Pneumonia, Meningite, Endocardite, HIV e Dengue: Resumo Clínico

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

Apresentação típica: hiperagudo, febre alta, calafrios, dor pleurítica, estado geral reduzido, tosse com expectoração e semiologia respiratória presente.

Apresentação atípica: curso subagudo, febre não muito alta, tosse seca, sintomas semelhantes a gripe, exame respiratório normal.

Agentes etiológicos (ordem de frequência):

• Pneumococo (típico): diplococos Gram-positivos; pneumonia redonda ou pseudotumoral.
• Mycoplasma pneumoniae (atípico): miringite bolhosa, anemia hemolítica por crioaglutininas, síndrome de Stevens-Johnson, fenômeno de Raynaud, pericardite, miocardite, síndrome de Guillain-Barré.
• Chlamydia pneumoniae (atípico).
• Vírus (atípico).
• Haemophilus influenzae (típico).

Staphylococcus aureus: típico; lactentes, uso de drogas IV, fibrose cística, bronquiectasia; infiltrados nodulares múltiplos em vários estágios e escavados, pneumatocele, derrame com empiema, abscesso.

Pseudomonas aeruginosa: típica; fibrose cística, bronquiectasia, neutropenia, uso de corticoide.

Legionella: atípica; sinal de Faget, diarreia, náuseas, vômitos, dor abdominal, hiponatremia, aumento de transaminases, escarro negativo; diagnóstico por antígeno urinário.

Anaeróbios: Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium; dentes em mau estado, broncoaspiração (acamados, alcoólatras, distúrbios da deglutição); abscesso, pneumonia necrosante; tratamento com clindamicina.

Klebsiella pneumoniae: típica; alcoólatras, diabetes melito; pneumonia do lobo superior, pneumonia necrosante, abscesso.

Derrame pleural: S. aureus, pneumococo, Streptococcus pyogenes, Klebsiella.

Pneumonia necrosante/abscesso: S. aureus, anaeróbios, Klebsiella, pneumococo sorotipo B.

DPOC: Haemophilus influenzae, pneumococo, Moraxella catarrhalis.

CURB-65: confusão, ureia ≥ 50 mg/dL, frequência respiratória ≥ 30 irpm, PAS < 90 mmHg ou PAD ≤ 60 mmHg, idade ≥ 65 anos.

Internação em CTI? Se 1 critério maior ou 2 menores.

• Maiores: ventilação mecânica, choque.
• Menores: PaO2/FiO2 < 250, multilobar, PAS < 90 mmHg, PAD ≤ 60 mmHg.

Tratamento:

• Ambulatorial hígido: azitromicina ou amoxicilina.
• Ambulatorial com comorbidade, com tratamento prévio ou enfermaria: cefuroxima + azitromicina, ou levofloxacina.
• CTI: ceftriaxona + azitromicina, ou ceftriaxona + levofloxacina.

Pneumonia Nosocomial

Fatores de risco: uso de antibiótico nos últimos 15 dias, internação prévia nos últimos 90 dias, imunossupressão, neurocirurgia, ventilação mecânica prolongada, SDRA.

Precoce (48h a 4 dias) e sem fatores de risco: pneumococo, Haemophilus, enterobactérias não MDR; clavulin, ceftriaxona, levofloxacina.

Tardia (≥ 5 dias) ou com fatores de risco: Pseudomonas, S. aureus, enterobactérias, Acinetobacter; piperacilina-tazobactam, cefepime, meropenem, vancomicina (MRSA).

Critérios de Light (Derrame Pleural)

Relação proteína pleural/sérica > 0,5; relação LDH pleural/sérico > 0,6; LDH pleural > 200.

Meningite

Etiologia:

• Recém-nascidos: Gram-negativos entéricos (E. coli, enterobactérias, Klebsiella pneumoniae), Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes.
• 4 semanas a 3 meses: RN + pneumococo, Haemophilus influenzae até 5 anos.
• 3 meses a 55 anos: pneumococo, meningococo.
• > 55 anos, gestantes, imunossuprimidos: pneumococo, Listeria, meningococo.
• Neurocirurgia: S. aureus, S. epidermidis, Pseudomonas, enterobactérias, Listeria.
• TCE, fístula liquórica: pneumococo, estreptococos.

Quadro clínico: febre, cefaleia, rigidez de nuca, convulsões, aumento da PIC; sinais de Kernig e Brudzinski.

Diagnóstico: hemocultura; punção lombar (líquor); TC de crânio (se papiledema, convulsões, déficit focal, imunossupressão, rebaixamento de consciência, infecção em sítio).

