Ventilação Mecânica na Asma: Diretrizes e Condutas

Ventilação Mecânica na Asma

Indicações Recomendadas de VMI na Asma

• Recomendação:
  • Parada cardíaca;
  • Parada respiratória;
  • Rebaixamento de consciência (Escala de Coma de Glasgow < 12);
  • Hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg; SpO2 < 90%) não corrigida com máscara (FiO2 40-50%);
  • Arritmia grave;
  • Fadiga progressiva (Hipercapnia progressiva).
• Sugestão (Indicações Sugeridas):
  • Isquemia miocárdica;
  • Acidose lática após tratamento com broncodilatadores.^2,3

Intubação dos Pacientes com Crise de Asma

• Recomendação: Aplicar sequência rápida de intubação.
• Sugestão: Posicionar o paciente com elevação da cabeceira de 20-30 graus (diminui risco de regurgitação passiva e aspiração).
• Recomendação: Realizar pré-oxigenação com máscara O2 ou BIPAP; AMBU de forma gentil (8 ciclos respiratórios).
• Sugestão: Realizar premedicação com Lidocaína EV 1,5 mg/kg, 3 min pré-intubação (diminui reflexo simpático, náusea e vômito) e Fentanil 3 mcg/kg (diminui reflexo simpático; pode causar depressão respiratória).
• Sugestão: Não usar manobra de Sellick.

Programação do Ventilador para Pacientes com Asma

• Sugestão:
  • Modalidade: PCV ou VCV;
  • Volume corrente (VC): 6 ml/kg peso predito (inicialmente);
  • Pressão inspiratória máxima: < 50 cmH2O;
  • Pressão de platô: < 35 cmH2O;
  • Auto-PEEP: < 15 cmH2O;
  • Frequência respiratória: 8-12/min;
  • Fluxo: Necessário para manter tempo expiratório suficiente para terminar expiração; 60-100 L/min (VCV); Livre (PCV);
  • FiO2: Necessário para manter SpO2 > 92% e PaO2 > 60 mmHg;
  • PEEP: Baixa (3-5 cmH2O); em casos selecionados e com monitorização adequada, a PEEP pode ser usada em valores superiores pelo efeito mecânico em abrir as pequenas vias aéreas.

Monitorização do Paciente e Redução de Hiperinsuflação

• Recomendação: Os pacientes asmáticos em ventilação mecânica devem ser monitorizados periodicamente com o objetivo de identificar hiperinsuflação alveolar (pressão de platô e a PEEP intrínseca) e cálculo da resistência de vias aéreas. A pressão de pico não é uma medida representativa de hiperinsuflação alveolar.^6,7
• Recomendação: Utilizar VC de 5-6 ml/kg peso predito. Em casos de hiperinsuflação refratária às medidas convencionais, considerar volumes inferiores a 5 ml/kg e frequências (f) mais baixas (10-12 rpm) visando evitar hiperinsuflação alveolar. Esta estratégia poderá levar à hipercapnia, que deve ser monitorizada para se manter PaCO2 < 80 mmHg e pH > 7,20 (hipercapnia permissiva).

Analgesia e Sedação^9,10

• Sugestão:
  • Não usar morfina (libera histamina);
  • Não usar meperidina (libera histamina);
  • Fentanil: 1-3 mcg/kg/h;
  • Alfentanil: 0,5-1 mcg/kg/min.

Relaxamento Muscular^11-13

• Recomendação:
  • Usar para intubação;
  • Usar na fase inicial de VM, se necessário;
  • Evitar uso prolongado por causa de miopatia e neuropatia (risco aumentado por uso concomitante de corticoides).
• Recomendação – Uso de relaxantes musculares durante a VM:
  • Rocurônio: 1 mg/kg – início 45s – duração 45min;
  • Sugammadex: Reverte Rocurônio se necessário.