Patologia Renal: Filtração, Doenças e Insuficiência

Patologia Renal: Funções e Doenças

Funções Renais Básicas

• Filtração: Processo que permite a passagem de fluido do glomérulo para a cápsula de Bowman, devido à diferença de pressão arterial entre as duas áreas.
• Reabsorção Tubular: Responsável pela recuperação de substâncias úteis de volta para a circulação, permitindo que as toxinas continuem sua jornada através dos rins.
• Secreção Tubular: Mantém o equilíbrio ácido-base normal através da reabsorção de bicarbonato filtrado e excreção de prótons.

Doenças Renais: Etiologia e Sintomas

Etiologia das Doenças Renais: Infecção, fatores imunes, coagulação intravascular intraglomerular, causas metabólicas, neoplásicas, tóxicas por drogas, vasculares e hereditárias.

Sintomatologia Afetiva: Disúria, frequência, ardor ao urinar, urgência urinária, latência de esvaziamento, noctúria, poliúria e cólica nefrótica.

Infecções do Trato Urinário (ITU)

A ITU é a complicação infecciosa mais comum durante a gravidez, com incidência de 3-12%. Quase todas as infecções são adquiridas por colonização da uretra, bexiga e, eventualmente, subindo pelos ureteres até o rim.

A ITU pode ocorrer de três maneiras:

• Bacteriúria Assintomática.
• Cistite Aguda: Caracterizada por disúria, polaciúria, ardor ao urinar e urgência. Ocasionalmente, pode haver hematúria macroscópica.
• Pielonefrite Aguda.

Urolitíase (Cálculos Renais)

Litogênese Renal (I): Composição

Os cálculos renais são formados por:

• Sais de cálcio (70%)
• Ácido úrico
• Oxalato (5%)
• Fosfato de amônio magnésio ou estruvita (20%)
• Cistina (<1%)

Tipos de Cálculos

• Cálculos de Cálcio: Podem ser acompanhados por hipercalciúria, hiperuricosúria, hiperoxalúria ou hipocitratúria. Se não houver anormalidades metabólicas conhecidas, são chamados de cálculos de cálcio idiopáticos.
• Cálculos de Ácido Úrico: Ocorrem em 10-25% dos pacientes com gota e hiperuricosúria, associados a pH ácido.

Litogênese Renal (II): Fatores

Os fatores que promovem a formação de cálculos incluem:

• Presença de componentes na urina em concentração maior que a normal.
• Diminuição dos componentes de proteção na urina.
• pH Urinário: pH ácido precipita o ácido úrico; pH alcalino precipita a estruvita.

Tipos Adicionais de Cálculos

• Cálculos de Cistina: Causados por doença que afeta o transporte de metabólitos no túbulo renal e epitélio intestinal de quatro aminoácidos essenciais (cistina, ornitina, lisina e arginina).
• Cálculos de Estruvita: Formam-se apenas quando a urina é infectada por germes ureolíticos. Podem crescer e assumir a forma da pelve e cálices (cálculos coraliformes ou staghorn).

Litogênese Renal (III)

A litogênese ocorre quando os fatores que a promovem superam os fatores inibitórios.

Cólica Renal (I)

Causa mais comum: Migração de pedras da pelve para a bexiga ou coágulos hemáticos.

Características da Dor:

• Localizada na região lombar ou fossa ilíaca.
• Irradia-se para a genitália externa e face interna da coxa se o obstáculo progrediu ao longo do trajeto do ureter.
• Apresenta exacerbações paroxísticas.

Cólica Renal (II)

Formas: Vegetativa (náuseas, vômitos, íleo) e motora (agitação, sem alívio em qualquer posição).

Hematúria: Ocorre se a mucosa ureteral for corroída pelo cálculo.

Diagnóstico Diferencial: Apendicite aguda, cólica biliar, pancreatite aguda, diverticulite aguda, processos ginecológicos (gravidez ectópica, anexite, torção de cisto ovariano).

