Distúrbios Ácido-Base e Síndromes Glomerulares: Guia Clínico

Distúrbios do Equilíbrio Ácido-Base

Acidose Respiratória

Definição e Parâmetros: pCO₂ > 40 mmHg, pH < 7,35.

Fisiopatologia e Causas: Decorrente de hipoventilação alveolar por depressão do centro respiratório, patologias neuromusculares ou doenças da caixa torácica. O pH ácido estimula a excreção de H⁺ e a retenção de HCO₃^-.

Mecanismo de Compensação: Excreção renal de H⁺ e retenção de HCO₃^-. Ocorre aumento compensatório de bicarbonato (aproximadamente 3 a 4 mEq/L para cada elevação crônica) devido à retenção renal, na tentativa de manter o pH dentro dos limites da normalidade.

Tratamento: Reversão da hipoventilação alveolar; pode haver indicação de ventilação mecânica.

Alcalose Respiratória

Definição e Parâmetros: pCO₂ < 35 mmHg, pH > 7,45.

Fisiopatologia e Causas: Decorrente de hiperventilação alveolar. Ocorre consumo de H⁺ como consequência indireta da perda de CO₂. As principais causas incluem hipóxia em fase inicial, febre, ansiedade, doenças cerebrais, cirrose hepática, diminuição do espaço pulmonar e administração excessiva de álcalis.

Mecanismo de Compensação: Redução da excreção renal de H⁺ e promoção da perda de HCO₃^-. Tampão na perda de pCO₂: HCO₃^- + H⁺ → CO₂ + H₂O. Há aumento da compensação com redução de HCO₃^-.

Tratamento: Eliminação da causa do aumento da frequência respiratória (FR).

Acidose Metabólica

Definição e Parâmetros: pH < 7,35 e concentração de bicarbonato plasmático [HCO₃^-] < 24 mEq/L.

Compensação: A pCO₂ reduz-se pelo mecanismo compensatório respiratório (aumento da frequência respiratória na tentativa de eliminar o excesso de CO₂ gerado). O H⁺ eleva-se pelo excesso de produção, incapacidade de eliminação ou por perdas de bases.

Normoclorêmicas ou com Ânion Gap Elevado

• Mecanismo: O aumento do ânion gap reflete a redução de HCO₃^- associada ao excesso de produção ou incapacidade de eliminação de prótons (H⁺), gerando acúmulo de H⁺ e de seus respectivos ânions não medidos.
• Causas principais: Acidose lática (baixa oferta de O₂, excesso de piruvato intracelular e sua conversão em lactato), cetoacidose diabética ou alcoólica, uremia, intoxicação por salicilatos, metanol ou etilenoglicol.
• Tratamento: Em casos de pH < 7,2, pode-se avaliar a administração de pequenas quantidades de bicarbonato de sódio. Na cetoacidose diabética, prioriza-se a administração rápida de insulina e reposição de perdas hidroeletrolíticas.

Hiperclorêmicas ou com Ânion Gap Normal

• Mecanismo: Perda de bicarbonato (HCO₃^-) ou retenção de H⁺. A redução de HCO₃^- é compensada pelo aumento recíproco do cloreto plasmático.
• Causas: Falhas do trato gastrintestinal (onde o ânion gap urinário é tipicamente negativo), como diarreia e fístulas biliares, entéricas ou pancreáticas; ou falhas no sistema renal (com ânion gap urinário próximo de zero ou positivo), como acidose tubular renal e uso de diuréticos poupadores de K⁺.
• Tratamento: Reposição do bicarbonato perdido e correção da etiologia subjacente.

Alcalose Metabólica

Definição e Parâmetros: pH > 7,45, HCO₃^- > 26 mEq/L e pCO₂ aumentado para compensação respiratória.

Fisiopatologia: Perda de H⁺ para o meio externo com retenção concomitante de HCO₃^- (a cada H⁺ perdido, uma molécula de CO₂ une-se à H₂O, gerando 1 HCO₃^- e 1 H⁺).

• Hipovolemia: Estimula o aumento da reabsorção renal de Na⁺ e, consequentemente, de HCO₃^-.
• Depleção de Cloreto: Menor quantidade de ânions cloreto disponíveis para serem reabsorvidos com o sódio faz com que mais HCO₃^- seja reabsorvido para acompanhar o Na⁺ e manter a eletroneutralidade.
• Hipocalemia: O Na⁺ é reabsorvido no túbulo distal em troca da secreção de K⁺ e H⁺; com pouco potássio disponível para excreção, o H⁺ é secretado em seu lugar, agravando a perda urinária de H⁺.
• Alcalose: Quando há pouco H⁺ para secreção tubular, o K⁺ passa a ser secretado preferencialmente na reabsorção de Na⁺, gerando depleção de potássio.

Formas Clínicas e Manejo:

• Associada à Depleção do VEC (Cloro-responsiva): A perda de cloro induz contração do volume extracelular e retenção de bicarbonato. Tratamento: Administração de solução salina isotônica e reposição de cloreto de potássio.
• Com VEC Normal ou Aumentado (Cloro-resistente): Excesso de mineralocorticoides induz secreção tubular excessiva de K⁺ e H⁺. Tratamento: Bloqueadores da síntese ou dos receptores de aldosterona, ou acetazolamida (inibidor da anidrase carbônica indutor de bicarbonatúria).

Distúrbios Mistos

A resposta compensatória fisiológica ocorre sempre no mesmo sentido do distúrbio primário. Por exemplo, a redução do HCO₃^- na acidose metabólica é acompanhada pela redução compensatória da pCO₂. Nos distúrbios mistos aditivos (como acidose respiratória associada à acidose metabólica, ou alcaloses concomitantes), o pH costuma apresentar-se acentuadamente desviado (muito elevado ou muito reduzido).

Síndromes Glomerulares

Síndrome Nefrítica

Quadro Clínico e Fisiopatologia: Caracteriza-se classicamente por edema, hipertensão arterial, hematúria glomerular (frequentemente macroscópica), oligúria e queda da taxa de filtração glomerular (TFG). É a manifestação típica das glomerulonefrites progressivas (GNP) e das glomerulonefrites rapidamente progressivas (GNRP). Trata-se de um processo inflamatório agudo ou subagudo do glomérulo, com potencial para evolução para injúria renal aguda (IRA). O fluxo plasmático renal (FPR) e a TFG declinam em consequência do infiltrado celular e da proliferação de células endoteliais e mesangiais glomerulares, culminando em expansão do volume extracelular (VEC), edema e hipertensão arterial. A análise urinária evidencia hemácias dismórficas, cilindros hemáticos, leucocitúria e proteinúria em faixa subnefrótica.

• GNP Difusa: Quando a totalidade ou grande maioria dos glomérulos está comprometida pelo processo inflamatório.
• GNP Focal: Apresentação mais branda, acometendo apenas parte dos glomérulos.
• GNP Mesangial: Inflamação circunscrita aos elementos do mesângio, com alterações funcionais menores.

Causas da Síndrome Nefrítica

O protótipo da síndrome nefrítica aguda (SNA) é a glomerulonefrite difusa aguda (GNDA) pós-estreptocócica; contudo, a SNA possui diversas outras etiologias, não devendo ser tratada como sinônimo exclusivo de afecção pós-estreptocócica. As causas subdividem-se em:

• Síndromes pós-infecciosas: Pós-estreptocócicas e não pós-estreptocócicas (endocardites, abscessos viscerais, hepatites virais).
• Lesões multissistêmicas: Lúpus eritematoso sistêmico (LES), vasculites sistêmicas, púrpura de Henoch-Schönlein e neoplasias.
• Glomerulopatias primárias: Nefropatia por IgA (doença de Berger), doença por anticorpo antimembrana basal glomerular (Goodpasture) e glomerulonefrite pauci-imune.

