História Natural e Estágios da Infecção por HIV

Parte 1 - História Natural da Infecção por HIV

• Síndrome Retroviral Aguda (SRA) ou doença de soroconversão: ocorre de 2 a 6 semanas após a exposição.
• Sintomas: febre, astenia, odinofagia, mialgia, artralgia, linfadenomegalia, rash maculopapular – semelhante a uma mononucleose infecciosa, sendo por isso um diagnóstico diferencial.
• Cefaleia, náuseas, vômitos, diarreia e sudorese noturna podem ocorrer.
• Manifestações neurológicas: cefaleia, fotofobia, meningoencefalite, mielopatia, neuropatia periférica, síndrome de Guillain-Barré; outras manifestações como candidíase oral/esofagiana e pneumocistose têm sido relatadas (devido a uma linfopenia transitória que pode ocorrer, apesar de a contagem de linfócitos CD4 nesse ponto estar ainda inalterada ou pouco alterada).

Progressão da Infecção pelo HIV (sem intervenção médica)

• Na fase inicial: ................
• Posteriormente, no estágio intermediário, após uma queda, a carga viral tende a cair e permanece baixa por alguns anos.
• Com o passar do tempo, o vírus passa a dominar os linfócitos, que passam a diminuir. Surgem os sintomas constitucionais, dentre os quais o principal é o emagrecimento. Percebe-se ainda a candidíase oral, dermatite seborreica, sudorese noturna e diarreia.
• Já existe indicação de uso de antirretroviral independente do número de células CD4, mesmo que o quadro ainda seja assintomático. Assim, a indicação de uso de antirretroviral é para número de CD4 abaixo de 500, mesmo o indivíduo estando assintomático.
• Posteriormente, a carga viral sobe e o número de CD4 cai muito. Surgem as doenças oportunistas infecciosas, que aparecem quando os linfócitos estão abaixo de 200.
• Média de duração dos sintomas da síndrome viral aguda: 14 dias.
• Diagnóstico diferencial com outras causas de síndrome mononucleose-símile.
• Linfopenia transitória é comum; atipia linfocitária.
• O CD4 pode cair como em doença avançada e subir em 2-3 semanas; trombocitopenia discreta; 25% dos casos apresentam elevação de transaminases.
• Níveis plasmáticos de RNA-HIV; CD4 > 600 células/mm³; janela imunológica de 14-21 dias.

SRA e MNEBV – Diagnóstico Diferencial

SRA (Síndrome Retroviral Aguda) – Início súbito:

• Hipertrofia tonsilar: não presente
• Enantema em palato: não presente
• Faringite exsudativa: não presente
• Úlceras mucocutâneas: presente
• Rash: presente
• Diarreia: presente

EBV (Vírus Epstein-Barr) – Início insidioso:

• Hipertrofia tonsilar: presente
• Enantema em palato: presente
• Faringite exsudativa: presente
• Úlceras mucocutâneas: não presentes
• Rash: não presente
• Diarreia: não presente

Fase Inicial: CD4 > 500

• Linfadenomegalia discreta.
• Dermatite seborreica, foliculite pruriginosa, foliculite eosinofílica, psoríase, onicomicose, escabiose, molusco contagioso.
• Mais raramente: leucoplasia pilosa e aftas de repetição (dolorosas, que fazem o paciente perder peso – devem ser biopsiadas à procura de infecção mononucleosa – pode ser usada talidomida). São mais raras pois indicam uma replicação mais intensa.
• Leucopenia (discreta) e/ou trombocitopenia (severa).
• Anemia não é frequente.
• Gamopatia monoclonal – globulina sérica elevada.
• Tratamento: não recomendado.

Estágio Intermediário – CD4 entre 200 e 500 células

• Assintomáticos.
• Sinais/sintomas da fase anterior podem se agravar.
• Lesões de pele e mucosa podem se agravar – como a psoríase, que pode ser uma lesão difícil de ser controlada, levando a infecções secundárias.
• “Complexo relacionado à AIDS”: diarreia esporádica, febre intermitente, perda de mais de 10% do peso corporal, astenia, mialgia, candidíase oral ou vaginal, herpes simples recorrente, dermatite seborreica recorrente.
• Vacinação: devem ser vacinados contra vírus A e B de hepatite, pneumococo, gripe e tétano. Vacina para febre amarela não é feita.
• A infecção pelo retrovírus normalmente leva a um HDL baixo e triglicerídeos elevados; exercícios físicos devem ser recomendados.
• Todo ano deve ser solicitado o teste tuberculínico. Caso positivo, deve ser feito 6 meses de isoniazida.
• Infecções bacterianas comuns: sinusites, bronquites, pneumonias (Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae são os principais agentes).
• Tuberculose apical cavitária.
• Tratamento: uso de antirretrovirais mesmo sem os valores de CD4 e carga viral (pois o paciente já é sintomático).

Estágio Tardio

• Em uso de HAART (esquema potente de antirretroviral, com inibidores de protease) e quimioprofilaxia para infecções oportunistas.
• Risco de recorrência de pneumonia por Pneumocystis jirovecii e outras infecções oportunistas.
• CD4 menor que 100 células/mm³: criptococose do SNC e disseminada.
• CD4 menor que 70 células/mm³: citomegalovirose.

Doença Avançada

• CMV, MAC, histoplasmose disseminada, leucoencefalopatia multifocal progressiva, criptococose e aspergilose invasiva, demência, linfoma cerebral isolado.
• Uso de HAART e quimioprofilaxia primária.
• CD4 menor que 50 células/mm³.