Métodos de Diagnóstico: Radiografia renal simples, ultrassonografia, pielografia intravenosa, Tomografia Computadorizada (TC).

Insuficiência Renal Aguda (IRA)

Perda rápida da filtração glomerular e função tubular, levando a um desequilíbrio no metabolismo da água, eletrólitos e solutos. Pode ser sobreposta à Insuficiência Renal Crônica (IRC).

• Oligúrica (60-80%): Débito urinário < 400 cc/dia.
• Não-Oligúrica (20-40%).

IRA Pré-Renal

Causada por:

• Hipovolemia: Hemorragias, queimaduras, perdas gastrointestinais ou renais, terceiros espaços.
• Hipotensão: Choque séptico, cardiogênico.
• Estados Edematosos: Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), Doença Hepática Crônica (DHC), nefrose lipoide.
• Hipoperfusão Renal: Estenose renovascular, trombose da artéria renal, uso de AINEs.

IRA por Doença Renal Intrínseca

• Tubular: Lesão Tubular Aguda (LTA) por hipoperfusão prolongada ou nefrotoxinas.
• Glomerular: Glomerulonefrite rapidamente progressiva, vasculite, Síndrome de Goodpasture.
• Intersticial: Nefrite intersticial aguda (causada por drogas, pielonefrite aguda).
• Vascular: Microangiopatia trombótica, êmbolos de colesterol.

IRA Obstrutiva

Obstrução em diferentes níveis:

• Pélvis: Litíase renal, papilas.
• Ureter ou Rim Único: Carcinoma de rim, coágulos sanguíneos, ligadura.
• Colo da Bexiga: Crescimento prostático (benigno ou maligno), carcinoma de bexiga.
• Uretra: Estenose uretral.

Lesão Tubular Aguda (LTA)

Causa mais comum: isquemia e agentes nefrotóxicos.

IRA Oligúrica: Queda da filtração glomerular e do fluxo sanguíneo intra-renal, lesão de células tubulares, obstrução e retrofiltração.

Queda da Hipoperfusão (FG): Queda da Pressão Arterial Média (PAM) abaixo de 80 mm Hg, vasoconstrição intensa (endotelina, Angiotensina II), contração do mesângio (diminuição do Kf), menor produção de NO endotelial, obstrução intratubular e retroespalhamento.

Consequências Sérias da IRA Oligúrica Aguda: Edema pulmonar, síndrome urêmica, hipercalemia, acidose metabólica, anormalidades do cálcio/fósforo.

Causas Reversíveis de Sintomas Urêmicos ou Agravamento da IR: Lúpus, vasculites, dieta proteico-catabólica, esteroides, infecções, distúrbios metabólicos, acidose metabólica, hipercalcemia.

Tratamento da IRA: Fatores Potencialmente Reversíveis: Tratar hipovolemia/hipotensão, hipertensão acelerada, agentes nefrotóxicos, ITU ou infecção sistêmica, obstrução do trato urinário.

Indicação de Diálise na IRA: Absoluta: Síndrome urêmica (pericardite). De outra forma, se for impossível controlar: hipervolemia grave, hipercalemia, acidose metabólica.

Insuficiência Renal Crônica (IRC)

Consequência da deterioração progressiva da função renal, medida pela Taxa de Filtração Glomerular (TFG).

A IRC tem muitas causas e evolui em velocidade variável até a Insuficiência Renal Terminal (IRT). A IRT é o quadro clínico (síndrome urêmica) que, se não tratada com hemodiálise ou transplante, evolui espontaneamente para a morte.

Causas da IRCT

1. Glomerulopatias.
2. Nefropatia hipertensiva (nefroesclerose).
3. Doenças hereditárias: Doença renal policística.
4. Nefrite intersticial crônica e uropatia obstrutiva crônica.

Fisiopatologia da IRC

1. Irreversibilidade do dano em alguns néfrons.
2. Adaptação dos néfrons remanescentes (hiperperfusão e hiperfiltração).
3. Afeta a função tubular: O aumento da secreção tubular celular, resultante do metabolismo de substâncias como creatinina, ureia e ácido úrico, é mantido, aumentando sua concentração no sangue.
4. A progressão da nefropatia, com a FG parcialmente reduzida, muitas vezes progride até a IRC.

