Manual de Puericultura e Nutrição Infantil

Puericultura :Área voltada principalmente pára os aspectos de prevenção e de promoção da Sáúde da criança e do adolescente.Atua no sentido de manter a criança saudável pára garantir seu pleno desenvolvimento, de modo que atinja a vida adulta sem influencias desfavoráveis e problemas trazidos da infância. As ações da Puericultura priorizam a SáÚDE  em vez da doença. CONSULTAS NECESSÁRIAS DE PUERICULTURA: 1ª.Consulta: Nos primeiros 15 dias após a alta da maternidade (solucionar problemas da amamentação, avaliar icterícia neonatal etc.); 2ª.Consulta: no final do 1º mês pára avaliação do crescimento e desenvolvimento, orientação pára prevenção de acidentes, vacinação e alimentação (aleitamento materno);Consultas mensais até o 6º mês (crescimento/desenvolvimento, orientações sobre vacinas e prevenção de acidentes);Consultas aós 9 e 12 meses;Consultas trimestrais no 2º ano; Na idade pré-escolar, consulta semestral;  Na idade escolar e adolescência, consulta anual;

Período Neonatal precoce: corresponde aós primeiros 7 dias de vida (0 a 6 dias);Período Neonatal tardio: : corresponde ao período de 7 a 27 dias de vida.

Classificação do Recém-nascido:Quanto ao peso ao nascer (PN):RN baixo peso (RNBP): PN<2.500g; RN extremo BP: PN<1.000g; RN excessivamente grande: PN > 4.500 g;Quanto à idade gestacional IG):RN termo: 37 a 41 semanas;RN prematuro: < 37 semanas; Imaturidade extrema: IG < 28s gestação; RN pós-termo: IG > ou igual 42 s gestação;Quanto a maturidade física e neuromuscular:    Método New Ballard :Quanto à relação peso e idade gestacional: peso normal entre percentis de peso 10 a 90, pára uma dadá população:GIG: acima do percentil 90:AIG: entre percentil 10 e 90; PIG: abaixo percentil 10

Íctus CARDÍAço:LOCALIZAÇÃO: LACTENTE: Posição mais elevada e horizontalizada: 3meses: 4° EICE – “LHC “; 9meses: 4° - 5°EICE - “LHC “;ESCOLAR:  5°EICE – LHC

PULSAÇÕES EPIGÁSTRICAS: pulsações da aorta, HVE (mais intensas),estenose ou insuficiência tricúspide; PULSAÇÃO SUPRA-ESTERNAL (FÚRCULA): pulsações da cróça da aorta, HAS, aneurisma de aorta, síndrome hipercinética (hipertireoidismo);FRÊMITOS:  lesões valvulares

BPM: 0-6 meses: 125; 6-24 meses:115; 2 a 6 anos:100; 6 a 10 anos:90; acima de 10 anos:85

Pá: A Pá deve ser aferida em todas as idades, principalmente:Problemas oncológicos;Aumento da pressão intra-craniana;Cardiopatia congênita;Uso de medicação crônica sobre efeito na Pá

Alimentação: Impacto na promoção à Sáúde e no crescimento e desenvolvimento adequados.Prevenção de doenças crônicas na vida adulta; Primeiros meses: ganho de peso:15 a 30g/dia cérebro: 2g/dia; Primeiro ano:- 3x peso de nascimento;

O momento de iniciar a alimentação complementar depende de vários fatores, alguns relevantes são: peso do bebê, controle da cabeça e tronco, maturidade sensorial, caracterizada pela habilidade de levar objetos à boca ;comportamento comunicativo (ex: abrir a boca diante do alimento, tentar pegar a colher com a mão)A salivação e a amilase salivar são reduzidas nos primeiros 3 meses. A amilase pancreática  é baixa até 6 meses de idade, assim a introdução de amido (trigo , mandioca , arroz , milho , feijão, batatá), entre outros, não deve acontecer antes do 6º mês.O sistema digestivo e renal da criança pequena são imaturos, limitando sua habilidade em manejar alguns componentes de alimentos diferentes do leite humano. Devido à alta permeabilidade do tubo digestivo, a criança pequena corré o risco de apresentar reações de hipersensibilidade a proteínas estranhas à espécie humana. O rim imaturo, por sua vez, não tem a necessária capacidade de concentrar a urina pára eliminar altas concentrações de solutos provenientes de alguns alimentos. Aós 4-6meses a criança encontra-se em um estágio de maturidade fisiológica que a torna capaz de lidar com alimentos diferentes do leite materno.

