Resumo de Condutas: AVC, HSA, Diabetes e Hodgkin

Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi)

Conduta Aguda: Realizar tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste (imagem de hipodensidade); iniciar AAS (325 mg/dia) em até 48 horas (se trombolítico administrado, aguardar 24 horas).

Trombólise: rtPA.

• Pré-requisitos: TC sem hemorragia e tempo de evolução ≤ 4,5 horas.
• Contraindicações: AVC hemorrágico prévio, AVC isquêmico, TCE ou IAM nos últimos 3 meses, hemorragia digestiva ou urinária nos últimos 21 dias, cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias, coma, lesão > 1/3 do hemisfério, plaquetas < 100.000/mm³, uso de heparina nas últimas 48 horas, PAS > 185 mmHg ou PAD > 110 mmHg, glicemia < 50 mg/dL ou > 400 mg/dL.
• Controle de PA: Reduzir pressão arterial se > 185×110 mmHg (se for realizar trombólise) ou se > 220×120 mmHg (se não for trombolisar).
• Outros cuidados agudos: Controle glicêmico e de temperatura; cabeceira a 0–15°; evitar desnutrição e hiponatremia (↓Na).

Conduta Crônica:

• Cardioembólico: antiagregante plaquetário, controle dos fatores de risco, endarterectomia (quando indicada);
• Embolia artério-arterial: anticoagulação plena.

Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP)

Locais frequentes: Putâmen-capsular (mais comum), lobar, talâmica, cerebelar, pontina.

Quadro Clínico (QC): Déficit neurológico focal súbito, cefaleia, náuseas e vômitos, rebaixamento do nível de consciência, edema de papila.

Tratamento (TTO): Internação em CTI; profilaxia/manejo de hipertensão intracraniana (HIC) com alvos de PIC < 20 mmHg e PPC > 70 mmHg; monitorização da PIC; cabeceira a 30–45°; hiperventilação; manitol; manutenção da PAS entre 140–160 mmHg; avaliação cirúrgica.

Hemorragia Subaracnóidea (HSA)

Etiologia: Ruptura de aneurisma da artéria comunicante posterior esquerda; comunicante anterior (mais comum).

Quadro Clínico (QC): Cefaleia súbita e excruciante, síncope, rigidez de nuca.

Diagnóstico: TC sem contraste e punção lombar (pesquisa de hemácias/xantocromia).

Complicações: Ressangramento, vasoespasmo, hidrocefalia, hiponatremia (↓Na).

Tratamento: Clipagem ou embolização cirúrgica (até o 3º dia ou após o 14º dia); controle da PA (PAS até 200 mmHg se for intervir precocemente; PAD 140–150 mmHg sem intervenção); nimodipino 60 mg via oral/enteral a cada 4 horas por 14 a 21 dias (ou IV).

Diabetes Mellitus (DM)

Fisiopatologia: Resistência insulínica e disfunção de células beta.

Estágios:

• Leve: glicemia < 150 mg/dL;
• Moderado: glicemia entre 150 e 270 mg/dL (resistência insulínica + falência pancreática intermediária);
• Grave: glicemia > 270 mg/dL com falência pancreática avançada.

Diagnóstico: Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL em 2 ocasiões, glicemia casual ≥ 200 mg/dL com sintomas, ou teste oral de tolerância à glicose (TOTG 2h pós-75g) ≥ 200 mg/dL em 2 ocasiões.

Pré-diabetes: Glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL; TOTG (2h pós-75g) entre 140 e 199 mg/dL.

Rastreio: Indivíduos > 45 anos a cada 3 anos; indivíduos < 45 anos com IMC > 25 kg/m² associado a fatores de risco.

Tratamento Farmacológico:

• Leve: metformina + glitazona + gliptina;
• Moderado: esquema anterior + sulfonilureias (glimepirida, glibenclamida, clorpropamida);
• Grave: insulina + metformina ou glitazona.

Indicações de Insulina no DM2: Glicemia > 270 mg/dL, falha de 2 ou mais antidiabéticos orais, doença de longa data, gestação, situações de estresse agudo / infecções graves.

Complicações Agudas: Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH): comum em idosos, glicose (> 600 mg/dL), osmolaridade plasmática elevada (> 320 mOsm/L) e hipernatremia; manifesta-se com sonolência, confusão mental, coma, poliúria, polidipsia; habitualmente NÃO apresenta dor abdominal, vômitos profusos ou respiração de Kussmaul (diferenciando-se da CAD).

Feocromocitoma

Quadro Clínico (QC): Hipertensão arterial (↑PA). Na crise paroxística: palpitações, cefaleia e sudorese profusa.

Quando Suspeitar: Pacientes com paroxismos adrenérgicos, HAS resistente ao tratamento, história familiar de feocromocitoma, presença de NEM 2, neurofibromatose ou síndrome de von Hippel-Lindau, hipertensão em jovens, choque ou resposta pressórica grave e inesperada a anestesia/procedimentos cirúrgicos, miocardiopatia dilatada idiopática.

Diagnóstico: Dosagem urinária ou plasmática de metanefrinas fracionadas, catecolaminas e ácido vanilmandélico (VMA).

Tratamento: Ressecção cirúrgica; preparo farmacológico pré-operatório para controle adrenérgico (alfa-bloqueador prévio, seguido de beta-bloqueador como propranolol se necessário; uso adjuvante de clonidina ou inibidores da síntese).

Linfoma de Hodgkin

Quadro Clínico (QC): Linfadenomegalia indolor cervical, supraclavicular ou mediastinal; sintomas B (febre, sudorese noturna, perda ponderal > 10% em 6 meses – pior prognóstico); prurido; febre de Pel-Ebstein (períodos cíclicos de febre alternados com dias afebris); dor nodal induzida pela ingestão de bebidas alcoólicas.

Laboratório: Leucocitose neutrofílica, linfopenia, eosinofilia, trombocitose, anemia de doença crônica, síndrome nefrótica, elevação de VHS, LDH, beta-2 microglobulina e enzimas hepáticas; presença de células de Reed-Sternberg em microambiente inflamatório reacional característico; imuno-histoquímica com marcadores CD15+ e CD30+.

Diagnóstico: Biópsia excisional do linfonodo associada a estadiamento com TC de tórax e abdome / PET-CT.

Tratamento: Quimioterapia (QT) associada ou não à radioterapia (RT).

Parâmetros Complementares

Valores de referência e corte hematológicos adicionais: 20 > 50 > 100 mil/mm³.