Lesões Dentárias, Espaço Biológico e Retenção de Próteses

Lesões Dentárias e Tratamentos Específicos

Lesão de Cárie Subgengival

Quando a lesão avança para a região subgengival, será necessário um tratamento periodontal para a remoção da cárie.

Fratura Radicular

É preciso expor o término da fratura, tentando diagnosticar a localização da lesão. Se a fratura estiver no terço médio ou no terço apical, a recuperação é mais complicada, pois nessas áreas a extração é frequentemente indicada. Se a fratura for na área do terço cervical, um tratamento periodontal será necessário para remover a lesão.

Preparo Subgengival

Avaliar a possibilidade de colocar o pino e a coroa. Verificar se a raiz é residual ou se ainda é possível aproveitar a raiz para realizar um tratamento endodôntico, seguido da colocação do pino e coroa. Analisar a radiografia para verificar a reabsorção óssea do dente e decidir o procedimento a ser realizado.

O Espaço Biológico Periodontal

Componentes do Espaço Biológico

• Inserção Conjuntiva: Fibra do tecido gengival inserida no cemento radicular (liga dente com gengiva). Localiza-se acima da crista óssea.
• Epitélio Juncional: Estruturas epiteliais que fazem apenas a adesão à estrutura dental, promovendo a união mecânica. Une o dente com a gengiva.

A inserção conjuntiva, junto com o epitélio juncional, fica acima da cripta óssea. O sulco é apenas um espaço entre dente e gengiva, não possuindo união e não fazendo parte do espaço biológico.

Diferença entre Sulco Histológico e Clínico

Na clínica, o valor do sulco é maior que 0,69 mm porque a ponta da sonda penetra no epitélio juncional. Em caso de doença, a penetração é ainda maior, atingindo a inserção conjuntiva.

Valores Arredondados e Importância Clínica

Podemos arredondar os valores médios:

• Tecido Conjuntivo: 1,07 mm $\approx$ 1 mm
• Epitélio Juncional: 0,97 mm $\approx$ 1 mm
• Sulco Gengival: 0,69 mm $\approx$ 0,70 mm

Se a cárie estiver apenas no sulco, não é necessário fazer o aumento de coroa clínica. É fundamental saber que o espaço biológico (sulco, epitélio juncional e inserção conjuntiva) deve ser sempre preservado ao redor do dente, necessitando de uma integridade de 2 mm.

Diagnóstico e Invasão do Espaço Biológico

Como diagnosticar? Observar a radiografia buscando a crista óssea e verificar se há 2 mm de dente sadio da crista até o término da cárie, fratura ou chanfro protético. Se não houver, será necessário o aumento de coroa clínica, a exposição óssea (expondo mais a raiz) ou, dependendo do caso, a extrusão do dente (procedimento mais demorado).

Quando não se tem os 2 mm, diz-se que há uma invasão do espaço biológico, o que pode gerar problemas inflamatórios, de agudos a crônicos.

Consequências da Invasão do Espaço Biológico

• Edema e vermelhidão
• Hiperplasia Gengival
• Perda de inserção e perda óssea
• Bolsa Periodontal
• Recessão gengival
• Dificuldade no controle da placa bacteriana

Procedimentos para Recuperação do Espaço Biológico (Cirúrgico e Ortodôntico)

• Aumento cirúrgico da coroa clínica
• Extrusão ortodôntica

Se nenhuma das opções for viável, a extração do dente será indicada.

Cirurgia com Retalho (Osteotomia/Osteoplastia)

Indicação: Estética. Utilizada na região posterior.

Tipos de Retalhos

Retalho de Espessura Total: Usado para procedimentos de recuperação do espaço biológico. Apresenta incisão de bisel interno e intrasulcular.

Procedimentos Ósseos

• Osteotomia: Remoção do osso de suporte, abrangendo o dente vizinho. Deve restituir uma distância de 3 mm entre a crista óssea e o limite protético.
• Osteoplastia: Remodelagem dos contornos ósseos.

Material: Broca esférica (nº 2, 6), limas para osso, microcinzeis.

Pinos Pré-Fabricados e Cimentação

Materiais de Pinos Pré-Fabricados

Arco Inoxidável, Fibra de Vidro, Fibra de Carbono com Quartzo, Titânio, Fibra de Quartzo, Fibra de Carbono, Dióxido de Zircônia.

Indicação da Fibra de Vidro

• Restauração unitária.
• Boa adaptação do pino no conduto radicular (verificar conicidade e anatomia do conduto).
• Boa Rigidez.
• Radiopacidade (necessária para a radiografia).
• Película de cimento mais fina (quanto mais fina, melhor).