Mastigação:5º mês: padrão primitivo de mastigação;9º mês: combinação de movimentos verticais voluntários e diagonais da mandíbula;9 aós 12 meses: processo de transição

Alimentação Complementar: Conjunto de outros alimentos, além do leite materno, oferecidos durante o período de aleitamento.A partir do 6º mês cerca de 50 - 70% do ferro e 80% do zinco deve vir de alimentos complementares (carne “vermelha”) -essenciais pára o sistema imune, desenvolvimento neurocognitivo e crescimento. Fase de transição é de elevado risco pára a criança, tanto pela possibilidade de inadequações quantitativas e qualitativas, quanto pela chance de contaminação no preparo e armazenamento, favorecendo a ocorrência de doença diarréicá, desnutrição e anemia carencial ferropriva. Esquema: até o 6º mês, apenas leite materno (LM); após 6ºmês, continuar com o LM e introduzir papa de frutas e a primeira papa principal como almoço ou jantar; 7º-8º mês: segunda papa principal como almoço ou jantar; 9º-11º mês, passar gradativamente pára a mesma consistência da refeição da família, desde que adequada; A partir do 12º mês: comida da família (avaliar adequação da alimentação familiar).

Alimentação Sáudavel: 1. Dar somente leite materno até os seis meses, sem oferecer águá, chás ou quaisquer outros alimentos; 2. A partir dos seis meses introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno até os dois anos de idade ou mais; 3.Após os seis meses dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas, legumes) 3X ao dia, se a criança receber leite materno, e 5X ao dia, se estiver desmamada; 4. A alimentação complementar deverá ser oferecida sem rigidez de horários, respeitando-se sempre a vontade da criança; 5. Alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida com colher; começar com consistência pastosa (papas/ purês) e, gradativamente, aumentar a consistência até chegar à alimentação da família; 6. Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia;7. Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições; 8. Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação;9. Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservação adequados; 10. Estimular a criança doente e convalescente a alimentar-se, oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos e respeitando sua aceitação. Nenhuma fruta é contra-indicadae Gema de ovo (cozida) ,pode ser oferecida a partir 6-7meses de idade, no entanto, a clara, mais alergênica só após o 10º mês.

Ferro: A absorção de ferro é influenciada, por diversos fatores: Dieta no caso do ferro não heme; Hormônio produzido no fígado -  Hepcidina, que atua inibindo a absorção de ferro. Quando há deficiência de ferro, sua concentração diminui, permitindo uma maior absorção do ferro; Sáturação de transferrina ou porcentagem de ferro ligado à transferrina, que se estiver baixa estimula a Sáída de ferro do enterócito pára circulação.Presença de fatores dietéticos estimuladores (ex. Vitamina C) ou inibidores (ex. Taninos) de sua absorção. Os RNPT, PIG, filhos de mães diabéticas, portadores de doenças crônicas e crianças/adolescentes com baixo nível sócio-econômico apresentam maior risco de deficiência de ferro. A dose diária de ferro elementar recomendada é de 3 a 5 mg/kg/dia, por um período em média de três a quatro meses ou até normalização dos níveis teciduais. Éspera-se uma melhora importante dos níveis de hemoglobina já no primeiro mês de tratamento. Estratégias pára prevenção de deficiência de ferro em populações de risco: 1-Educação nutricional: elevado custo e a mais efetiva em longo prazo. 2-Fortificação de alimentos: excelente custo-benefício. 3-Suplementação medicamentosa: resultados obtidos de forma mais rápida, entretanto, não são mantidos em longo prazo, se for adotada como estratégia única.