Tratamento:

• RN: ampicilina + cefotaxima.
• 4 semanas a 3 meses: ampicilina + ceftriaxona.
• 3 meses a 55 anos: ceftriaxona +/- vancomicina.
• > 55 anos, gestantes, imunossuprimidos: ampicilina + ceftriaxona +/- vancomicina.
• Neurocirurgia: ampicilina + cefepime + vancomicina.
• TCE, fístula liquórica: ceftriaxona +/- vancomicina.

Dexametasona: 30 minutos antes da primeira dose de antibiótico, por 2 a 4 dias, se pneumococo ou Haemophilus.

Repunção: se RN em 48 a 72 horas; se persistir por mais de 48 horas; se meningite pneumocócica.

Profilaxia: rifampicina 600 mg de 12/12 horas por 2 dias, ceftriaxona 250 mg dose única IM, ciprofloxacino 750 mg dose única.

Endocardite Infecciosa

Localização: mais comum em valva mitral, aórtica, mitroaórtica, valvas direitas.

Etiologia e tratamento em valva nativa: Streptococcus viridans, Enterococcus faecalis e faecium, S. aureus, fungos, grupo HACEK, pneumococo; oxacilina + penicilina + gentamicina.

Prótese: < 1 ano (epidermidis, bacilos Gram-negativos entéricos, S. aureus, fungos; vancomicina + gentamicina + rifampicina); > 1 ano (igual à nativa).

Usuários de drogas IV: valva tricúspide; S. aureus, Pseudomonas, Candida; gentamicina + vancomicina.

Diagnóstico (critérios de Duke): 2 critérios maiores, ou 1 maior + 3 menores, ou 5 menores.

• Maiores: hemocultura positiva em 2 amostras, ecocardiografia (vegetação, abscesso, deiscência de prótese), novo sopro, hemocultura ou sorologia positiva para Coxiella burnetii.
• Menores: febre, predisposição, embolia arterial, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia conjuntival, hemorragia em astilha, lesão de Janeway (palmoplantar), glomerulonefrite, nódulo de Osler, mancha de Roth (fundo de olho), fator reumatoide, cultura positiva para atípico, ecocardiografia compatível.

Profilaxia: apenas em alto risco: prótese, endocardite prévia, transplantado cardíaco com valvopatia, cardiopatias congênitas cianóticas sem reparo, reparo parcial (profilaxia pela vida) ou reparo completo (até 6 meses). Amoxicilina 2 g VO 1 hora antes do procedimento.

HIV

Diagnóstico: teste rápido, antigenemia p24, PCR para RNA viral, ELISA (janela de 3 meses).

Quadro clínico:

• Assintomático: por 10 anos; linfadenopatia generalizada persistente.
• Sintomas precoces: candidíase oral e orofaríngea, leucoplasia pilosa oral (EBV), herpes-zóster, carcinoma in situ de colo uterino.
• AIDS: pneumonia por Pneumocystis jirovecii, neurotoxoplasmose, sarcoma de Kaposi, carcinoma invasivo de colo uterino, linfoma de Burkitt, CMV, candidíase esofágica, TB extrapulmonar, reativação de Chagas, linfoma do SNC.

Profilaxia pós-exposição:

• Básico: AZT (zidovudina) + 3TC (lamivudina) por 4 semanas.
• Expandido: AZT + 3TC + IDV/r (indinavir ou ritonavir) ou EFZ por 4 semanas.

Tratamento: AZT + 3TC + efavirenz, ou AZT + 3TC + lopinavir/ritonavir.

Efeitos colaterais: AZT (mielotóxico, anemia macrocítica, pancitopenia); 3TC (náuseas e vômitos); efavirenz (teratogênico, distúrbios neuropsiquiátricos); lopinavir/ritonavir (lipodistrofia, dislipidemia).

Dengue

Quadro clínico: febre, petéquias, exantema, dor retro-orbitária, vômitos, mialgia, artralgia, cefaleia.

Sinais de alarme: dor abdominal difusa, vômitos persistentes, hepatomegalia > 2 cm, letargia ou irritabilidade, sangramento de mucosas, aumento progressivo do hematócrito, queda da PA postural, acúmulo de líquidos.

Choque: queda da PA, pulso filiforme, extremidades frias, sangramento grave (hematêmese, SNC), hepatite, encefalite, miocardite, SDRA, IRA.

Diagnóstico: isolamento viral ou antígeno NS1 (até 5 dias de doença) e ELISA IgM (a partir do 6º dia).

Tratamento e classificação:

• Grupo D (choque): UTI; colher hemograma completo, proteínas totais, albumina, tipagem sanguínea, sorologia ou isolamento viral, pesquisa de NS1; gasometria arterial, raio-X de tórax, eletrólitos (se necessário); hidratação IV com solução salina isotônica 20 mL/kg em 20 minutos, até 3 vezes; depois 25 mL/kg em 6 a 8 horas; se não houver melhora, usar coloide.