Vigilância e Estudos Epidemiológicos: Guia de Saúde

Atenção à saúde III

Feita a coleta, deve-se investigar. Ver se o caso é ou não o que foi suspeitado. Com certeza, fazer um bloqueio para que tenha redução de dano. Exemplo de meningite em escola: confirmado o caso, identificar qual foi o caso de origem para bloquear → fazer o controle, vacinar, para fazer o controle da propagação.

Caso: pode ser confirmado ou descartado. O ideal é ter a confirmação (comprovação) laboratorial de todos os casos para ver se é mesmo ou não. Só pode haver comprovação clínica se for pelo serviço (quando tem uma alta de casos, já sabe o sorotipo e tudo mais; geralmente em grandes epidemias).

• Caso suspeito: história clínica, sintomas e possível exposição a uma fonte de infecção sugerem que possa estar ou vir a desenvolver alguma doença infecciosa.
• Caso confirmado: de quem foi isolado e identificado o agente etiológico; de quem foram obtidas outras evidências epidemiológicas e/ou laboratoriais da presença de agente etiológico; pode ou não apresentar a síndrome indicativa da doença causada pelo agente.
• Caso presuntivo: com história clínica, mas sem comprovação ainda.
• Caso induzido: que pode ser atribuído a uma transfusão de sangue ou outra forma de inoculação parenteral, porém não à transmissão natural. A inoculação pode ser acidental ou deliberada e, neste caso, pode ter objetivos terapêuticos ou de pesquisa.
• Caso autóctone: contraído no local em que sofreu a manifestação.
• Caso importado: contraído na Venezuela e manifestado no Brasil.
• Caso introduzido: casos sintomáticos diretos, quando se pode provar que os mesmos constituem o primeiro elo da transmissão local após um caso importado conhecido. Exemplo: Sarampo, novo caso no Brasil, ver através de um caso índice.
• Caso índice: primeiro caso notificado à autoridade sanitária e que conduz a um surto localizado; caso que chama a atenção do investigador e dá origem a uma série de ações, visitas e pessoas necessárias para o conhecimento do foco da infecção. O caso índice é muitas vezes identificado como fonte de contaminação ou infecção.
• Caso primário: primeiro caso diagnosticado que se apresenta no curso de um surto, e que tem condições de ser considerado como a fonte de origem dos casos seguidos. É o caso que contagiou os demais.
• Caso secundário: caso novo de uma doença transmissível, surgido a partir do contato com um caso índice. Aparece após o período máximo de incubação da doença (em relação ao aparecimento do caso primário); significa que se originou a partir do caso primário, e não da mesma fonte de infecção que deu origem aos casos primários.

Importância do Caso Índice e Primário: são importantes para saber onde o vírus está circulando, saber a localização para poder fazer o bloqueio do vírus através de campanhas como intensificação de vacinação, lavar bem os copos e talheres, etc.

Inquérito epidemiológico: estudo seccional de uma amostra de indivíduos escolhidos de maneira aleatória. É utilizado quando as informações existentes são inadequadas ou insuficientes, em virtude de diversos fatores, entre os quais se destacam:

• Notificação imprópria ou deficiente;
• Mudança no comportamento epidemiológico de uma determinada doença;
• Dificuldade em avaliar coberturas vacinais ou eficácia da vacina;
• Necessidade de avaliar eficácia do método de controle de um programa;
• Descoberta de agravos inusitados.

Cobertura vacinal superior a 100%: denominador equivocado ou vacinação além do número de população que a UBS atende. Quando há o repasse de vacinas entre UBSs, deve-se informar esse repasse e não contar como dose aplicada.

• Notificação inadequada: notificado um caso de Sarampo quando, na realidade, é outro caso;
• Subnotificação: é quando se deixa de notificar um evento.

OBS: Quando se realiza uma notificação inadequada, você deixa de notificar um certo evento, levando também ao caso de subnotificação.

• Notificação negativa: quando não houve nenhum caso notificado;
• Notificação (unidade) silenciosa: quando a unidade não informa nem positivo nem negativo, sempre vai ficar uma dúvida. Não indica se houve casos ou não.

Levantamento epidemiológico:

• Estudo realizado através de dados existentes nos registros de serviço de saúde ou de outras instituições.
• Não é um estudo amostral.
• Destina-se a coletar dados para complementar a informação já existente. Levantar aquilo que o serviço não conhece, procura nos prontuários se tinha algum caso que poderia ser suspeito, mas que não foi estudado (levantamento retrospectivo).

Quando levanta, o dado é primário; quando estuda dado de outra instituição, é secundário.