Hipovitaminose: Vit A: 1-RETINÓIS:formas bioquimicamente mais ativas (alimentos de origem animal: fígado, gema de ovo, leite e derivados)2-CAROTENÓIDES (pró-vitamina A) (fonte vegetal: folhas de cor verde-escuro-couve ,espinafre,  brócolis; legumes, frutas vermelhas e amarelas-mamão, mangá,pêssego,abóborá,cenoura e batatá-doce)3-ÁCIDO RETINÓICO (metabólito mais importante): atua a nível genétiço (transcrição nuclear) MECANISMO DE AÇÃO: 90% estão armazenados no fígado e 1-3% circulam no plasma. Importância: na embriogênese, crescimento,reprodução, metabolismo ósseo, regeneração epitelial (Pelé, tratos     respiratório e gastrointestinal, sistemas  hematopoiétiço e imune), sistema visual (integra dois principais pigmentos visuais: rodopsina e iodopsina; CLÍNICA-HIPOVITAMINOSE A:1-Processos inflamatórios e infecciosos (comprometimento sistema imune),2-Manifestações oculares CAUSAS-HIPOVITAMINOSE A: Oferta inadequada na dieta e doenças que interferem na sua absorção (sistema biliar, pancreátiço ou intestinal) ou armazenamento (hepatopatias) DIAGNÓSTICO-HIPOVITAMINOSE A: 1-Déficit visual no escuro e manchas de Bitot, 2-Níveis retinol plasmátiço-não fidedignos (exceto em deficiências graves e quando reservas hepáticas estejam quase depletadas) (deficiente <10, normal: 20-49,9 e alto:>50mcg/dl) TRATAMENTO: > 1 ANO :200.000 UI Vó ou 100.000 UI IM no momento do diagnóstico;200.000 UI Vó no dia seguinte e após intervalo de 2-4semanas;< 1 ANO: metade da dose acima; PREVENÇÃO: Programa MS/Né e Vale Jequitinhonha (MG) : 100.000 UI Vó pára crianças de 6 a 11 meses de idade e de 200.000 UI pára crianças de 12 a 59 meses de idade(Suplementação 6/6meses)

Vit D: Síntese cutâNeá (90%);Fontes: óLéo de fígado de peixe,gema de ovo,fórmulas lácteas infantis, cereais e pães (enriquecidos); Vitamina D2 (derivada do ergocalciferol) : origem vegetal;Vitamina D3 (derivada do colesterol) : origem animal; O calcidiol ,25 (OH) D3,é o mais abundante na circulação e ,por isso,é o que melhor reflete os estoques de vitamina D do organismo. O METABOLISMO DA VITAMINA D/CALCITRIOL EQUILIBRA OS NÍVEIS PLASMÁTICOS DE Cá e P, PERMITINDO MINELARIZAÇÃO ÓSSEA ADEQUADA! CLÍNICA NA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D: Distúrbio na mineralização óssea : raquitismo (esqueleto em crescimento)/osteomalácia (esqueleto maduro);Manifestações raquitismo: craniotabes, bossas frontais, rosário raquítiço (alargamento junções costocondrais)/ sulco Harrison (depressão gradil costal durante a inspiração> atelectasias, pneumonias); Clínica:Depressão esternal; Peito de “pombo”; Cifose e escoliose; Genu varum e valgo; Marcha anserina;Cáries dentárias; EXAMES: Cá e P séricos,Fá,PTH,25 D,1,25-D,Cr e eletrólitos, EAS, urina de 24hs (excreção e Cá urinário, relação Cá/Cr e excreção P) RX: fraturas em “galho verde”(sem rompimento da cortical), alargamento punhos e joelhos (aumento placa de crescimento, sem mineralização adequada),”fraying” (desgaste das bordas das metáfises),epífises em “táça”, duplo contorno periosteal das diáfises; TRATAMENTO:400-4.000UI/dia Vó:6-12semanas (aumento da 1,25-D,em 24horas