Estágios da Insuficiência Renal Crônica

• Redução da Reserva Renal: O paciente é assintomático, apesar de a TFG ter sido reduzida para 60-70%.
• Insuficiência Renal em Fase Inicial: A TFG está entre 20-50% do normal, e os primeiros sintomas aparecem: astenia, anemia e leve elevação do nitrogênio ureico no sangue (NUS) (20-30 mg/dl).
• Insuficiência Renal Estabelecida: A TFG é reduzida para <10-20%. As anomalias laboratoriais tornam-se evidentes.
• Insuficiência Renal Terminal: A TFG <10%. Caracterizada pela Síndrome Urêmica, com sintomas e sinais cardiovasculares, digestivos, nervosos, tegumentares, musculares e endócrino-esqueléticos.

Causas da IRT: Nefropatia diabética, mieloma múltiplo, amiloidose, rins policísticos.

Fatores Corrigíveis que Podem Atrasar o Curso da IRC: Obstrução do trato urinário, hipertensão arterial, diabetes mellitus, uso de drogas nefrotóxicas (como aminoglicosídeos e anti-inflamatórios não esteroides), sobrecarga de solutos (como proteínas, que contribuem para a hiperfiltração), desidratação. Insuficiência cardíaca reduz a perfusão renal e aumenta a retenção de nitrogênio.

Síndrome Urêmica

Nomeada pela constelação de sintomas e sinais que acompanham a azotemia (uremia) característica da IRC.

Doença Arterial Coronariana: É a principal causa de morte nesses pacientes.

Gastrointestinal

Anorexia, náuseas e vômitos; estes sintomas melhoram com a restrição proteica na dieta e tratamento dialítico. Pode ocorrer sangramento gastrointestinal por úlcera péptica ou gastrite.

Hematológicos e Imunológicos

• Anemia: Aparece quando a TFG é reduzida para 30-40 ml/min. É multifatorial: deficiência de eritropoietina, encurtamento da vida da hemácia, desnutrição (redução da ingestão de ferro, ácido fólico) e sangramento. A própria anorexia da síndrome urêmica contribui para essa tendência.
• Hemostasia: Prolongamento do sangramento por disfunção plaquetária.
• Resposta Imune: Indivíduos imunocomprometidos são mais suscetíveis a infecções como pneumonia e septicemia.

Metabolismo da Água e Eletrólitos

A nefropatia perde a capacidade de concentrar e diluir a urina. Como resultado, a osmolalidade da urina e do plasma tornam-se muito semelhantes. O metabolismo do potássio e o equilíbrio ácido-base são afetados. Quando a TFG < 20 ml/min, a secreção de prótons pelo néfron é insuficiente, resultando em acidose metabólica. O metabolismo do cálcio e fósforo é alterado no início da IRC (TFG pela metade), tornando-se sintomático apenas na fase terminal.

Distúrbios Neurológicos e Psiquiátricos

Envolvem deficiência mental, movimentos anormais e comprometimento de nervos periféricos. O comprometimento inclui perda de memória, capacidade de abstração, letargia, sonolência e, finalmente, coma urêmico.

Distúrbios Endócrinos e de Crescimento

São especialmente importantes em crianças e mulheres em idade fértil. Incluem disfunção da tireoide e das gônadas. A insuficiência renal retarda o crescimento, em parte devido à desnutrição (anorexia concomitante) e à osteodistrofia renal.

Hipertensão (HT)

A hipotensão pode comprometer a circulação sanguínea e a vitalidade, especialmente do coração, cérebro, rins e retina.

A HT pode ser fatal quando é acentuada e de rápida instalação, podendo causar danos irreparáveis e morte nos órgãos mencionados.

A Hipertensão é a segunda causa mais comum de consulta médica e uso de medicação. Sua importância reside em dois fatos: