Guia de Radioterapia: Equipamentos e Planejamento

Introdução à Radioterapia

A teleterapia é a radioterapia externa, onde a radiação provém de equipamentos externos ao corpo. Já a braquiterapia é a radioterapia interna, na qual a radiação é emitida por fontes radioativas implantadas em contato direto com o tumor.

Equipamentos de Raio-X e Energia

Raio-X Superficial: É um equipamento de raio-x convencional que funciona em uma faixa de 50 a 150 kV. Trata lesões localizadas na superfície, sem infiltração.
Ortovoltagem: Equipamento de raio-x convencional que opera entre 150 a 500 kV. Quanto mais alta a energia, mais penetrante é o feixe; trata lesões superficiais com infiltração de até 3 cm.

O keV (quiloelétron-volt, ou 1.000 elétrons-volt) é produzido pela ampola de raio-x convencional, gerando uma energia menor e imagens de qualidade inferior. O MeV (megaelétron-volt, ou 1.000.000 de elétrons-volt) utiliza elétrons acelerados por ondas de radiofrequência, produzindo maior energia e melhor qualidade de imagem.

Equipamentos de Megavoltagem

Telecobalto: Equipamento de megavoltagem que utiliza a fonte radioativa Co-60 (T_1/2: 5,26 anos). Trabalha com energia média de 1,25 MeV (emissão gama de 1,17 a 1,33 MeV), trata em profundidade, é um aparelho isocêntrico com fonte selada e encapsulamento duplo.
Acelerador Linear: Equipamento de megavoltagem que acelera elétrons em energias de 3 a 25 MeV. Trata em profundidade, é isocêntrico e possui SSD de 100 cm. O Klystron produz micro-ondas que seguem pelo guia de ondas até a estrutura aceleradora; a onda encontra o elétron, acelera-o e este colide em um alvo, produzindo raios-x de alta energia. Trabalha com feixes de fótons e elétrons.

Conceitos Fundamentais e Dosimetria

O objetivo da radioterapia (RT) é atingir o alvo com a máxima dose possível, preservando os tecidos adjacentes, a profundidade e as áreas de risco.

O isocentro é o ponto virtual no espaço onde ocorre o cruzamento de todos os eixos (eixo central do equipamento e lasers da sala). É onde a radiação será aplicada para o tratamento do centro do volume, permitindo a rotação do aparelho no mesmo centro.

Isodoses são gráficos que mostram a distribuição da dose na profundidade do tumor. Elas determinam o tamanho do campo e avaliam a distribuição da dose nos tecidos sadios e no volume alvo. Em campos diretos, a maior porcentagem da dose localiza-se na pele, diminuindo conforme a profundidade (lei do inverso do quadrado da distância).

Modalidades de Planejamento

• Convencional (2D): Geralmente não utiliza imagens radiológicas para avaliação, carece de precisão no isocentro e isodose. A identificação baseia-se em exames físicos (palpação) e parâmetros ósseos. Indicado para tratamentos emergenciais.
• Conformacional (3D): Utiliza software de planejamento tridimensional, imagens digitais (TC e RM), DVH e maior precisão na entrega da dose, preservando órgãos de risco.

O PDP consiste em gráficos que mostram a porcentagem de dose na profundidade. O Build-up é a região de crescimento da dose até o ponto máximo antes do decréscimo.

Processo de Planejamento Radioterápico 3D

1. Definição médica (Dose total e Fracionamento).
2. Simulação por Tomografia Computadorizada (TC).
3. Escolha de acessórios e definição do Isocentro.
4. Marcação na pele e aquisição de imagens.
5. Delineamento de volumes no sistema (OAR, GTV, etc.).
6. Planejamento pelo Físico/Dosimetrista (Técnica SSD ou SAD).
7. Definição da quantidade de campos e ângulos (gantry, mesa, colimador).
8. Análise da Curva de Isodose e Constraints.
9. Cálculo da Unidade de Monitora (UM) pelo sistema e conferência.
10. Liberação médica e preenchimento da ficha.
11. Convocação do paciente e realização do portal/check film na primeira sessão.

Técnicas de Posicionamento

SSD (Distância Fonte-Pele): Utilizada no Telecobalto (80 cm) e no Acelerador Linear (100 cm), geralmente para tratamentos com campo único.
SAD (Distância Fonte-Eixo): Distância da fonte até o isocentro (90 cm na superfície), utilizada em tratamentos com múltiplos campos.

O tomógrafo simulador deve ser helicoidal (menor tempo de aquisição), possuir mesa plana idêntica à do Acelerador Linear e abertura de gantry ampla para acomodar acessórios.

Acessórios e Localização

Os acessórios servem para imobilizar, dar conforto e agilidade. Exemplos: suporte de cabeça e pescoço, máscara termoplástica, rampa de mama, retrator de ombros, vacfix, apoio de pés e joelhos. A indexação garante a reprodutibilidade diária do posicionamento. As marcações são referências do isocentro para atingir o alvo precisamente.

Volumes e Parâmetros Clínicos

• GTV: Volume do tumor real.
• CTV: Volume clínico (inclui infiltrações e raízes).
• ITV: Volume considerando movimentos internos.
• PTV: Volume de planejamento.

Parâmetros TNM: Estadiamento do tumor (T: tamanho, N: linfonodos, M: metástase). A quantidade de campos interfere nas isodoses: quanto mais campos, mais concentrada a dose. Tumores maiores podem exigir campo único, enquanto menores permitem múltiplos campos.

Protocolos Específicos

Próstata: Preparo com bexiga cheia, reto vazio e tricotomia. OAR (Órgãos de Risco): Bexiga, fêmur proximal, intestino delgado, reto, bulbo peniano e vesícula seminal. Os parâmetros que modificam as UM são todos os fatores dosimétricos do equipamento.

O Constraint refere-se às tabelas de doses limites para tecidos e órgãos. O DVH (Histograma Dose-Volume) relaciona a dose recebida pelo PTV e OAR, permitindo verificar se o plano está dentro dos parâmetros.

Mama: Padrão com dois campos tangentes (interno e externo) em técnica SAD. Se houver fossa supraclavicular (FSC), usa-se SSD para superficiais ou SAD para profundos. Campos field-in-field (campo dentro de campo) servem para colimar pontos quentes e evitar danos à pele.

Tecnologias Avançadas

IMRT (Radioterapia de Intensidade Modulada): Modula a intensidade do feixe em cada campo. Vantagem: maior conformação no tumor e proteção de tecidos sadios. Desvantagem: maior tempo de planejamento.
IGRT (Radioterapia Guiada por Imagem): Utiliza imagens em tempo real considerando movimentos fisiológicos (respiração). Permite a redução do PTV.

Radiocirurgia: Processo ambulatorial para lesões cerebrais de até 40 mm, com imobilização rígida (halos, máscaras ou moldes). Utiliza muitos campos pequenos e alvos precisos. Radiação: Gamma Knife (Gama); CyberKnife/Acelerador Linear (Fótons).

Tipos de Implantes em Braquiterapia

• Intersticiais: Inseridos no órgão (ex: próstata) via tubos para fios de Irídio-192.
• Intracavitária: Fontes seladas (emissão gama) introduzidas em cavidades naturais ou artificiais.
• Endoluminal: Cateter em órgãos tubulares (esôfago, brônquios, vias biliares).
• Superficial: Aplicação direta sobre a pele.