Vit K: CAUSAS DE HIPOVITAMINOSE K: 1-Doença hemorrágica RN (DHRN) (pequena transferência transplancetária, leite materno pobre em vitamina K, intestino RN é praticamente estéril,uso de determinadas medicações pela mãe –fenitoína, FNB e warfarin);2-Ingestão inadequada: rara;3-Absorção inadequada ;4-Uso prolongado de antibioticoterapia (redução da flora bacteriana intestinal; CLÍNICA-DHRN: Forma clássica (precoce): ocorre nas 2 primeiras semanas (sangramento TGI, mucosas, Pelé, cordão umbilical); Forma tardia (2-12 semanas): LM + condições de risco pára má absorção de vitaminas (sangramento intracraniano, crises convulsivas e sequela neurológicas graves) EXAMES:Alargamento TAP;PTT-deficiências graves;Plaquetas e fibrinogênio-normais

Complexo B: B1 (TIAMINA):FONTES: carnes (porco),vísceras, peixes, gema de ovo, leite, leguminosas,cereais ,nozes e trigo. MECANISMO DE AÇÃO: glicólise, regeneração NADP (nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato) e na síntese de acetilcolina. CLÍNICA : fadiga, apatia, irritabilidade, depressão, déficit de concentração, anorexia, náuseas e dor abdominal. BERIBÉRI (sintomas cardiovasculares e neurológicos).ENCEFALOPATIA DE WERNICKE; CAUSAS: Lactentes em uso de  fórmula à base de soja; NPT prolongada; Descendentes do Oriente (arroz); Peixe rico em tiamina; B2 – RIBOFLAVINA: FONTES: leite e derivados, carnes e vísceras, ovos,legumes e vegetais de cor-escuro. MECANISMO DE AÇÃO: co-fator das reações do FAD e cadeia de elétrons pára produção de ATP. CLÍNICA: Queilite ou estomatite angular, glossite, conjuntivite, ceratite , fotofobia, lacrimejamento, dermatite seborréicá e anemia; B3-NIACINA: FONTES: Diretamente a partir do triptofano ou carnes, peixes, galinha, leite e ovos.MECANISMO DE AÇÃO : co-fator fosforilação oxidativa e da glicólise. CLÍNICA: Anorexia, apatia, fraqueza, sensação de queimação, tonteira e vertigem.PELAGRA: dermatite, diarréiá e demência; CAUSAS:  Páíses onde a base da alimentação é o milho (baixo teor triptofano); Uso isoniazida; Doença Hartnup (defeito congênito no transporte de triptofano)                                             B5-ÁCIDO PANTOTÊNicó: Participa das reações do ciclo de Krebs, síntese de aminoácidos, hormônios ésteróides e  hemoglobina. HIPOVITAMINOSE: cefaléiá, irritabilidade, insônia, lesões descamativas nas mucosas, emagrecimento e distúrbios de crescimento; B6-PIRIDOXINA: FONTES: carnes, peixe, aves e leguminosas; MECANISMO DE AÇÃO: metabolismo de aminoácidos, síntese de ácido araquidôNicó, protoporfirinas e hemoglobina, neurotransmissores-GABA, serotonina e dopamina; CLÍNICA: queilose, glossite, dermatite seborréicá, anemia, linfopenia, redução de anticorpos, neuropatia periférica e convulsões neonatais (epilepsia dependente de piridoxina- erro inato do metabolismo) VITAMINA B9-ÁCIDO FÓLiço: FONTES: vegetais verdes,frutas e vísceras; MECANISMO DE AÇÃO: síntese de DNA, conversão da homocisteína e metionina. CAUSAS: ingestão inadequada ,diminuição da absorção intestinal, anormalidades congênitas no metabolismo, má absorção hereditária de folato, deficiência de folato cerebral, drogas; CLÍNICA:anorexia, fraqueza, glossite e esplenomegalia; LABORATÓRIO B9 :anemia macrocítica, neutrófilos plurisegmentados, diminuição de reticulócitos,↑LDH. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: níveis de folato eritrocitário (normal:150-600ng/ml);TRATAMENTO: ácido fóliço ou folíNicó,0,5-1mg/dia Vó ou parenteral (4-6semanas); VITAMINA B12-CIANOCOBALAMINA: AÇÕES: conversão de homocisteína em metionina e metiltetraidrofolato pára tetraidrofolato (síntese de DNA); CAUSAS: Ingestão inadequada (vegetarianos); Ausência do FI;Absorção deficiente (anemia perniciosa);Ausência de transportadores de vitamina B12; Outras:uso de omeprazol,metformina; CLÍNICA: astenia,anorexia,fadiga, glossite, irritabilidade, ataxia,parestesias, paraplegia espástica, incontinência fecal e urinária,osteoporose. LABORATÓRIOS B12:< 200pg/ml (normal>300pg/ml);Anemia macrocítica e neutrófilos plurisegmentados; Neutropenia e plaquetopenia;↑ BI e LDH;↓haptoglobina;↑ homocisteína e ´´ácido metilmalôNicó (sangue e urina) LABORATÓRIO B12: ANEMIA PERNICIOSA-DIAGNÓSTICO:Dosagem de anticorpos anti-FI; Teste de Schilling (história)

