Resumo de Condutas: DPOC, TVP/TEP e Infecções de Pele

DPOC

Quadro Clínico: Tosse crônica, dispneia, expectoração crônica, hematócrito >55%, ↓pO2, ↑pCO2, acidose respiratória compensada, ↑HCO3, ↑BE, ECG (cor pulmonale: sobrecarga de VD: desvio do QRS para direita, onda P apiculada, BRD, relação R/S >1 em V1); RX (retificação de hemicúpulas diafragmáticas, hiperinsuflação pulmonar, hipertransparência, ↑espaços intercostais, coração em gota, espessamento brônquico).

Diagnóstico: Espirometria (VEF1/CVF <70% pós-prova broncodilatadora).

Tratamento: Cessação do tabagismo + vacina pneumocócica (5/5 anos) e influenza (anual) + beta-2 curta (salbutamol 100 mcg 6/6h SOS) → + beta-2 longa (12mcg 12/12h) + fisioterapia → + budesonida 200 mcg inalatório → + O2 domiciliar se (PaO2 ≤55 ou SatO2 ≤88 em repouso) ou (PaO2 56-59 ou SatO2 88-90 + Ht >55 ou cor pulmonale) → avaliar transplante/pneumoplastia.

Crise: ↑ volume do escarro, escarro purulento, piora da dispneia. Causas: Infecções virais, H. influenzae, S. pneumoniae, Moraxella. Tratamento: Avaliar IOT, clavulin 7-14 dias, nebulização (salbutamol 10 gotas + ipratrópio 20 gotas + SF 0,9% 5ml) + aminofilina 240mg IV em 10 min (se não houver melhora com nebulização) + prednisona 40mg VO 7-10 dias + O2 1-3L/min.

TVP e TEP

TVP (Quadro Clínico): Edema, dor à palpação, empastamento, eritema, palpação de cordão venoso. Diagnóstico: Doppler de MMII.

TEP (Quadro Clínico): Dor torácica pleurítica, hemoptise, sibilância, ↑FR, cor pulmonale e ↓PA severa (se grave/maciço). Exames Complementares: GSA (hipoxemia, hipocapnia), ECG (taquicardia sinusal, padrão S1Q3T3), RX (Westermark: oligoemia localizada; Hampton: hipotransparência triangular periférica; Palla: distensão do ramo descendente da artéria pulmonar), ECO (disfunção de VD), ↑BNP, ↑troponina, ↑D-dímero. Diagnóstico: Doppler de MMII, cintilografia V/Q, angiotomografia, arteriografia pulmonar (padrão-ouro).

Critérios de Wells: Clínica de TVP (3p), sem outro diagnóstico (3p), FC >100 (1,5p), imobilização >3 dias (1,5p), cirurgia <4 semanas (1,5p), TEP/TVP prévio (1,5p), hemoptise (1p), câncer (1p). ≤4 pontos: D-dímero OK = sem TEP; ↑D-dímero ou >4 pontos: Inicia tratamento + angiotomografia → (+) = TEP; (-) → Doppler de MMII → (-) = sem TEP, (+) = TEP.

Tratamento: Anticoagulação: Enoxaparina SC 1mg/kg 12/12h (se estável) ou heparina não fracionada 80U/kg + 18U/kg/h BIC (se ↓PA) (PTT 6/6h = 1,5-2,5x controle) por 5-7 dias (suspender após 2 INR em faixa terapêutica) + varfarina 5mg VO às 18h (INR 2-3) por 6 meses. Trombólise: Se instabilidade hemodinâmica; estreptoquinase 250.000 UI IV em 30 min e 100.000 UI/h por 24h ou rt-PA 100mg IV em 2h.

Infecções de Pele

• Impetigo Crostoso: Streptococcus pyogenes (beta-hemolítico A). QC: Vesículas → pústulas → rompem → crosta, sem cicatriz ou febre. Tto: Benzetacil 1,2 milhão UI IM DU.
• Impetigo Bolhoso: S. aureus. QC: Bolhas 1-2cm → pústulas → rompem → crostas. Tto: Cefalexina 500mg 6/6h VO 7 dias.
• Ectima: Streptococcus pyogenes. QC: Pústula → úlcera 0,5-3 cm. Tto: Benzetacil.
• Foliculite: S. aureus. QC: Lesões 5mm, base eritematosa, centro pustuloso, no local do folículo piloso. Tto: Cuidados locais + mupirocina tópica ou cefalexina (se extensa ou refratária).
• Erisipela: Streptococcus pyogenes (derme superficial e profunda, vasos linfáticos e epiderme). QC: Lesões eritematosas, bordos bem definidos, quente, dolorosa, aspecto de casca de laranja, preferência pela face (malar) e perna; após 2-3 dias surgem bolhas; febre, toxemia. Tto: Penicilina procaína 600.000 UI 12/12h ou penicilina cristalina 1 milhão UI 4/4h (se grave) 10-14 dias.
• Celulite: S. aureus, Streptococcus pyogenes (derme profunda e gordura subcutânea). QC: Porta de entrada; flogose local, sem borda delimitada, eritema menos proeminente que erisipela; febre, toxemia. Tto: Cefalexina 1g VO 6/6h ou oxacilina 2g IV 4/4h (se grave) 10-14 dias.
• Furúnculo: S. aureus; nódulo supurativo na derme profunda pós-foliculite. Tto: Calor úmido local + cefalexina (se febre, celulite perilesional ou repetição).
• Carbúnculo: S. aureus; lesão mais extensa e profunda, atinge gordura subcutânea; múltiplos abscessos. Tto: Cefalexina.
• Larva Migrans: Ancylostoma braziliense ou caninum. QC: Lesões elevadas, hiperemiadas, serpiginosas, muito pruriginosas. Tto: Tiabendazol tópico 15%.