Diagnóstico da Síndrome Nefrítica

• Alterações urinárias (sumário de urina): Proteinúria subnefrótica, hematúria com dismorfismo eritrocitário e leucocitúria estéril.
• Função renal: Elevação de escórias nitrogenadas (ureia e creatinina) e redução do clearance de creatinina.
• Avaliação do complemento: Queda transitória de frações do complemento (C3 e C4) em determinadas afecções.
• Investigação etiológica específica: Pesquisa de anticorpos antiestreptocócicos (ASLO, anti-DNAse B); dosagem e caracterização de crioglobulinas no soro; pesquisa de autoanticorpos como FAN e anti-DNA de dupla hélice; pesquisa de anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA); pesquisa de anticorpos antimembrana basal glomerular (anti-MBG).

Síndrome Nefrótica

Quadro Clínico e Fisiopatologia: Definida pela presença de edema periférico importante, proteinúria maciça (> 3,5 g/1,73 m²/24h no adulto, > 3 g/24h ou > 50 mg/kg/dia em crianças), hipoalbuminemia, hiperlipidemia, lipidúria, estado de hipercoagulabilidade, retenção de sódio, desnutrição proteica e suscetibilidade acentuada a infecções bacterianas. Resulta do aumento drástico da permeabilidade da barreira de filtração glomerular às macromoléculas proteicas. Diferentemente da síndrome nefrítica, não há infiltrado inflamatório proliferativo glomerular exuberante, mas sim dano podocitário e perda da seletividade de carga e tamanho da membrana basal. A evolução costuma ser insidiosa. No teste de fita reagente (dipstick), relaciona-se frequentemente à leitura 4+ (> 1000 mg/dL).

Causas da Síndrome Nefrótica

• Doença por lesão mínima;
• Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF);
• Glomerulonefrite proliferativa mesangial;
• Glomerulopatia membranosa (GNM);
• Glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP);
• Diabetes Mellitus (nefropatia diabética);
• Glomerulopatia membranosa e glomeruloesclerose segmentar e focal despontam como as principais causas primárias no paciente adulto.

Diagnóstico e Avaliação Laboratorial

A determinação da proteinúria de 24 horas e da albumina sérica são os achados laboratoriais centrais que, somados ao quadro clínico de anasarca ou edema periférico, fecham o diagnóstico de síndrome nefrótica.

• Sumário de urina: Proteinúria persistente; glicosúria (se detectada, diferenciar entre descompensação hiperglicêmica e disfunção tubular associada); hematúria e leucocitúria (podem ocorrer em formas associadas); presença de corpos lipoides/gordurosos e cilindros graxos.
• Proteinúria de 24 horas: Níveis superiores a 3,5 g/1,73 m² de superfície corpórea confirmam a proteinúria nefrótica.
• Níveis séricos de albumina: Demonstração categórica de hipoalbuminemia severa (< 3,0 g/dL).
• Eletroforese de proteínas séricas: Documenta a redução marcante da albumina e revela elevação reflexa das frações alfa-2 e beta-globulinas. A fração gamaglobulina pode estar normal, diminuída ou aumentada; quando elevada, sugere causas secundárias (infecções crônicas, hepatopatias crônicas ou colagenoses). Formas como doença por lesões mínimas e GESF cursam habitualmente com hipogamaglobulinemia.
• Perfil lipídico: Elevação importante de colesterol total, frações LDL e triglicerídeos séricos.
• Sorologias e marcadores imunológicos: Dosagem de complemento sérico C3 e C4 (frequentemente reduzidos no lúpus eritematoso sistêmico, hepatites e GNMP), sorologias para vírus das hepatites B e C (VHB correlacionado à GNM; VHC correlacionado à GNMP e GNM), FAN e eletroforese de proteínas urinárias.