legais e garantir que sejam cumpridos no dia a dia dos serviços.

A política valoriza a transversalidade, devendo estar presente em todas as ações do SUS, e reforça a indissociabilidade entre atenção e gestão, promovendo o protagonismo dos sujeitos.

2. Rede de Urgência e Emergência (RUE)

A Rede de Urgência e Emergência (RUE) foi criada para qualificar e ampliar o acesso a serviços de saúde no SUS, com base nas Portarias nº 1.600/2011 e nº 1.863/2003.

Objetivo: Acesso integral, humanizado e equânime ao cuidado em urgência e emergência.

Componentes da RUE:

• Atenção Básica.
• UPA 24h.
• Sala de Estabilização.
• Portas Hospitalares.
• Leitos de retaguarda.
• SAMU 192 (com motolância, viaturas básicas, avançadas, aéreas).

Programas e Linhas Prioritárias:

• SOS Emergências: Qualificação dos maiores prontos-socorros.
• Linhas de Cuidado: Infarto agudo do miocárdio (IAM), AVC e trauma.

3. Eletrocardiograma (ECG)

O ECG registra a atividade elétrica cardíaca em 12 derivações. Foi criado por Willem Einthoven.

Derivações:

• Periféricas (plano frontal): DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF.
• Precordiais (plano horizontal): V1 a V6.
• Adicionais: V7-V9 (posteriores), V1R-V6R (ventrículo direito).

Ondas:

• P: Despolarização atrial.
• PR: Tempo de condução.
• QRS: Despolarização ventricular.
• T: Repolarização ventricular.

Cálculo da frequência cardíaca: Usar escala 300-150-100-75-60 (de 10 em 10), dividindo pelas células entre o complexo QRS.

Arritmias Cardíacas

Definição: Arritmias são anormalidades na frequência, regularidade ou origem dos impulsos cardíacos, resultando em uma sequência anormal de ativação miocárdica.

1. Arritmias do Nó Sinusal

• Bradicardia Sinusal: Frequência cardíaca < 50 bpm, com ritmo regular. Pode ser causada por fatores como sono profundo, medicamentos (digoxina, betabloqueadores), hipotermia, entre outros. Se houver sintomatologia (como dor torácica, hipotensão), a intervenção é necessária.
• Taquicardia Sinusal: Frequência > 100 bpm, ritmo regular. Causas incluem exercícios, febre, estresse, doenças cardíacas, entre outros. O tratamento visa investigar e corrigir a causa subjacente.

2. Arritmias Atriais

• Extrasístole Atrial: Batimentos ectópicos originados fora do nó sinoatrial. Os sintomas podem incluir palpitações e ritmo irregular. O tratamento envolve eliminar fatores deflagradores e, se necessário, o uso de betabloqueadores.
• Flutter Atrial: Frequência atrial de 250-400 bpm, com a onda P formando um padrão de “dentes de serra”. A taquicardia atrial pode levar à insuficiência cardíaca congestiva (ICC), por isso a cardioversão é indicada se a condição for instável.
• Fibrilação Atrial: Atividade elétrica caótica nos átrios, levando a um ritmo atrial e ventricular irregular. Pode causar redução do débito cardíaco e predispor a complicações graves como AVC. O tratamento pode incluir cardioversão, controle da frequência ventricular e anticoagulação.

3. Arritmias Ventriculares

• Extrasístole Ventricular: Batimentos ectópicos originados nos ventrículos. Podem ser assintomáticos ou causar palpitações e sinais de baixo débito. Tratamentos incluem amiodarona e avaliação constante.
• Taquicardia Ventricular: Frequência ventricular de 100 a 250 bpm, com QRS bizarro. Pode ser sustentada ou não. O tratamento depende da gravidade e da resposta clínica, sendo que o uso de medicamentos antiarrítmicos e cardioversão podem ser necessários.
• Fibrilação Ventricular: Atividade elétrica caótica nos ventrículos, resultando em ausência de contração ventricular eficaz e débito cardíaco. Trata-se de uma emergência médica com risco de parada cardíaca. A intervenção imediata é a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e desfibrilação.
• Assistolia: Ausência de atividade elétrica discernível nos ventrículos, caracterizada por uma linha isoelétrica no ECG. É uma condição grave e muitas vezes resulta em morte súbita.

Sistema de Condução

O sistema de condução cardíaco envolve a propagação do impulso elétrico, começando no átrio direito e passando pelo nó sinoatrial, que inicia a despolarização e gera as ondas P (contração atrial). O impulso é conduzido pelo feixe de His e atinge os ventrículos, resultando no complexo QRS, que representa a despolarização ventricular (sístole ventricular). O segmento ST ocorre após a despolarização, marcando o início da repolarização ventricular, representada pela onda T, que tem deflexão para cima, exceto em aVR e variável em DI e V1. As ondas U, quando presentes, indicam a repolarização intraventricular lenta, geralmente com deflexão para cima após a onda T.

AESP (Atividade Elétrica Sem Pulso)

Apresenta atividade elétrica no monitor, mas sem pulso palpável nem débito cardíaco efetivo. Possui causas reversíveis como hipóxia, hipovolemia, acidose, hipercalemia, tamponamento cardíaco, IAM, TEP e pneumotórax. Sinais: Perda de consciência, ausência de pulso e PA. Intervenção: RCP imediata e identificação das causas.