Monitorar: acompanhar e avaliar ou controlar mediante acompanhamento, realizado durante o período para se alcançar o resultado que você quer. Cobertura vacinal é o que mais se monitora. Acompanhar os resultados durante o período de trabalho para ver o que pode ser feito para corrigir a rota.

Avaliar: feito no final do período, para ver se foi atingido ou não o objetivo.

Investigação laboratorial: toda ou qualquer atividade de vigilância epidemiológica cuja tomada de decisão ou informação dependa, exclusivamente, dos resultados laboratoriais. A coleta deve ser feita quando é percebida mudança nas doenças, exigindo uma nova coleta laboratorial.

OBS: Caso confirmado sem laboratorial, somente clinicamente: quando o sistema já estiver seguro de qual vírus está circulando na região.

• Vigilância passiva: notificações voluntárias que ocorrem na rotina do serviço de saúde.
• Vigilância ativa: quando se vai a campo fazer uma notificação, um inquérito.
• Vigilância sindrômica: quando se tem uma série de sintomas que podem se relacionar a uma série de doenças; é uma das melhores vigilâncias que existem. Quando se colhe um material e o relaciona com as doenças com os mesmos sinais (Z-STORCH → Sífilis, Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus e Herpes).

Fonte sentinela: seleção de um ou mais estabelecimentos de saúde onde se concentram os esforços para a obtenção das informações epidemiológicas desejadas; geralmente em lugares mais específicos, mais sensíveis, por já serem referência para certa doença, capazes de identificar de forma melhor. Coloca profissionais específicos para fazer a busca no serviço (atrás de prontuários para saber se foi feita a notificação; Vigilância Ativa, que busca os casos, vai atrás).

Estudos Epidemiológicos

Estudos retrospectivos x prospectivos

Retrospectivo: estuda o que já aconteceu, como o exemplo da febre amarela em MG, levantando dados, vigilância, quais as causas, o que aconteceu e os sintomas. Já aconteceu o efeito, quer-se saber o que causou → vai para o passado.

Investigação: no ato, o que se faz agora.

Prospectivo: analisar algo a partir de hoje, acompanhar, buscar fatos. Exemplo: estudar como funcionará após a vacina, um novo fármaco, um novo exame, realizar tratamento mais cedo... Parte da causa e vai para o efeito.

Existem estudos que só observam (Observacionais, não experimentais; somente análise) e estudos que fazem experimentos (Experimentais; laboratório, intervindo).

Observacionais: análise de situações que ocorrem naturalmente. Observam-se as pessoas ou grupos e comparam-se as suas características. Não se cria uma situação artificial, colhem-se e organizam-se os dados encontrados. Nos estudos observacionais (não experimentais), vê-se o que acontece naturalmente, sem a interferência. Podem ser descritivos ou analíticos. Os estudos analíticos podem ser transversais, caso-controle, coorte ou ecológicos (quando feitos em toda a população).

Experimentais: são divididos em 3: estudo clínico randomizado, ensaio de campo ou ensaio comunitário. Produzem situações artificiais para pesquisa.

Estudos Descritivos e Analíticos

Descritivo: descrevem a frequência e a distribuição de um evento. Mostram variações dentro da população. Apenas descreve o que acontece; podem relatar um caso, como por exemplo uma doença nova, ou uma série de casos.

Relato de casos / Relato de série de casos: Estudo descritivo básico cujos relatos são cuidadosos e detalhados de um único (relato de caso) ou poucos pacientes (relato de série de casos). Pode ser feito por mais de um profissional. Além disso, pode ser expandido para uma série de casos, sugerindo até a emergência de novas doenças ou epidemias. É uma descrição natural da doença, para ter melhor controle. Exemplo da microcefalia: começou com uma médica descrevendo um caso e expandiu para uma série de casos.

Analíticos: investigam em profundidade a associação entre dois eventos, buscando explicar possíveis relações. É mais do que só descrever. Quando se faz cruzamentos, acrescenta-se alguma coisa no que está sendo visto, agregando conteúdo. Os estudos analíticos podem ser ecológico, transversal, caso-controle e coorte.