Contraindicações da Fibra de Vidro

• Próteses fixas extensas.
• Coroas planejadas com encaixe para prótese removível.
• Canais radiculares muito elípticos ou expulsivos.

Cimento de Pino Pré-Fabricado

Pode ser utilizado com isolamento absoluto. A cimentação adesiva é preferível por ser mecanicamente mais resistente, ter menor solubilidade, maior retenção ao remanescente dental, menor risco de fratura e estética aprimorada (com várias cores de cimento).

Silanização

Promove a união química do cimento resinoso com a superfície do pino por meio da sílica, que se une à matriz orgânica dos cimentos resinosos.

Passos da Silanização e Cimentação

1. Aplicar ácido por 15 segundos.
2. Irrigar bem, sugando toda a água do canal com a cânula.
3. Usar o cone de papel; o canal deve estar bem seco.
4. Passar o silano no pino.
5. Usar o cimento (dual).
6. Utilizar um microaplicador para colocar o cimento dentro do canal e polimerizar.

Técnicas de Moldagem e Núcleos

Preparo e Moldagem (Técnica Indireta)

Ao fazer a moldagem, colocar o fio afastador e moldar com moldeira total perfurada usando silicone pesada. Fazer o alívio na silicone pesada no dente que possui o pino de fibra de vidro, e então realizar a moldagem com silicone leve.

Técnica Direta

1. Desobturação da raiz, deixando apenas 4 mm de guta.
2. Colocar isolamento.
3. Umedecer com clorexidina ou soro para servir como isolante.
4. Cortar o pinjet no tamanho do canal.
5. Com pó e líquido, fazer a bolinha e moldar o canal, retirando e recolocando para evitar que o material tome presa dentro do canal.
6. Radiografar antes de cimentar para verificar se o núcleo atingiu a profundidade desejada.

Cimentação (Técnica Direta)

Usar fosfato de zinco, isolamento relativo. Colocar o cimento com a lentulo no canal e também no pino, para que escoe dentro do canal. O cimento não pode estar duro. Radiografar.

Técnica Indireta

1. Lavar o canal com soro ou clorexidina e retirar o excesso.
2. Com moldeira parcial perfurada, fazer moldagem com silicone pesada e depois com a leve.
3. Para levar o material leve dentro do conduto, utilizar a cunha de madeira ou o pinjet, que deve entrar sem retenção, atingindo o final, deixando 5 mm da cunha ou pinjet fora da coroa. Levar com a lentulo ou centrix.
4. A moldagem final é feita com moldeira total perfurada: afastar a gengiva com fio, moldar com a pesada e fazer o alívio; para moldar com a leve, deve-se retirar o fio.

Técnica Mista

Utilizada em dentes com raízes muito divergentes, associando as técnicas direta e indireta ao mesmo tempo.

Causas de Fracassos nos Núcleos

• Porção radicular muito curta em relação à futura coroa.
• Porção radicular muito volumosa em relação à anatomia radicular.
• Instalação de núcleos sem tratamento endodôntico ou com tratamento insatisfatório.

Técnicas de Remoção de Núcleo

Vibração, desgaste, tração.

Individualização da Moldeira em Cera: Fatores Anatômicos

Deve ser feita quando, ao colocar a moldeira na boca, se percebe a necessidade de mais alívio para a moldagem do núcleo (coretta). Fatores a considerar: fundo de saco, freio, bridas, palato, espaço retromolar.

Tomada do Arco Facial

Permite verificar a inclinação da maxila em relação à base do crânio. Para pacientes desdentados, utiliza-se uma base de prova previamente confeccionada para posicionar o garfo e registrar a cera do paciente.

Indicação de Dentes Tratados Endo: Critérios Clínicos e Radiográficos

• O nível ósseo deve alcançar metade do comprimento do pino.
• Deve haver 4 mm de obturação remanescente após a desobturação.
• O tamanho do pino deve ser maior ou igual ao tamanho da coroa para garantir estabilidade.
• O diâmetro da desobturação deve ser de 1/3 do diâmetro da raiz.

Eliminar Sangramento e Realizar Moldagem

É necessário aumentar a coroa clínica, pois a invasão do espaço biológico (epitélio juncional e inserção conjuntiva) pode causar edema, perda de inserção, perda óssea, dor e retração gengival. Para uma boa saúde dental e gengival, são necessários 3 mm de estrutura dental sadia acima da crista óssea.

Insucesso Endodôntico

Causas: falhas operatórias, fatores patológicos e anatômicos, fatores sistêmicos.

Passos para o Insucesso Endodôntico

1. Retratamento: Remoção da coroa metálica, pino, restaurações.
2. Desobturação: Remoção do material obturador (solvente, GG3/GG2).
3. Reinstrumentação, reobturação e selamento.