Bloqueios Atrioventriculares (BAV)

• BAV 1º Grau: Intervalo PR > 0,20s, com todas as ondas P conduzindo aos ventrículos. Geralmente assintomático. Causas: medicamentos (betabloqueadores, digoxina), IAM, idade. Monitorar ECG.
• BAV 2º Grau Tipo I (Mobitz I ou Wenckebach): PR se prolonga progressivamente até falha de condução. Pode ser transitório e assintomático. Causas semelhantes ao 1º grau. Monitoramento e tratamento se sintomático.
• BAV 2º Grau Tipo II (Mobitz II): Impulsos falham de forma imprevisível, com PR constante. Relação P:QRS pode ser 2:1, 3:1, etc. Mais grave, risco de progressão para BAV total. Monitorar e avaliar necessidade de marca-passo.
• BAV 3º Grau (BAV Total - BAVT): Ausência total de condução entre átrios e ventrículos. Atividades atrial e ventricular dissociadas. FC ventricular ≤ 40 bpm. Causa baixo débito, pode ser fatal. Indicação de marca-passo permanente e suporte com oxigênio.

4. Insuficiência Respiratória Aguda (IRA)

Conceito: Incapacidade do sistema respiratório de manter trocas gasosas adequadas.

Classificação:

• Tipo I (Hipoxêmica): PaO2 < 60mmHg. Causas: Pneumonia (PNM), atelectasia, TEP, ICC.
• Tipo II (Hipercápnica): PaCO2 > 50mmHg. Causas: DPOC, depressão de centro respiratório, intoxicação.

Achados clínicos: Taquipneia, cianose, rebaixamento do nível de consciência (NC), uso de musculatura acessória, ansiedade, convulsões.

Ações de Enfermagem: Monitorar SpO2, gasometria arterial e iniciar oxigenoterapia (Cateter nasal até 6L/min).

5. Via Aérea Avançada (TQT, IOT e ML)

Intubação Orotraqueal (IOT):

• Emergência quando há falência da via aérea natural.
• Requer: laringoscópio, tubos, ambu, aspirador, sedação.
• Riscos: trauma, aspiração, infecção.

Traqueostomia (TQT):

• Indicada para ventilação prolongada ou obstrução alta.
• Com balonete: Protege contra aspiração.
• Fenestrada: Permite fonação.
• Vantagens: menor sedação, melhor higiene, menos risco para cordas vocais.

Máscara Laríngea (ML):

• Alternativa rápida e fácil em vias aéreas difíceis.
• Não requer laringoscópio.
• Contraindicação: alto risco de broncoaspiração.

Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e Parada Cardiorrespiratória (PCR)

Reconhecimento da PCR: Inconsciência + ausência de respiração ou respiração agônica + ausência de pulso.

Ritmos de Parada:

• Chocáveis: Fibrilação ventricular (FV), Taquicardia ventricular sem pulso (TVSP).
• Não chocáveis: Assistolia e Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP).

Sequência da Cadeia de Sobrevivência:

1. Reconhecimento precoce e pedido de ajuda.
2. RCP de alta qualidade (compressão torácica efetiva).
3. Desfibrilação rápida (se indicada).
4. Suporte avançado de vida.
5. Cuidados pós-PCR.

Compressões Torácicas:

• Local: terço inferior do esterno.
• Profundidade: 5 a 6 cm.
• Frequência: 100-120/min.
• Alternar socorrista a cada 2 min, evitar pausas superiores a 10s.

Ventilação:

• Sem via aérea avançada: 30 compressões : 2 ventilações.
• Com via aérea avançada: 1 ventilação a cada 6s sem interromper compressões.

Drogas Usadas:

• Adrenalina: 1 mg a cada 3-5 min.
• Amiodarona: 300 mg IV, considerar dose adicional de 150 mg.
• Não usar Atropina em PCR!

Controle Pós-PCR:

• Monitorar perfusão, evitar hiperóxia e ventilação excessiva.
• Controle de temperatura (32-37,5°C por 24h).
• Avaliação neurológica após 72h.

Suporte Básico e Avançado de Vida (SBV e SAV)

• SBV: Avaliação rápida de consciência, respiração e pulso. Início imediato da RCP.
• SAV: Intubação orotraqueal, ventilação com ambu, desfibrilação, uso de drogas, acesso venoso, monitorização.

Ventilação Mecânica (VM)

Invasiva:

• Utiliza prótese traqueal (IOT ou TQT).
• Indicado quando o paciente não consegue manter respiração espontânea.

Não Invasiva (VNI):

• Máscara nasal/facial conectada ao ventilador.
• Modalidades: CPAP (pressão contínua) e BiPAP (pressão bifásica).

Critérios de Desmame:

• Doença de base controlada.
• PaO2/FiO2 > 200, PEEP ≤ 10 cmH2O.
• pH ≥ 7,35, PaCO2 < 55 mmHg.

Cuidados de Enfermagem:

• Cabeceira 45°, higiene oral rigorosa, balanço hídrico, troca de decúbito.
• Prevenir complicações: barotrauma, atelectasia, PAV (Pneumonia Associada à VM).

Sepse

Definição (SEPSE 3.0 – 2016): Disfunção orgânica ameaçadora à vida por resposta desregulada à infecção. Avaliada pelo escore SOFA (≥2 pontos) ou qSOFA (≥2 sinais: FR > 22, PAS < 100 mmHg, alteração do estado mental).

Choque Séptico: Hipotensão persistente + lactato ≥ 2 mmol/L após reposição volêmica. Principal choque distributivo.

Tratamento: Início precoce: “horas de ouro”. Antibioticoterapia, coleta de culturas, reposição volêmica, monitorização.

Choques: Classificação e Condutas

Estado de hipoperfusão grave com disfunção celular.