• Estudo Observacional Analítico Ecológico (ou de correlação): As informações não são individualizadas, são do grupo populacional. Descreve as diferenças encontradas em períodos de tempo das populações estudadas ou compara as diferenças entre distintas populações. Geralmente as informações são tiradas de dados oficiais, coletados rotineiramente. Possui baixo custo e é rápido. Exemplo: tem-se a mortalidade e quer-se saber o que a causou; realiza-se qual estudo? Retrospectivo.
• Estudo Observacional Analítico Transversal (ou seccional): Muito utilizado em saúde pública, mede a prevalência (realiza um corte, total de casos, vê todos os casos que acontecem); ferramenta importante para planejamento e avaliação de políticas públicas. É um retrato da situação. É utilizado para avaliar se há relação entre as variáveis, importante para avaliar a prevalência das doenças. Exemplo: Questionário para levantar dados sobre depressão em uma população definida.
• Caso-Controle: Duas ou mais medições ao longo do tempo numa determinada população que permitem saber quais os efeitos que a exposição a um fator terá no final, comparando os expostos e os não expostos. O estudo se inicia com 2 grupos: caso e controle. Seleciona-se um grupo de indivíduos portadores de uma doença (casos) e um grupo de pessoas que não sofrem dessa doença (controle). A maioria dos estudos busca no passado, retrospectivamente, a presença ou não de um fator de exposição. Partem da doença para a investigação da causa.
• Coorte (Longitudinal): Estudo longitudinal — é um filme da situação. Observacional, longitudinal e analítico. Conjunto de pessoas que têm em comum um evento que se deu no mesmo período. Pode ser prospectivo ou retrospectivo. Parte-se de grupos que ainda não desenvolveram o desfecho de interesse. Os grupos são seguidos longitudinalmente e observa-se quem desenvolve ou não o desfecho. Analisa a incidência de doenças.

Coorte Prospectivo: um grupo de pessoas que compartilham uma característica são acompanhados por um período significativo (geralmente de 1 a 5 anos).

Coorte Retrospectivo: o evento ou a exposição à substância já ocorreu há anos e planeja-se analisar o impacto causado por ele.

Estudo de Coorte e Caso-Controle: podem ser utilizados para investigar a etiologia de doenças entre idosos e para avaliar ações de serviços de saúde. Muito utilizado para estudar casos crônicos. O coorte estuda o grupo de uma vez, enquanto o caso-controle vai separar em dois grupos.

Inquérito: pode ser censitário (quando conta um por um da população, realiza-se o censo populacional) ou amostral (quando define uma amostra representativa).

Medidas de Efeito e Associação

Força de associação: refere-se à dependência estatística entre duas variáveis.

Diferença de Risco (DR): Mostra a diferença entre cada uma das exposições. É a diferença das taxas de ocorrência entre grupos. Calcula o risco de cada um dos grupos e faz a subtração.

• DR < 0: não há associação entre a doença e a exposição.
• DR > 1: maior a associação entre a doença e a exposição.
• DR = 0: não tem associação.

Risco Relativo ou Razão de Risco (RR): Resultado da divisão entre a ocorrência de doença no grupo exposto e a ocorrência no grupo não exposto. Usado em coorte. Usada para medir se há relação entre o fator de exposição com a doença.

• RR > 0: mais risco de ter a doença.
• RR < 0: não tem associação com a doença.

Fórmula: Risco de expostos sobre risco de não expostos.

Odds: É a diferença de risco. Chance é uma razão entre a probabilidade de ocorrer / não ocorrer.

Odds Ratio (OR): usado para medir a força de associação em estudos de caso-controle. Calcula indiretamente uma estimativa do risco relativo. Fórmula: OR = (A x D) / (B x C).

• OR = 1: evento igualmente provável nos dois grupos.
• OR > 1: maior probabilidade no grupo de casos.
• OR < 1: maior probabilidade no grupo de controle.

Anos Potenciais de Vida Perdidos ou Vividos com Incapacidade (DALY): Combina informações de mortalidade e morbidade. O indicador Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP) quantifica o número de anos de vida não vividos quando a morte ocorre abaixo de uma idade limite (ex: 70 anos).

• DALY = YLL (anos de vida perdidos) + YLD (anos vividos com incapacidade).
• YLL = taxa de mortalidade x anos de vida perdidos.
• YLD = incidência da incapacidade x duração x peso da incapacidade.

Curva de Nelson de Moraes: mostra a qualidade de vida de uma população através da porcentagem de mortes em cada grupo.

• Tipo IV (J): melhor gráfico, óbitos ocorrem onde devem ocorrer (idosos).
• Tipo III: alta taxa de mortalidade infantil e óbitos aos 40 anos.
• Tipo II: alta mortalidade infantil e baixa de idosos.
• Tipo I: alta mortalidade infantil e jovem.

Padronização de Taxa: Comparar pirâmides com semelhança. Pega óbitos que acontecem e faz as duas taxas tomando por base uma mesma população (População Z). A taxa hipotética não mede risco, serve apenas para comparar.