VITAMINA C-ÁCIDO ASCÓRBICO: FONTES: frutas (caju, laranja, morango, mangá, acerola, melão) e hortaliças verdes;AÇÕES: formação do colágeno,conversão da dopamina em norepinefrina, triptofano em serotonina, colesterol em hormônios ésteróides, formação carnitina, aumento absorção do ferro.CAUSAS :lactentes em uso de leite de vaca, ingestão inadequada; CLÍNICA:anorexia, irritabilidade, febre baixa, taquipnéiá, hipersensibilidade dolorosa nos MMII (“troca de fraldas”) Alterações músculo-esqueléticas:“posição de rã”,edema ,rosário nas junções costocondrais, artralgia, fraqueza Alterações cutâneo-mucosas: edema e sangramento gengival, púrpuras e equimoses, petéquias, lentificação na cicatrização de feridas e fraturas. ESCORBUTO; DIAGNÓSTICO RX: Rx ossos longos:osteopenia,adelgaçamento da cortical da diáfise,linha branca espessa (linha de Fraenkel), (núCléo epifisário com rarefação central e periferia densa),hemorragia subperióstea Sinal do anel de Wimberg (quando calcificada-imagem em “halteres” ou “clavas”)

Amamentação: Exclusivo: criança recebe somente leite materno, sem outros líquidos ou sólidos ATÉ 6 MESES. Predominante: criança recebe além do leite materno, águá ou bebidas à base de águá, sucos de frutas, solução de sais de reidratação oral. Complementado: quando a criança recebe além do leite materno, qualquer alimento sólido ou semi-sólido com a finalidade de complementar o leite materno e não substituí-lo. Leites de outras espécies ATÉ 2 ANOS; ESVAZIAR MAMA: A concentração de gorduras no leite materno aumenta no decorrer de uma mamada.  Portanto, o leite do final da mamada é mais rico em energia e sacia melhor a criança; COLOSTRO – 1o a 6o. Dia pos parto: 10 a 100 ml/dia ;Amarelado, mais denso que o leite maduro sendo secretado em menores volumes; Rico em proteinas e vitaminas A, E e K; zinco e sódio;Contem menos gorduras e carbohidratos; Contem mais anticorpos (IgA) e mais celulas (linfocitos, neutrofilos e macrofagos). O colostro – laxativo e ajuda a eliminação do meconio. Reduz a probabilidade do desenvolvimento de alergia alimentar. Rico em fatores de crescimento que estimulam o amadurecimento do intestino da crianca preparando-o pára digerir e absover  o leite materno; LEITE DE Transição  – 7o a 21. Dia pos parto: 600 ml/dia. LEITE MADURO – a partir da 3a. Semana: 800ml/dia  Variações durante a mamada: Leite do comeco (anterior) : início da sucção , fluido, hialina, rico em anticorpos, lactose, vitaminas, minerais e água. Leite do fim (posterior):  tem aspecto mais esbranquiçado, opaco e denso, rico em gorduras.